基層縣醫院病案管理存在的問題與對策

王萊

摘 要：通過對某基層縣醫院病案管理工作進行調查分析，發現目前基層縣醫院在病案管理工作中主要存在領導重視程度不夠、病歷書寫質量有欠缺、病案室工作人員素質有待提高及病案管理手段跟不上形勢等問題。在今后的工作中應該采取統一思想，提高認識；加強督查，提高病歷書寫質量；注重人才引進與培養，提高人員素質；加大軟、硬件設施的投入與更新，提升病案管理質量等措施。

關鍵詞：病案管理；問題；對策

病案是由醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料歸檔后而形成。病案質量是評價一所醫院醫療質量、管理水平的一個重要依據。基層縣醫院作為一個縣的醫療衛生中心和業務指導中心，多數都是二級甲等醫院，國家在二甲醫院的評審標準中對病案管理的要求也都作了詳細的規定，多數縣醫院在二甲醫院創建期間都通按照評審標準要求進行管理，但在平時的病案管理工作中仍存在一些不足，本文試對目前基層縣醫院病案管理工作存在的問題與對策進行探討。

1 基層縣醫院病案管理存在問題

1.1領導重視程度不夠目前基層縣醫院作為一個縣的醫療中心，承擔著全縣人口的醫療服務工作，特別是開展新型農村合作醫療工作后，門診量和住院人數不斷增加，所以縣醫院領導往往把主要精力放在醫療質量、醫療安全、經濟創收等方面，對病案管理的重要性認識不足，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還病案的簡單勞動，沒有認識到它在醫療、教學、科研以及醫療事故處理等工作中的重要作用，這是造成縣醫院病案管理質量不高的一個主要原因。

1.2病歷書寫質量有欠缺由于基層醫院部分醫生工作責任心不強，對病歷質量的重要性認識不足，也有部分醫生重醫療，輕病歷書寫，加上部分科主任業務繁忙，無暇顧及病歷質量，醫務科對病歷質量的抽查也流于形式，從而導致部分病歷項目填寫不全、對疾病分類編碼ICD-10不熟悉、醫學用語不規范、部分病歷記錄不及時等，影響了病歷質量。

1.3病案室工作人員素質有待提高在縣醫院，病案室屬于行政輔助科室，其人員性質也較雜，大多是由行政、后勤、護理等崗位轉崗過來的，學歷低，年齡偏大，未經過病案管理的專業培訓，且流動性比較大，這些人員主觀上沒有搞好病案管理的意愿，客觀上也沒有科學管理病案的能力，甚至有些人員連基本的病案收集、整理、分類、編目等檔案管理基礎知識都不掌握，更談不上科學管理病案、發揮病案管理為醫療、教學、科研服務的功能，這些人員不能適應新形勢下加強病案科學管理的需求。

1.4病案管理手段跟不上形勢發展現階段縣醫院病案管理手段落后是導致病案管理質量不高、利用率低的又一個重要原因。目前多數縣醫院都未采用電子病歷進行病案管理，部分縣醫院引進了電子病歷，但由于種種原因，還以紙質病歷為主，電子病歷還是只是一種輔助方式，所有的電子病歷信息最后都打印成紙質病歷送病案室進行分類、歸檔，對于病案室來說，仍是采用原來的手工方式進行病案收集、分類、歸檔，病人需要復印病歷時，仍需要到病案庫中查找紙質病案再進行復印，工作量大，工作繁瑣，未能有效地利用當今飛速發展的信息技術來管理、利用病案，這是阻礙病案管理質量提高的一個重要因素。同時，由于紙質病案占空間比較大，又需要保存30年，多數縣醫院的病案庫房不夠用，導致了部分醫院只能將年代較長的病歷進行捆扎堆放，甚至遺棄。加上多數病案庫房都是利用一些陳舊的房屋，更談不上溫度、濕度調節設備，加上通風不良，導致病案受潮、霉變、蟲蛀的現象時有發生，這些因素都制約著病案管理工作的發展。

2 提高病案管理質量的對策

2.1統一思想，提高認識領導重視是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理質量，首先要提高醫院領導對這項工作的重視程度。院領導要加強對原衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》2013版的學習，充分認識病案在醫療、教學、科研以及醫療事故處理工作中的重要作用，把病案管理作為醫院管理的一個重要組成部分，一方面要重視醫技科室對病歷的書寫質量，另一方面要重視病案管理科室的管理質量，要加大人、財、物的投入，讓病案管理工作隨著醫院其他管理工作一起發展，更好地服務于醫院的醫療、教學、科研工作。

2.2加強督查，提高病歷書寫質量一份病案的質量首先取決于病歷的書寫質量，要提高病歷的書寫質量可以從病區和醫院二個層面進行督查。首先是各病區要把好病歷書寫關。要增強醫護人員法制意識，加強責任心，組織醫護人員認真學習原衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》（2010版），嚴格按照《規范》規定的內容、時限進行病歷書寫，要定期對病歷書寫質量進行抽查，及時發現病歷書寫中存在的問題，特別是對新分配的醫生和進修醫生要進行崗前培訓，讓所有的醫護人員都能熟練掌握病歷書寫規范，及時、準確地記錄醫療過程中的各項資料，內容要完整，重點要突出，要規范使用醫學術語。其次是醫院的醫務科要加強對病案質量檢查評比，每月對各病區抽查一定比例的病歷，進行評比分級，并建立獎懲制度，對出現乙級、丙級病歷的醫生給予一定的經濟處罰，以促進病歷質量的提高。

2.3注重人才引進與培養，提高人員素質病案管理工作是一項涉及到醫學和檔案學的邊緣學科，要想提高病案管理工作質量，病案管理工作人員既要掌握一定的醫學知識，也要掌握一定的檔案學知識。這就要求醫院在對病案室進行配備人員時，要注重人員的學歷和專業，不要把病案室當著一個非專業科室，把一些老、弱、病、殘，其他科室不要的人員安排到病案。同時還要加強病案管理人員的繼續教育工作，要像臨床醫生一樣定期讓他們外出進修、培訓，及時掌握病案管理的新技術、新方法，特別是醫院信息化不斷發展的新形勢下的病案管理新手段和方法，以適應形勢的發展。

2.4加大軟、硬件設施的投入與更新，提升病案管理質量目前病案不僅只用于醫院的醫療、教學、科研等工作，隨著社會保障體系的不斷發展，病案利用范圍也越來越廣，如商業保險的賠償、農村合作醫療費用的報銷、交通事故處理、評殘、醫療事故的處理等都需要調閱、復印病案，這就大大增加了病案室的工作量，傳統的紙質病案管理方式已不能適應當今社會發展的需求，急需引進電子病歷管理系統，與已有醫院管理系統（HIS）進行對接，充分利用醫院信息化發展的成果，發揮醫院信息化的功能，擺脫醫院對紙質病案的依賴，病人需要病歷復印件時，可以從電子病歷系統中查詢后進行打印，從而減輕病案管理人員的工作量，提高病案的利用效率。同時，對已有的紙質病案也應該改善庫房條件，增加通風、除濕設施，改善病案保存條件。采用移動密集架系統，提高庫房的利用率等。通過這些綜合手段，達到提升病案管理質量的目標。

參考文獻

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