21例重度尋常型天皰瘡合并糖尿病、低血鉀的護(hù)理

郭蕾

[摘要] 對21例重度尋常型天皰瘡合并糖尿病、低血鉀治療過程中采用心理疏導(dǎo)、瘡面換藥、控制血糖和血鉀、病情觀察和物理治療的護(hù)理以及生活飲食指導(dǎo)等，21例患者皮損愈合或好轉(zhuǎn)出院。

[關(guān)鍵詞] 尋常型天皰瘡；糖尿病；低血鉀；護(hù)理

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）01（b）-0114-02

天皰瘡是一種以表皮內(nèi)棘細(xì)胞松解為特點(diǎn)的自身免疫性大皰病，可累及皮膚和黏膜，反復(fù)出現(xiàn)壁薄、易破裂的大皰，病情嚴(yán)重者可危及生命，死亡率一般可達(dá)22.5%[1]。天皰瘡尼氏癥陽性，分為多個(gè)亞型，以尋常型天皰瘡（pemphigus vulgaris，PV）最為常見，病情也較嚴(yán)重導(dǎo)致尋常型天皰瘡患者死亡的常常不是疾病本身，而是治療并發(fā)癥，目前治療多為糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑是最常見輔助治療[2]。但長期大量使用激素會(huì)導(dǎo)致低血鉀、空腹血糖高、誘發(fā)糖尿病等[3]，給臨床治療和護(hù)理帶來很大困擾。該科于2014年12月—2016年10月共收治21例重度尋常型天皰瘡合并糖尿病、低血鉀的患者，經(jīng)精心治療和護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組21例，男15例，女6例，發(fā)病年齡32～64歲，平均46.6歲。該組均經(jīng)臨床、組織病理及免疫熒光檢查確診為尋常型天皰瘡，皮膚病變時(shí)間在0.4～5.5個(gè)月不等，發(fā)病時(shí)皆有皮膚、口眼黏膜受累，水皰大小為0.3 cm×0.6 cm～5 cm×6 cm不等，糜爛面為0.5 cm×0.5 cm～14 cm×21 cm大小。按皮損所占體表面積的百分率將病情分輕（<10%）、中（10%～30%）、重（3l%～70%）、及嚴(yán)重（>70%）4級，其中重度18例，嚴(yán)重3例。入院前診斷為糖尿病15例，入院后6例，均同時(shí)診斷低鉀血癥。21例患者空腹血糖波動(dòng)在7～16 mmol/L，餐后2 h血糖波動(dòng)在13～23 mmol/L，血鉀濃度波動(dòng)在2.95～3.47 mmol/L。

1.2 治療方法

給予大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗感染、控制血糖、調(diào)節(jié)血鉀，藥浴、清創(chuàng)換藥、局部濕敷處理等綜合治療。患者此基礎(chǔ)上，給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、護(hù)胃、護(hù)肝、營養(yǎng)支持等治療，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及皮膚護(hù)理。

2 結(jié)果

16例皮損愈合、5例皮損好轉(zhuǎn)出院，住院天數(shù)為32～73 d，平均41 d。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

由于病情易反復(fù)，皮損泛發(fā)，又較為疼痛，患者容易有恐懼、焦慮、抑郁、絕望等不良情緒，甚至有自殺傾向[4-5]。護(hù)士應(yīng)該耐心講解病情及治療過程和預(yù)后，認(rèn)真傾聽患者，鼓勵(lì)他們說出心里的想法，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者能釋放不良的情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)。理解關(guān)愛患者，多與患者交談，介紹一些成功病例或者鼓勵(lì)同類病友對治療過程、恢復(fù)情況多交流溝通，以增強(qiáng)患者治愈的信心；護(hù)士每天要面帶微笑，以飽滿的精神狀態(tài)工作，為患者傳達(dá)快樂的信息，使患者心情舒暢。

3.2 一般護(hù)理

給予通風(fēng)良好的單人間病房，限制探視及陪住人員，并限制患者間相互接觸，以避免交叉感染。病房保持溫濕度適宜，安靜整潔，每日紫外線消毒空氣，極重度患者給予保護(hù)性隔離。換藥時(shí)要提高室溫，注意給患者保暖，防止受涼。臥床患者要加強(qiáng)生活護(hù)理，勤翻身，經(jīng)常按摩骨突出處，促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。飲食上以流質(zhì)和半流質(zhì)為主，避免過熱和過冷食物，進(jìn)食速度宜慢，多進(jìn)食易消化、無刺激、高蛋白、低糖低脂、富含維生素的食物，不能經(jīng)口腔進(jìn)食的加用靜脈營養(yǎng)。

3.3 病情觀察

每天觀察皮損情況，注意有無新發(fā)水皰及水皰的大小、有無破潰，口、眼、外陰黏膜有無糜爛或潰瘍，尼氏癥有無減輕，糜爛面有無擴(kuò)大及滲出情況等，如有大量滲出應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量及測量體溫、血壓等基本生命體征，并做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，以便選擇合適抗生素。如發(fā)現(xiàn)尿色加深或少尿、無尿等情況，要及時(shí)匯報(bào)管床醫(yī)生。另外注意患者有無全身性肌無力、心動(dòng)過速等低血鉀癥狀，血糖偏高的患者要觀察患者的意識以及有無低血糖反應(yīng)。密切觀察用藥后的不良反應(yīng)，長期使用糖皮質(zhì)激素可引起水鹽及糖代謝紊亂、加重感染、誘發(fā)消化道潰瘍以及引起骨質(zhì)疏松、凝血功能異常、精神興奮等，要密切觀察患者體重、大便顏色、皮膚有無紫癜以及注意患者精神癥狀，遵醫(yī)囑定期查肝功能、電解質(zhì)、血糖、出凝血時(shí)間等。

3.4 控制血糖

14例皮下注射胰島素，7例口服鹽酸二甲雙胍片、阿卡波糖片，測量患者空腹及三餐后2 h血糖，根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整胰島素及降糖藥物用量，一旦確定發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快補(bǔ)充糖分；胰島素注射部位要經(jīng)常更換，如產(chǎn)生硬結(jié)，可用熱敷，但要避免燙傷；指導(dǎo)患者少食多餐，控制總熱量，嚴(yán)格限制各種甜食，多食纖維素高的食物；條件允許的患者三餐后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)20～30 min；定期檢查患者足部，保持清潔，避免感染，指導(dǎo)患者預(yù)防外傷。其中1例發(fā)生一過性低血糖，與注射胰島素后未及時(shí)進(jìn)餐有關(guān)；3例血糖控制不理想，與患者長期使用激素、進(jìn)食過多高熱量食物有關(guān)。經(jīng)過健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、調(diào)整飲食計(jì)劃后該組21例患者血糖控制良好。

3.5 補(bǔ)鉀護(hù)理

遵醫(yī)囑靜脈滴注補(bǔ)鉀配合口服補(bǔ)鉀，鉀對血管刺激性較大，靜脈穿刺時(shí)應(yīng)選擇較大靜脈，調(diào)好滴速，加強(qiáng)巡視，防止液體外滲，如發(fā)現(xiàn)四肢疼痛、腫脹，應(yīng)立即更換穿刺部位，局部可用50%的硫酸鎂溶液濕敷；長期口服補(bǔ)鉀容易刺激胃腸道，將氯化鉀溶于水里服用可減輕胃腸道反應(yīng)；另外指導(dǎo)患者適當(dāng)多進(jìn)食含鉀的食物，如肉類、橘子汁、牛奶、番茄汁等，增加鉀的攝入。出院時(shí)21例患者血鉀均>4.0 mmol/L，無一例并發(fā)癥發(fā)生。

3.6 皮損護(hù)理

3.6.1 軀干四肢糜爛面護(hù)理 每天用1：8 000高錳酸鉀溶液泡浴10～15 min以去除痂皮腥臭，較大水皰要使用無菌注射器抽吸皰液，注意保持皰壁完整，遵醫(yī)囑用10%的聚維酮碘溶液和生理鹽水清洗糜爛面，范圍較大者要分批清洗；滲出明顯者遵醫(yī)囑用3%的硼酸溶液濕敷，要注意保暖、防止受涼，每次濕敷范圍不得超過體表范圍的1/3；痂皮較厚者用金霉素外敷軟化，待其自然脫落，禁止撕扯；糜爛面遵醫(yī)囑外用新霉素乳劑抗感染、重組人表皮生長促進(jìn)表皮生長，貼敷滅菌凡士林油紗保護(hù)皮損。白天應(yīng)將患者所穿衣物脫去，充分暴露皮損，夜間每2 h翻身1次，并使用支被架托起被罩，不可直接蓋于病人身上，以免粘連加重表皮剝脫。護(hù)理人員進(jìn)行換藥時(shí)，要注意動(dòng)作盡量輕柔，減少患者的痛苦，同時(shí)要注意保護(hù)患者皮損，如測量血壓時(shí)皮損處應(yīng)墊紗布；注射胰島素、靜脈穿刺時(shí)應(yīng)避開皮損，膠貼盡量貼在皮膚完整處。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換消毒床單被套及病員服，該組無1例患者發(fā)生感染。

3.6.2 口腔、眼部皮損護(hù)理 此病口腔黏膜易受累且最先出現(xiàn)糜爛[5]，囑患者使用軟毛牙刷刷牙，鼓勵(lì)患者勤漱口，三餐前后用3%的碳酸氫鈉溶液漱口預(yù)防口腔感染，有潰瘍者可貼口腔潰瘍膜。其中3例患者口腔糜爛嚴(yán)重且經(jīng)久不愈，采用局部封閉治療方法，用曲安奈德溶液和鹽酸利多卡因注射液1：1混合進(jìn)行皮下注射，每周1次，出院時(shí)口腔糜爛基本愈合。針對患者眼部分泌物，可用生理鹽水沖洗眼睛，根據(jù)眼科會(huì)診意見合理使用眼藥水，用眼藥膏涂眼瞼防止粘連。

3.6.3 頭部、外陰皮損護(hù)理 頭部結(jié)痂較厚的用金霉素或紅霉素軟膏外涂軟化后慢慢清除，睡覺時(shí)盡量避開頭部皮損處，防止受壓部位疼痛。患者外陰糜爛面較大者每日換藥，用乳酸依沙吖啶溶液濕敷患處，男性患者陰囊、陰莖糜爛者，陰莖與陰囊之間用紗布間隔，防止粘連；小面積無滲出可用生理鹽水清潔外陰，穿純棉寬松內(nèi)褲，減少摩擦。大小便后及時(shí)用1：8 000的高錳酸鉀溶液清洗會(huì)陰部位，肛門處涂金霉素軟膏保護(hù)。

3.7 物理治療護(hù)理

紅外線局部照射具有殺菌和抗感染作用， 可促進(jìn)血液循環(huán)，并使創(chuàng)面保持干燥[6]。患者濕敷后可用紅外線治療儀照射糜爛面，2次/d，15～20 min/次，使用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者感覺的實(shí)際情況而定，以患部感覺溫和、舒適為宜，熱量大小可通過與皮膚間的距離來調(diào)節(jié)，距離一般為10～20 cm，皮膚表面溫度在38～46℃，要經(jīng)常詢問患者的感覺并觀察局部情況，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)，照射部位接近眼或光線可射及眼時(shí)，應(yīng)用紗布遮蓋雙眼。

3.8 健康指導(dǎo)

告知患者出院后定期門診復(fù)診，如有新發(fā)水皰應(yīng)立即就診；向患者講解該病治療的重要性，告知患者激素使用的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，囑患者勿隨意減量或停藥，以免加重病情；指導(dǎo)患者按時(shí)注射胰島素或口服降糖藥，定期監(jiān)測血糖，外出應(yīng)攜帶餅干糖果等防止低血糖。

4 小結(jié)

重癥尋常型天皰瘡患者長期大劑量使用激素易誘發(fā)感染、升高血糖、導(dǎo)致低血鉀等，該組病例合并糖尿病、低血鉀，病情較為復(fù)雜，在整個(gè)過程中做好病情觀察、瘡面無菌操作、用藥護(hù)理以及心理和飲食指導(dǎo)至關(guān)重要，在重視疾病、采用各種手段控制感染的同時(shí)，還要注意高血糖、低血鉀的治療和護(hù)理，才能為患者病情康復(fù)提供保障。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2016-11-15）