酮癥起病的初診2型糖尿病患者的臨床特點概述

付愛燕　李玉蘭

【摘要】 加速康復外科（ERAS）是一種新的外科治療理念，其核心是圍手術期降低患者的應激反應，加速患者的康復。加速康復外科理念在各學科已取得了相當的成果，筆者所在醫院泌尿外科根據ERAS的理念，圍繞著減少應激反應采取了一系列有效的措施，包括積極采用微創技術、術前充分的宣教、圍手術期合理的溫度控制、術后積極鎮痛、早期進食等，有效緩解了患者的焦慮情緒，減輕了患者的痛苦，加速其康復，縮短了住院時間。

【關鍵詞】 加速康復外科； 泌尿外科； 圍手術期； 應激

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.089 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）09-0161-03

【Abstract】 ERAS is a new concept of surgical treatment，the core is in the perioperative period to reduce the patients stress response，accelerate the rehabilitation of patients.Accelerated rehabilitation of surgical philosophy in various disciplines has achieved considerable results，our hospital urology according to the ERAS concept，around the reduction of stress response to take a series of effective measures，including the active use of minimally invasive technique，preoperative full of mission，perioperative reasonable temperature control，postoperative analgesia early eating， etc.Effectively relieve the patients anxiety，reduce the suffering of patients，accelerate their rehabilitation，shorten the hospital stay.

【Key words】 ERAS； Urology； Perioperative； Stress

First-authors address：Qilu Hospital of Shandong University（Qingdao），Qingdao 266000，China

筆者所在科目前已經廣泛采用了微創技術的治療手段；開展無痛病房，采用多模式鎮痛手段；針對筆者所在科患者在圍手術期采用合理的處置，有效的降低了患者的應激反應，減少了患者的負面情緒，加速了術后康復，縮短了住院時間。現將ERAS這一理念及筆者所在科的治療措施做一簡介。

1 加速康復外科簡介

應激（stress）反應是機體在受到各種內外環境因素刺激時所出現的非特異性全身反應。引起機體神經、內分泌、內穩態改變。

ERAS是采用循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理創傷應激，使患者獲得快速康復[1]。其核心是降低患者的應激反應，加速患者康復。ERAS的措施包括盡量減少手術損傷、應用區域麻醉阻滯、控制術后疼痛、術后早期下床活動及盡早腸內營養等[2]。

外科醫生、麻醉師、護士、患者及家屬等共同參與和協作是ERAS重要的一環。ERAS的實質主要是最大限度降低手術對患者引起的應激反應，加速患者的康復。其措施有三：術前患者體質和精神的準備；減少治療措施帶來的應激性反應；三是阻斷傳入神經對應激信號的傳導[3]。

Wind等[4]在2006年提出ERAS的要點包括：術前與患者交談，告知手術計劃以取得患者合作；術前應用鎮靜止痛劑（非嗎啡類）；適當的術前營養支持，但避免過長時間的應用；選用合理的麻醉方式；積極采用微創技術；不常規應用鼻胃管和引流；應用持續胸段硬膜外置管止痛；術后早用緩瀉藥、促腸蠕動藥；術后早期經腸進食；術后早期下床活動等。

2 加速康復外科在筆者所在醫院泌尿外科的應用

2.1 積極采用微創技術

筆者所在科目前以腹腔鏡、輸尿管鏡、經皮腎鏡、電切鏡為代表的微創外科已廣泛開展，與開放手術相比，微創手術的炎癥反應程度及免疫功能損害輕；對其他臟器造成的影響小；術后疼痛輕；有利于患者早期進食；早期下地活動，顯著減少了術后并發癥。積極采用微創技術是ERAS中的一個重要措施[5-6]。

2.2 術前充分宣教

入院宣教是ERAS重要的一環，根據其理念，心理、社會因素都是應激源，術前充分的宣教能降低患者的心理應激帶來的不利影響。筆者所在科宣教已形成體系，納入ERAS管理的患者，由護理單元根據量化表評分，并通知主管醫師、麻醉師，根據評分針對患者進行個體化的宣教。宣教不單針對患者，也針對患者家屬。入院后對患者及家屬講解治療計劃，包括飲食注意、術前體位鍛煉、練習正確的咳嗽、咳痰方法、麻醉方式的選擇、手術方案、術后康復計劃。以取得患者及家屬的配合。術前針對患者不同的心理狀態，分別進行心理疏導，緩解患者的緊張、恐懼、焦慮的情緒，使其做好身體與精神兩方面的準備。

2.3 術前胃腸道管理

術前行機械性灌腸使結直腸黏膜受到損傷，破壞了腸道屏障，可引起患者不適；諸多報道已證實術前機械性腸道準備弊大于利[7-8]。尤其是高齡患者，易出現并發癥，嚴重者造成手術延期。ERAS不主張術前常規灌腸。筆者所在科根據不同情況行術前準備，腹腔鏡、經皮腎鏡手術術前不常規灌腸，鼓勵患者自行排便，長期便秘患者入院后指導飲食，并應用乳果糖、聚乙二醇等藥物改善排便，可應用開塞露協助排便。輸尿管鏡、電切鏡手術術前灌腸的目的是防止術中排便影響手術操作，普通患者鼓勵自行排便，術前可酌情應用開塞露，便秘患者應用導瀉藥物無效后采用術前灌腸。以往術前長時間禁食禁水易造成患者口渴、饑餓和焦慮，易引起術后胰島素抵抗的發生，導致并發癥，不利于術后康復[9-10]。現臨床資料證實，擇期手術前禁食固體食物6 h，液體2 h是安全可行的[11]。筆者所在科患者術前2 h給予10%葡萄糖250 ml口服（糖尿病患者飲用無糖液體，胃排空障礙患者除外），補充水分及能量，緩解口渴、煩躁等不適。觀察術中均未發生嘔吐與誤吸。理論依據是正常情況下清亮液體胃排空只需2 h，胃內容物反流誤吸至少需要200 ml[12]。此舉應和手術室充分溝通，尤其是接臺患者，避免臺序錯亂，避免禁飲時間不夠造成反流誤吸導致并發癥。

2.4 圍手術期溫度控制

溫度控制包括轉運過程中、手術室、蘇醒室及病房。尤其術中術后需行沖洗的患者，常溫沖洗液帶走大量熱能，導致氧消耗加劇和機體缺氧；刺激周圍血管收縮，增加循環阻力，造成組織缺氧；導致凝血功能障礙；還增加心律失常、感染等不良反應的發生率，阻礙患者的康復[13]。筆者在轉運患者過程中充分注意保暖，減少患者在寒冷環境中的轉運時間，術中使用加溫毯；規范手術室的溫度；術中使用的沖洗液均加溫；特別是經尿道前列腺電切術患者，手術時間長，患者普遍年齡偏高，易出現并發癥。筆者所在科術中、術后均用加溫沖洗液沖洗，相對于采用常溫沖洗液進行手術的患者，有效的減少了術后患者寒戰、低體溫的發生。減輕了患者的痛苦，減少了手術并發癥的發生，有助于康復。

2.5 術后飲食管理

傳統觀點認為術后應禁飲食，待肛門排氣才能進食，導致補液量增加，對老年及心臟功能不佳的患者，過多補液易出現心臟并發癥及電解質紊亂。ERAS主張術后早期進食。術后早期進食一方面給患者提供了足夠的營養，另一方面可促進腸蠕動、保護了腸黏膜功能[14]。有臨床報道泌尿外科全麻腹腔鏡手術患者術后在意識清醒且吞咽功能恢復的前提下早期進食能減輕患者術后口渴、胃部不適等癥狀，有利于腸道功能恢復和術后康復[15]。筆者所在科全麻術后患者完全清醒后即給予溫開水少量、多次飲用，如無胃腸道反應，當日可過渡到流質飲食，次日如無明顯胃腸道反應，可逐步過渡至半流質至正常飲食，不必等待肛門排氣。有效減少了補液量。如術后患者惡心、嘔吐較重，應用止吐藥物不能有效緩解的患者可適當延緩進食時機。

2.6 術后鎮痛

疼痛是術后重要的應激因素，也是可控的。每個患者對疼痛的耐受程度不同，嚴重的疼痛刺激引起的應激反應可以影響多個臟器和系統，包括促進分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統負擔，甚至誘發各臟器功能不全等[3]。術后充分鎮痛是有利于早期下床活動及早期進食的必要前提，有利于減少并發癥[16-17]。在ERAS文獻[18-19]報道中，鎮痛方法包括環氧化酶Ⅱ抑制劑。嗎啡類藥物的患者自控鎮痛等[20]，亦有學者提出術后盡量避免使用阿片類藥，減少藥物引起的惡心、嘔吐等胃腸道反應[21]。筆者所在科已開展無痛病房，采用多模式、個體化的鎮痛方式，并加強對患者的心理疏導，積極對術后急性疼痛進行治療，避免轉換成慢性疼痛，造成對患者軀體功能及心理的障礙。排除用藥禁忌后，筆者所在科多應用帕瑞昔布，取得了良好的鎮痛效果。疼痛刺激的減輕可促進胃腸功能早期恢復，并使患者早期下床活動。長期臥床會增加胰島素抵抗力、減少肌肉強度、降低肺功能和組織含氧量、加重靜脈瘀滯及血栓形成[22]，其并發癥有血栓形成、墜積性肺炎等。早期下床可減少血栓導致的肺栓塞的死亡風險[23]，亦可促進胃腸功能早期恢復。

3 總結

自ERAS提出以來，已廣泛應用于多個學科，筆者所在醫院泌尿外科積極采用微創技術、充分宣教、盡量避免機械性灌腸、術前2 h進飲、合理的溫度控制、術后早期進飲食、積極鎮痛等措施，降低應激反應，加速患者康復，但通過隨訪，患者手術治療效果無明顯差別。盡管ERAS的具體措施不同，但其目的都是減輕應激反應，加速患者康復。其意義不是簡單追求縮短住院時間[24]，每個學科都要制定規范的出院標準，筆者所在科主要衡量患者的實驗室指標、胃腸道情況、日常活動、術后并發癥等。通過經驗總結，ERAS需多學科（病房、手術室、輔助科室）加強協作，共同完成。并由醫院行政部門處理好中間的銜接過程[25]，制定具體的操作流程。隨著其理念的不斷完善，實踐的不斷創新，必將給泌尿外科帶來更大的收益。

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（收稿日期：2016-11-02）