老年人和非老年非靜脈曲張性上消化道出血的病因和合并癥特征比較

吳文娟，施英瑛，陳曉光，王偉岸

老年人和非老年非靜脈曲張性上消化道出血的病因和合并癥特征比較

吳文娟1，施英瑛2，陳曉光2，王偉岸2

目的 提高老年人非靜脈曲張破裂上消化道出血(non-varicealupper upper gastrointestinal bleeding, NVUGB)的早期識別水平。方法 利用電子病歷管理系統檢索某醫學中心2015-01至2017-01所有以“上胃腸道出血”為出院診斷的病歷資料，對符合條件的病例采用回顧性隊列研究分析患者的診斷線索、病因及共存病特征。年齡≥60歲為老年組，18～59 歲患者為非老年組，比較分析兩組臨床資料。結果 嘔血、黑便、嘔血+黑便及低血容量狀態為診斷上胃腸道出血的主要線索，其中老年組嘔血比率15.2%(23例)顯著低于非老年組23.4%(26例)(P<0.01)，而低血容量狀態比率10.6%(16例)顯著高于非老年組6.0%(7例)(P<0.05)。老年組前三位病因依次是十二指腸潰瘍、胃潰瘍和上消化道腫瘤，非老年組依次為上消化道腫瘤、十二指腸潰瘍和胃潰瘍。老年組(134/151)共存病顯著多于非老年組(78/112)(P<0.01)。結論 老年人NVUGB的主要危險因素是共存病多和抗血小板治療，主要病因是十二指腸潰瘍、胃潰瘍和上消化道腫瘤，早期胃鏡檢查是明確診斷的關鍵。

老年人；非靜脈曲張破裂上胃腸道出血；病因；共存病

老年人上消化道非靜脈曲張破裂出血(non-varicealupper upper gastrointestinal bleeding, NVUGB)是重要的消化系急癥，病因復雜，需及時識別和處理。如果不能早期診斷并恰當處置，可造成老年患者的嚴重不良后果，甚至可危及生命[1-3]。因此，醫護人員認識和熟悉老年人NVUGB的早期臨床特征并及時處置極為重要[4]。筆者通過回顧性分析探討這類患者的診斷線索、病因及并存病的特征，以提高老年人NVUGB的早期識別水平。

1 對象與方法

1.1 對象 采用回顧性隊列研究方法，通過軍衛1號病案管理系統檢索2015-01-01至2017-01-01某醫學中心所有以“上胃腸道出血”為出院診斷的病案，共檢出308例次，排除靜脈曲張相關出血45例次，263例納入本研究。患者主要來源于消化內科，還包括急診科、重癥監護病房、心血管內科、腦外科、神經內科、腫瘤科、普外科及骨科等。將全部患者分為老年組(年齡≥60歲)與非老年組(18～59歲)。其中老年組151例，男96例(63.6%)，女55例(36.4%)，年齡60～94歲，平均(76.00±5.49)歲；非老年組112例，男79例(70.5%)，女33例(29.5%)，年齡18～59歲，平均(43.43±3.78)歲。

1.2 方法 逐一調閱所有病歷資料，統計符合條件患者的人口學資料、主訴(嘔血、黑便、頭暈、黑矇、昏厥)、失血嚴重程度(血壓降低、心率等)、病因、診斷結果(胃鏡等)、并存病和合并用藥(心腦血管痛及關節痛，阿司匹林、氯吡格雷、非甾體止痛藥等)、可能的病因或誘因等。將統計出的資料進行分類匯總，將老年組和非老年組的資料進行比較分析。

1.3 診斷標準 胃鏡檢查為病變診斷的金標準；如未行胃鏡檢查，則以嘔血、黑便、柏油便、胃管抽吸物潛血陽性作為綜合性診斷標準。同時，除外靜脈曲張相關病變引起的出血。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 診斷線索 除常見的嘔血、黑便外，低血容量狀態(心慌、冷汗、頭暈、黑矇)甚至暈厥等都可能是患者的主訴，危重病患者主要是胃管抽出血性物或抽出物、糞便潛血陽性。老年組以嘔血、黑便、嘔血+黑便及低血容量狀態為診斷線索的比率依次為15.2%(23例)、46.4%(70例)、27.8%(42例)和10.6%(16例)，非老年組依次為23.4%(26例)、44.6%(50例)、26.0%(29例)和6.0%(7例)。兩組相比，老年組嘔血比率顯著低于非老年組(P<0.01)，而低血容量狀態比率顯著高于非老年組(P<0.05)。

2.2 診斷和處置 在生命體征穩定的基礎上，老年組78.8%(119例)由胃鏡檢查確診，其余21.2%綜合診斷，內鏡確診率顯著低于非老年組(90.2%,P<0.01)。所有胃鏡檢查均在入院后12 h內完成，老年組入院后4～6 h胃鏡檢查完成82.3%(98例)，低于非老年組的90.1%(91例)。其中，老年組42例實施內鏡下止血治療，成功率100%，與非老年組比較差異無統計學意義。

2.3 病因 老年組前三位病因依次是十二指腸潰瘍、胃潰瘍和上消化道腫瘤，而非老年組依次為上消化道腫瘤、十二指腸潰瘍和胃潰瘍。排名前10位的病因見表1。其他少見的病因包括胃Dieulafoy病變、胃ESD術后出血、Cameron潰瘍、胃黏膜活檢后出血、過敏性紫癜及血友病。

表1 兩年齡組非靜脈曲張破裂上胃腸道出血前十位病因比較 (n；%)

注：*根據中國醫師協會急診醫師分會制訂的“中國急性胃黏膜病變急診專家共識”分類

2.4 共存病 老年組(134/151)共存病顯著多于非老年組(78/112)，有統計學差異(P<0.01)，排名前10位的共存病見表2，主要是冠心病及冠狀動脈支架置入術和高血壓，阿司匹林、氯吡格雷藥物“雙抗”是老年組第一位的誘因(P<0.01)。其他共存病包括重癥感染、食管裂孔疝、胃結石、過敏性紫癜、血友病、骨折、高血壓+糖尿病、關節痛、痛風、高血壓+痛風、強直性脊柱炎+冠心病、糖尿病+腎功能不全、高血壓+心房纖顫、高血壓+糖尿病+腦梗死+胃結石、高血壓+冠心病+關節痛、高血壓+腦溢血后遺癥+心房纖顫。

表2 兩年齡組非靜脈曲張破裂上胃腸道出血的前十位共存病比較

3 討 論

3.1 病因復雜，早期識別是基礎，盡早胃鏡檢查是關鍵 NVUGB仍是目前需要臨床及時處置的急癥，文獻[3,5]報道老年人住院病死率高達8.4%。早期及時識別出血的預警癥狀對預后非常重要。出現嘔血、黑便時做出診斷并不困難，但研究表明越來越多的患者早期表現為乏力、頭暈、黑矇甚至暈厥等非特異癥狀，老年人往往因為心腦血管共存病多而更多關注這些隨時可能致命的“重要”疾病，而忽視或延誤同樣可致命的胃腸道出血的診斷[5]，本組研究表明，10.6%的老年患者表現為低血容量。同時，還有30%的胃腸道出血發生在消化內科以外的科室，是作為并發癥或原有可導致胃腸道出血的疾病復發所致，尤其對于危重病患者，更需要醫護人員提高對胃腸道出血信號的認識，否則極易遺漏早期出血征象而延誤診治[4]。

對可疑患者及早胃鏡檢查也是關鍵所在。出血后24 h內急診胃鏡檢查是明確上胃腸道出血的“金標準”。筆者的經驗是只要生命體征穩定或充分復蘇，越早胃鏡檢查越好，這樣不但可以及時明確病因，也可迅速實施有效的內鏡治療，尤其對高齡患者。一味強調生命體征穩定再行內鏡檢查可能會失去最佳救治時機[5]。老年人共存病多，對出血的耐受性差，而且出血自發停止的可能性要比年輕人差。這就要求醫護人員隨時獲得準確的生命指證參數，及時觀察胃管引流物、嘔吐物及糞便的顏色等，以利臨床決策[1,3,7]。本組2例缺乏外科干預條件的高齡患者，盡管血壓不穩，但在輸血復蘇的基礎上和家屬的充分理解、支持下，實現了內鏡治療止血。

3.2 共存病多，合并治療藥物多 老年患者多數并存不止一種疾病，主要是心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、關節疼痛等。因此，抗血小板藥物、止痛藥應用也越來越廣泛。這既是上胃腸道出血的重要誘因，也增加了老年人胃腸道出血處理的復雜性[1,6,7]。尤其上述藥物的聯合應用進一步增加了上胃腸道出血的風險。文獻和本研究的結果都顯示老年人上胃腸道出血的首要危險因子是阿司匹林+氯吡格雷“雙抗”，重要疾病是上胃腸道腫瘤。因此，臨床上應提高對胃腸道腫瘤的警惕性。老年患者重癥多，應激性潰瘍所致出血的發病率相對較高，但這類患者內鏡檢查風險高，多是通過臨床綜合判斷得出診斷。飲酒和精神應激狀態也是誘發老年患者急性上胃腸道出血的重要因素，應加強預防[2,5,7]。

3.3 針對病因和共存病的個體化管理 盡管老年人NVUGB的病因很多，但病史、臨床特征都可為診斷提供一定的線索[5]。同時，絕大多數出血都有誘發因素。這就要求醫護人員采用個體化的管理策略和路徑：一方面，加強相關的健康教育，避免上胃腸道出血的危險因素，如暴飲暴食、大量飲酒，同時提高患者自我識別胃腸道出血的能力，及早就診；另一方面，指導高危患者的個體治療，如“雙抗”、止痛藥等預防、治療時，盡量選用對胃腸道損害小的藥物；危重病患者可適當預防性給予抑制胃酸分泌和黏膜保護藥等[4]。

總之，老年患者上胃腸道出血的病因復雜，并存病多，機體各器官、組織對出血的適應性差，是老年早期診治后護理的難題，需要加以重視。

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(2016-10-11收稿 2017-02-06修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Etiology and comorbidity of non-variceal upper gastrointestinal bleeding in the elderly: a retrospective cohort study

WU Wenjuan1，SHI Yingying2，CHEN Xiaoguang2，and WANG Weian2.

1.Department of Gastroenterology, Nanlou Division, the PLA General Hospital, Beijing 100853,China;2.Department of Gastroenterology, General Hospital of People’s Armed Police Force, Beijing, 100039,China

Objective To enhance the ability to early identify non-variceal upper gastrointestinal bleeding(NVUGB) in the elderly.Methods A retrospective cohort study was performed by searching for medical reports on cases diagnosed with “NVUGB” between Jan 2015 and Jan 2017 via an electronic medical records management system.All the patients with NVUGB were divided into the elderly study group(≥60 years old) and control group(aged 18 to 59).The diagnostic clues , etiology, comorbidity and drugs used were compared between two groups.Results The incidence of haematemesis was markedly lower in the elderly group(15.2%) than that in the control group(23.4%,P<0.01), but the signs of hypovolemic state occurred more often in the elderly group than in the control group(10.6%vs6.0%,P<0.05). 78.8% of the patients in the elderly group were diagnosed by gastrocopy, and 90.2% in the control group (P<0.01). The etiologies among these elderly patients included duodenal and gastric ulcers,and upper gastrointestinal malignancies, while in the control group upper gastrointestinal malignancies were dominating, followed by duodenal and gastric ulcers. Comorbidity (134/151) was more common in the elderly group than in the control group(78/112,P<0.01), including cardiovascular diseases and hypertension (P<0.01).Conclusion The main risk factors of NVUGB in the elderly are the high incidence of comorbidity and antiplatelet therapies.The etiologies are complex, including duodenal and gastric ulcers ,and upper gastrointestinal malignancies. Early gastrocopy is the key to positive diagnosis of NVUGB.

elderly；upper gastrointestinal bleeding，non-variceal；etiology； comorbidity

吳文娟，本科學歷，護師。

1.100853 北京，解放軍總醫院西院消化科；2.100039 北京，武警總醫院消化內科

王偉岸，E-mail:wwa66@tom.com

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