依達拉奉治療急性期腦出血的有效性及合理性評價

高志清

【摘要】 目的：對依達拉奉治療急性期腦出血的有效性進行觀察，進而對該療法的合理性作分析、評價。方法：將72例急性期腦出血患者隨機分為兩組，治療組在常規治療基礎上，加用依達拉奉治療14 d，觀察兩組神經系統功能缺損評分變化，并作統計學分析。結果：治療前后兩組間神經功能評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組臨床療效比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：依達拉奉治療急性期腦出血未見確切效果，其應用的合理性有待進一步論證。

【關鍵詞】 依達拉奉； 腦出血； 腦梗死； 自由基； 缺血半暗帶； 出血半暗帶

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.073 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）09-0130-02

腦出血（ICH）是指腦實質內的自發性出血，是一種危害極大的嚴重疾病，發病率每年約70/10萬人口，占我國卒中患者的30%左右，病死率和致殘率均高。引起本病的原因較多，其中，高血壓性動脈硬化最為常見。內科治療主要是降低顱內壓、積極保護血腫周圍腦組織，出血量大者可采取手術清除血腫。目前為止，還沒有從根本上改善本病治療現狀和預后的有效方法。近年來，應用依達拉奉治療急性期腦出血的報道頗多，筆者所在醫院也從2015年1月開始正式采用該療法，經過72例觀察對象的比較，未見其確切的治療作用，提示依達拉奉治療腦出血，其合理性需進一步論證，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：2015年1月-2016年6月腦出血患者，發病時間不超過48 h，年齡<75歲，經頭顱CT檢查確診，出血量≤40 ml，無重大心臟、肝臟、腎臟、呼吸系統基礎疾病，無嚴重卒中后遺癥，同意接受內科治療者；并除外腦瘤、蛛網膜下腔出血、血液系統疾病、腦炎、腦外傷等。共72例，隨機分成兩組：治療組36例，其中，男24例，女12例，平均年齡（55.28±8.89）歲，基底節區腦出血21例，腦葉出血11例，小腦出血3例，腦干出血1例，有高血壓基礎29例；對照組36例，其中男26例，女10例，平均年齡（54.97±9.29）歲，基底節區腦出血23例，腦葉出血10例，小腦出血2例，腦干出血1例，有高血壓基礎27例。兩組的性別、年齡分布、主要基礎疾病、臨床表現等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均常規予臥床休息、控制腦水腫、控制高血壓、處理并發癥等治療。治療組在上述基礎上，予依達拉奉30 mg，用生理鹽水100 ml稀釋，每日靜滴2次，共14 d。

1.3 療效評價標準

按1995年版《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》進行療效評價，以治療前和治療第14天的分值、生活能力變化情況，劃分為：（1）基本治愈，功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；（2）顯著進步，功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；（3）進步，功能缺損評分減少18%～45%；（4）無變化，功能缺損評分減少0～17%；（5）無效，功能缺損評分增加或死亡[1]。總有效為前三項之和。

1.4 統計學處理

本次研究所得數據都通過SPSS 19.0統計軟件進行分析與統計，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后神經功能缺損評分比較

治療前后兩組間神經功能評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

作為一種自由基清除劑，依達拉奉從2004年起，廣泛用于腦梗死急性期治療，療效得到公認，并獲《中國急性缺血性腦卒中診治指南》推薦，印證了近些年來，腦梗死及“缺血半暗帶”病理生理的研究成果。隨后該藥用于腦出血的治療，其理論依據是：腦血腫周圍，存在著與腦梗死病理特點相似的“缺血半暗帶”。然而此論點并未得到廣泛認同，所以，依達拉奉治療腦出血，其合理性值得商榷。

目前已知，腦梗死的損傷機制主要為：腦血運障礙后，局部缺血缺氧、能量代謝障礙、酸中毒及再灌注等，啟動了一系列交互作用的“損傷級聯反應”，包括自由基爆發、興奮性氨基酸毒性作用、鈣離子超載、炎癥反應、壞死與凋亡等，形成了由中央壞死區、周圍缺血半暗帶組成的梗死灶；其中，缺血再灌注損傷導致的自由基爆發是關鍵環節，在腦損傷的發生和發展中起重要作用，也是依達拉奉的治療靶點[2-3]。可見，依達拉奉治療腦梗死，其理論脈絡是清晰的。

腦出血的情況則復雜得多，關于腦血腫周圍病變組織，是否等同于腦梗死缺血半暗帶，一直存在分歧，這牽涉到依達拉奉治療腦出血的適宜性問題。越來越多的證據表明，兩者之間是有本質差別的，（1）始動因素：與腦梗死不同的是，缺血再灌注損傷，并未參與腦出血損傷的形成過程[4]，血腫周圍的血流量下降，實質上是局部腦組織代謝率下降所致，是組織需血量下調的適應性反應，短期可自行恢復，為可逆性改變，且血流量下降的程度和持續時間，均未達到缺血性損傷的閾值；甚至有報道腦血腫周圍血流量可以是增加的[5]。（2）關鍵病理機制：腦出血關鍵病理機制主要為血腫的擴大及毒性作用、腦水腫的形成與發展、細胞凋亡、炎癥反應等[6]；雖然部分機制與腦梗死重合，但差異也很明顯。（3）缺血帶的特點：血腫周圍缺血帶，其發生的時間、分布的空間都與腦梗死不同，是多種損傷因素形成的后果，而非引發損傷的原因[7-9]。不難看出，腦血腫周圍病變組織與腦梗死缺血半暗帶是兩個本質不同的病理形態，臨床意義有別，因此有人提出了“出血半暗帶”的概念。不可否認的是，在腦出血病理過程中，自由基損害因素的確存在，但基于上述推論，有理由認為，其作用強度和影響范圍相對有限，是一個輔助和促進因素，其地位遠不如在腦梗死中重要。

綜上所述，依達拉奉用于急性期腦出血的治療，理論上可能獲益，但其未能作用于腦出血的關鍵病理環節，因此，應用指征不強，試驗中未見確切療效，其合理性有待進一步論證。當然，由于本試驗樣本較小，觀察時程較短，不排除試驗結果存在偏差的可能，有擴大觀察對象、改良試驗設計，做進一步驗證的需要。

參考文獻

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（收稿日期：2016-11-07）