社區(qū)五站式糖尿病管理模式效果分析

嚴(yán)曉萍

[摘要] 目的 擬在該社區(qū)通過(guò)“五站式”家庭醫(yī)生糖尿病管理模式，系統(tǒng)的管理轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者，從而提高疾病管理率、控制率，降低就醫(yī)費(fèi)用，改善生活體驗(yàn)。方法 選取上海市浦東新區(qū)蘆潮港社區(qū)2015年11月—2016年11月期間簽約管理的糖尿病患者298例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成管理組和對(duì)照組，管理組采取“五站式”模式，對(duì)照組采取常規(guī)模式管理。 結(jié)果 管理1年后，將血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、費(fèi)用等指標(biāo)與對(duì)照組做對(duì)比，管理組控制率明顯提高（P<0.05）。結(jié)論 五站式糖尿病管理模式是在常規(guī)家庭醫(yī)生慢病管理基礎(chǔ)上更有針對(duì)性和個(gè)體化的管理，在糖尿病管控中取得切實(shí)有效的成果，值得社區(qū)進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)；糖尿病；五站式管理模式

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）01（b）-0192-03

隨著全世界糖尿病患病率迅速增加，中國(guó)糖尿病患病率不容樂(lè)觀，根據(jù)IDF統(tǒng)計(jì) 2015年中國(guó)糖尿病人數(shù)達(dá)1.09億，居全球首位[1]。國(guó)外開展規(guī)范的糖尿病管理比較早，已趨于成熟[2-3]。與西方國(guó)家相比，我國(guó)家庭醫(yī)生工作還處于初級(jí)階段，其隨訪內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏個(gè)體化管理，病人依從性弱等直接影響到管理成效。在這樣的背景下，蘆潮港社區(qū)的家庭醫(yī)生率先采取新型的“門診、站點(diǎn)、家庭、社區(qū)、轉(zhuǎn)診”等五站式的糖尿病管理模式，對(duì)糖尿病患者提供全面、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)。該研究是通過(guò)對(duì)該模式管理下的298例2型糖尿病患者進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，從而探討該模式在社區(qū)中應(yīng)用及推廣的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市浦東新區(qū)蘆潮港社區(qū)2015年11月—2016年11月期間簽約管理的糖尿病患者298例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成兩組。管理組149例，男性64例，女性85例，平均年齡（66.29±9.65）歲，病程（8.18±5.48）年，BMI（25.60±2.68）kg/m3，對(duì)照組149例，男性61例，女88例，平均年齡（65.44±10.60）歲，病程（8.18±5.48）年，BMI（25.47±3.13）kg/m3。兩組患者在性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、血糖、糖化血紅蛋白、血壓、膽固醇、甘油三酯、控糖費(fèi)用等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具有一定理解力，能配合調(diào)查研究。排除I 型糖尿病患者及特殊型糖尿病患者。

1.2.2 管理組提供的干預(yù)內(nèi)容 門診管理： ①家庭醫(yī)生預(yù)約門診管理2 d/周，診斷明確的穩(wěn)定期患者酌情開展長(zhǎng)處方。②特邀六院內(nèi)分泌科專家來(lái)我中心定期坐診。③家庭醫(yī)生配備工作手機(jī)，可預(yù)約患者上門就診，隨時(shí)為患者提供遠(yuǎn)程幫助。站點(diǎn)管理：家庭醫(yī)生下社區(qū)1 d/周，把出行不便的糖尿病患者預(yù)約到服務(wù)站點(diǎn)進(jìn)行各項(xiàng)生化及體格檢查，調(diào)整用藥方案，用藥指導(dǎo)等。家庭管理：①1次/月對(duì)出行不便的患者由家庭醫(yī)生送藥上門，對(duì)于醫(yī)從性較差的患者，連同家屬一并宣教，由家庭成員協(xié)助管理。②充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，為患者提供多種通訊方式，真正實(shí)現(xiàn)患者在家中也可享受服務(wù)：服務(wù)站點(diǎn)固定電話，家庭醫(yī)生工作手機(jī)（24 h開機(jī)），家庭醫(yī)生辦公室電話，中心新浪微博、微信公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)（由辦公室專人管理）。③建立醫(yī)患QQ群和微信群，方便家庭醫(yī)生、患者之間實(shí)現(xiàn)互動(dòng)式管理和交流。社區(qū)管理：①開展健康教育講座：1次在社區(qū)或者服務(wù)站點(diǎn)舉行糖尿病健康教育講座。②開設(shè)社區(qū)糖尿病病友俱樂(lè)部：1次/月放在健康講座之后，面向糖尿病患者和家屬，選擇血糖控制好的患者作為榜樣相互交流經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。轉(zhuǎn)診管理：該站管理可貫穿于門診、站點(diǎn)、家庭管理服務(wù)中，根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（基層版）[5]中提出的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，做到分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診。加強(qiáng)與浦東醫(yī)院和第六人民醫(yī)院東院兩家醫(yī)聯(lián)體的對(duì)接功能，建立有序診療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫化管理。監(jiān)測(cè)內(nèi)容：由家庭醫(yī)生進(jìn)行1次/月血糖、血壓監(jiān)測(cè)，病情變化時(shí)加測(cè)；健康指導(dǎo)，余監(jiān)測(cè)內(nèi)容同對(duì)照組。

1.2.3 對(duì)照組提供的干預(yù)內(nèi)容 采取家庭醫(yī)生常規(guī)慢病管理，定期隨訪。監(jiān)測(cè)內(nèi)容：①由家庭醫(yī)生進(jìn)行1次隨訪管理，進(jìn)行血糖、血壓、糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)；②1次/6月隨訪測(cè)量身高、體重、腰臀圍，血脂等。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①血液檢測(cè)指標(biāo)：所有患者均于清晨抽取靜脈血，采用氧化酶法測(cè)定空腹血糖（FPG），采用乳膠凝集反應(yīng)法測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c），采用酶法測(cè)定膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。②體格檢查指標(biāo)：以常規(guī)袖帶式水銀血壓計(jì)測(cè)量收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）。③控制血糖費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱費(fèi)用）：兩組患者因控制血糖及其并發(fā)癥所發(fā)生的費(fèi)用，除外其他疾病導(dǎo)致的費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有分析應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)。兩組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)1年后，管理組糖尿病患者SBP、DBP、TC、TG、FPG、HbA1c、費(fèi)用與對(duì)照組比較，兩者均比干預(yù)前指標(biāo)有所下降（P < 0.05 ），但管理組優(yōu)于對(duì)照組（TC及費(fèi)用指標(biāo)P < 0.05，SBP、DBP、TG、FPG、HbA1c指標(biāo)P<0.01，見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)，隨著人民生活水平提高，糖尿病患病率急劇增長(zhǎng)，糖尿病已經(jīng)嚴(yán)重威脅到我國(guó)人民群眾的健康，帶來(lái)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用[6]。面對(duì)如此龐大的糖尿病人群，如何進(jìn)行有效的糖尿病管理是一個(gè)值得深思和探討的問(wèn)題。目前我國(guó)常見(jiàn)的糖尿病管理模式主要有3種[7]：①以社區(qū)公共衛(wèi)生人員服務(wù)為主的管理模式。②以綜合性醫(yī)院臨床診療為主的管理模式。③醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式。綜合性醫(yī)院的管理模式及一體化管理模式下患者的血糖控制水平好[8]，但費(fèi)用高，就診不便捷，限制了患者參與度[9]，所以僅適合于病情較重和病情復(fù)雜患者。通過(guò)上海市社區(qū)糖尿病管理近些年來(lái)取得的成果[10]，可以證明，社區(qū)糖尿病管理模式更適合于病情穩(wěn)定，治療方案明確的患者長(zhǎng)期隨訪治療[11]。家庭醫(yī)生糖尿病管理服務(wù)深入社區(qū)大部分患者都能接受管理，故由經(jīng)驗(yàn)豐富的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的衛(wèi)生服務(wù)，開展社區(qū)糖尿病三級(jí)預(yù)防，開展健康教育，提高自我管理，著眼于隨訪管理一體化是今后慢病管理模式的趨勢(shì)。

綜上所述，該研究通過(guò)對(duì)蘆潮港社區(qū)298例糖尿病患者進(jìn)行1年管理后發(fā)現(xiàn)，社區(qū)五站式管理中強(qiáng)化社區(qū)健康教育，家庭管理定期隨訪監(jiān)測(cè)，預(yù)約門診制定治療方案，建立完善分級(jí)診療機(jī)制等連續(xù)性服務(wù)，可以使患者得到更好的保障。證明五站式糖尿病管理模式基于普通家庭醫(yī)生管理模式基礎(chǔ)上，更加有效降低血糖、血脂和血壓，節(jié)省控糖費(fèi)用，是一種有效、可操作的管理模式。

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（收稿日期：2016-12-27）