循證護理在預防早發型重度子癇前期患者不良妊娠結局中的應用

謝小青

·護理論著·

循證護理在預防早發型重度子癇前期患者不良妊娠結局中的應用

謝小青

目的：探討循證護理在預防早發型重度子癇前期患者不良妊娠中的作用，以期為其提供一種有效、合理的護理方法。方法：將2013年10月～2015年10月我院產科收治的60例早發型重度子癇前期患者隨機等分為對照組和試驗組，在征求孕婦和家屬同意后對符合期待治療條件的孕婦實施期待療法，對照組給予常規護理；試驗組在對照組的基礎上實施循證護理。比較兩組早發型重度子癇前期患者在院期間嚴重并發癥發生率、圍產兒情況以及醫護滿意度等。結果：試驗組焦慮發生率低于對照組(P<0.05)，醫護滿意率雖有提高但差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組分娩孕周較對照組延長，且妊娠并發癥及圍產兒死亡率均低于對照組(P<0.05)。結論：循證護理不僅在一定程度上降低了患者嚴重并發癥的發生率，提高了患者及其圍產兒的存活率，還有助于護理業務水平的提升，同時改善醫患關系。

循證護理；早發型重度子癇前期；妊娠結局

子癇前期是妊娠期特有的疾病之一，有輕度、中度、重度3種類型。20世紀80年代初，有學者發現重度子癇前期患者有“三高”傾向：母親并發癥高、胎兒早產率高、新生兒死亡率高，這些情況嚴重威脅母兒健康[1]。尤其是早發型重度子癇前期患者(孕周≤34周)發現時多伴有嚴重并發癥，且此時胎兒尚未成熟，大大增加了母嬰不良結局的可能性[2]。如何在保證母親生存及生活質量的前提下最大限度地降低早發型重度子癇前期胎兒死亡率一直是產科醫護人員急需解決的問題之一。在進行必要的產科風險評估及預測的同時,采取循證護理可提高護理質量，做到早識別、早診斷、早行動，幫助醫師盡可能避免或延緩子癇及并發癥發生的時間，降低圍生兒死亡率及提高產婦生存率[3]。基于此原則對早發型重度子癇前期患者在常規護理的基礎上給予循證護理，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月～2015年10月我院產科收治的60例早發型重度子癇前期患者，納入標準：(1)妊娠20周后出現血壓≥140/90 mmHg、蛋白尿。(2)孕周≤34周。(3)開始出現以下癥狀之一：神經系統癥狀、消化系統癥狀、眼底改變、肝功能損害、低蛋白血癥、胎盤早剝、心力衰竭及溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征等。排除標準：(1)孕期未進行系統產前檢查。(2)其外婆、母親、姊妹具有該疾病的患者。(3)既往有妊娠高血壓疾病史。(4)入院時即具有緊急終止妊娠指征的患者。在評估孕婦病情且征得孕婦及家屬同意后對符合期待治療指征的孕婦實施期待治療。將60例患者隨機等分為觀察組和對照組，對照組年齡23～38歲，平均(26.51±4.31)歲；孕28～34周，平均(31.50±2.20)周。試驗組年齡22～36歲，平均(27.50±3.40)歲；孕29～34周，平均(32.00±1.80)周。兩組孕婦年齡、孕周、臨床表現等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 孕婦一旦確診為早發型重度子癇前期，立即住院治療。對照組實施常規護理，囑患者左側臥位休息，每日睡眠時間不少于10 h，保持病房安靜；24 h監測患者生命體征、胎心、胎動變化，定期給患者做B超檢查及胎心監護，準確了解母親及胎兒的基本狀況；謹遵醫囑及時給藥。試驗組則實施循證護理：(1)入院后即組織科內資深護士及其主管醫師成立循證小組，確立循證護理內容：血壓的監測及護理，以有效減少孕婦抽搐次數；各系統功能的監測與護理，防止各器官相繼出現并發癥而致多功能衰竭。(2)查閱資料，尋找循證支持。循證小組根據母兒情況及循證護理內容，確定檢索關鍵詞，系統尋找國內外檢索平臺上有關護理方面如何減少早發型重度子癇前期期待治療中不良妊娠結局發生文獻。(3)文獻分析及評價。根據母兒的實際情況，嚴格控制納入排除標準，綜合分析文獻，最后確定真實可靠符合臨床的最佳證據。(4)應用最佳證據。將最佳證據結合患者的實際情況制備完整的護理方案如下。

1.2.1 孕婦心理健康護理 孕期婦女在身體和心理上都承受了雙重的壓力，心理健康與否與子癇前期發生密切相關。特別是在產婦得知自己病情危重，卻對疾病的認知匱乏時，更加容易出現過度恐懼與焦慮，提前誘發嚴重并發癥的發生，增加母兒不良妊娠結局的可能性。必要的心理干預可降低早發型重度子癇前期患者子癇發生率、在一定程度上可以避免母嬰受到損害[4-5]。所以醫護人員應該及時向產婦詳細描述疾病相關知識及應該自身關注的癥狀，耐心解釋其現在的病情及治療狀況，給予患者心理上的支持，加強心理疏導，緩解患者的不良情緒，增加其對醫護人員的信心，并積極配合治療。另多與患者家屬進行有效溝通，并取得患者家屬的支持與配合，讓家屬隨時注意患者的情緒變化并隨時給予安慰和鼓勵，同時營造愉悅的氛圍，使患者保持心情順暢，平安度過此階段。

1.2.2 孕婦嚴重并發癥護理 早發型重度子癇前期患者任何一個器官的損傷都將產生不可逆轉的后果，同時也增加了胎死宮內及新生兒死亡的概率，因此需要嚴格監測每個器官的變化并及時處理。

1.2.2.1 心腦血管系統的監測與護理。通過查閱相關資料得知早發型重度子癇前期產婦晝夜血壓變化的幅度與疾病的嚴重性存在相關性。正常妊娠24 h內血壓波動幅度最大的時間段在清晨，稱為“血壓晨峰”，且有研究表明“晨峰血壓”可加劇心腦血管的病變[5]。故維持血壓的穩定是護理最基本的原則，也是期待治療得以繼續的重要步驟之一。(1)護理人員根據醫囑及時給予藥物治療，治療期間實施持續心電監護，密切觀察血壓24 h動態變化，并根據血壓變化情況及循證證據適時調整液泵速度，同時配備專人特別護理，應用特別護理記錄單，每5～10 min記錄1次生命體征及自覺癥狀，定時詢問產婦是否有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，最后將以上信息及時反饋給其主診醫師，主診醫師對其病情進行評估，作出下一步指示。(2)解除全身小動脈痙攣，是控制和預防子癇發作的重要治療措施。硫酸鎂是目前運用最有效、最廣泛的藥物，主張靜脈給藥結合肌內注射，但每次用藥期間須定時檢查膝反射是否減弱或消失；呼吸≥16次/min；尿量≥25 ml/h或≥600 ml/日；硫酸鎂治療時需備鈣劑，一旦出現以上中毒反應立即注射10%葡萄糖酸鈣10 ml，因鈣離子和鎂離子可競爭神經細胞上的受體，從而阻斷鎂離子的作用。腎功能不全時應減量或停用，必要時監測鎂離子濃度。

1.2.2.2 肝腎功能系統的監測與護理。重度子癇前期產婦容易出現肝腎功能損害，護理人員應該注意產婦顏面部、腹部、四肢等水腫的情況；每日要求產婦主動測量體重，警惕過度體重增加；主動詢問產婦飲食情況，以及時了解產婦目前狀況。對于一般腎功能損傷產婦不主張運用利尿劑，僅在急性心力衰竭、肺水腫或潛在性肺水腫等嚴重情況時才考慮給予利尿治療。囑專人護理人員記錄24 h出入量，觀察患者留置導尿的尿量、顏色等情況。必要時定期進行肝腎功能及電解質檢查，警惕其是否出現低蛋白血癥等不良癥狀，對于出現潛在警示危險因素的孕婦應加強監測，縮短每次檢查的間隔，爭取在發生臨床表現之前積極配合醫師進行早期干預。

1.2.2.3 血液系統的監測與護理。妊娠期婦女血液濃縮，且處于高凝狀態，重度子癇前期產婦較正常妊娠更容易出現血液系統功能障礙[6]。護理人員應密切觀察產婦皮膚黏膜顏色及有無出血點，謹防HELLP綜合征發生。 HELLP綜合征患者易發生急性肺水腫、腎功能衰竭等，且容易造成血容量缺乏或者血液濃縮，故輸液輸血應謹慎，應嚴格控制輸液的速度，尤其是在運用低分子右旋糖酐時，滴液速度快易發生急性左心功能衰竭，需加強血流動力學監護。特別是在應用肝素時劑量要準確，輸液速度要慢，并嚴密觀察患者凝血情況及血液學的變化。

1.2.2.4 孕婦子宮相關常見并發癥的監測與護理。早發型重度子癇前期是胎盤早剝的首要發病誘因，可導致產后出血、急性腎功能衰竭、彌漫性出血性休克等疾病的產生，嚴重威脅母兒的生命安全[7]。故應該囑護理人員嚴密觀察患者的生命體征、宮縮、陰道流血、胎心及羊水等情況，還應定期測量宮高、腹圍，嚴密觀察胎心的變化以及胎心監護的改變，同時護理人員需重視產婦的主訴，并將產婦情況及時反饋給主診醫師，幫助診斷，謹防胎盤早剝發生。早發型重度子癇前期產婦期待治療期間須用硫酸鎂等解痙藥，但其亦有抑制子宮收縮的作用，故產婦往往有產后子宮收縮乏力的臨床表現：產后出血量多或是子宮復舊欠佳。 故在分娩后應注意以下幾點：(1)適當增加巡視次數，注意觀察產婦的生命體征變化，定時按壓宮底，觀察產后陰道流血量、色、是否凝固等。(2)鼓勵產婦旱排尿，及時排空膀胱，協助產婦早期下床活動，促進惡露排出。(3)如病情允許，實行母嬰同室，母乳喂養，以促進產婦子宮收縮，減少產后出血的概率。

1.2.3 胎兒不良狀況護理 嚴密監測胎兒情況，觀察胎動、胎心變化，如胎動是否減少或消失、胎心率是否<120次/min。護理人員應該每1.5 h監測胎心1次，同時記錄胎心率和胎動次數，如發現特殊立即進行胎心監護，并立即向主診醫師匯報并協助其處理。每日囑患者常規吸氧2次，每次30 min，可防止胎兒宮內窘迫。

1.3 觀察指標 記錄兩組產婦分娩前后的焦慮發生情況、對此醫護人員的滿意、分娩孕周、妊娠并發癥(肝腎功能、產后出血、胎盤早剝等)及圍產兒死亡情況。

2 結 果

2.1 兩組患者焦慮及對醫護人員滿意情況比較(表1)

表1 兩組患者焦慮及對醫護人員滿意情況比較 例(%)

2.2 兩組患者治療結局比較(表2，表3)

表2 兩組患者分娩孕周比較(周，x±s)

表3 兩組患者妊娠并發癥及圍產兒死亡情況比較 例(%)

3 討 論

目前中國重度子癇前期發病率為8.4%，其中早發型重度子癇前期約占妊娠期高血壓疾病的23%[8]。早發型重度子癇前期具有發病早、進展迅速的特點，且在疾病的早期即可出現嚴重高血壓、大量蛋白尿等，嚴重時易出現各器官衰竭[9]。目前臨床治療方法以終止妊娠和保守治療為主，方案的選擇與產婦孕周及疾病嚴重程度相關；對于胎兒來說，其圍產結局與孕齡的相關性高于高血壓本身對其造成的影響，故孕齡是胎兒圍產結局直接相關的主要因素之一[10-11]。對于孕周>28周的產婦，在情況穩定的情況下主張期待治療，采用降壓、解痙、鎮靜、利尿、抗凝等治療方法，延長孕周，以促進胎肺成熟，為終止妊娠適當創造條件，從而降低圍產兒死亡率[12]。在期待治療期間，醫護人員及產婦家屬細心護理與觀察患者的各項情況，并及時發現及時治療，對減少不良妊娠結局發生率具有一定的意義，故對于早發型重度子癇前期患者，醫護人員應該重視護理工作。

循證護理是近20年護理領域中興起的新觀點、新思維。與傳統的常規護理相比，循證護理更加客觀、科學。具體來說，護理人員可通過更寬廣的平臺獲得更加全面、科學的證據支持，同時展現更多的理性思考，從事更多的循證研究或進行更多的循證實踐活動。研究表明，循證護理可提高護理人員專業水平，加快患者疾病恢復，提高患者的生活質量，緩解醫患矛盾[13-14]。據分析，循證護理將成為我國未來護理行業發展的核心，特別是在一些嚴重疾病的護理方面占有重要的地位。

結果顯示，試驗組加強心理護理及健康教育，其產婦焦慮發生率低于對照組(P<0.05)，差異均具有統計學意義；試驗組實施循證護理-通過查閱、篩選、最后確定可靠的護理方式在一定程度上使妊娠并發癥發生率、圍產兒死亡率低于對照組；分娩孕周長于對照組(P<0.05),差異均具有統計學意義。李鄉梅等[15]以36例早發型重度子癇前期產婦為研究對象，通過總結經驗規范護理干預，強化護理評估、開展針對性心理護理、健康教育、用藥護理及密切觀察等在早發型重度子癇前期的作用，規范化護理在一定程度上可延長期待治療的時間、降低母體并發癥及新生兒死亡率，其與本研究某些部分結果一致。劉碧云等[16]學者對60例早發型重度子癇前期產婦實施護理干預措施，對比于常規護理組，護理干預能減少胎盤早剝、子癇、低蛋白血癥、HELLP綜合征等并發癥的發生,可提高早發型重度子癇前期患者的生存質量及圍生兒的生命質量，與本研究部分結果相符。而循證護理的最大益處在于多方位收集分析數據資料、多人共同理性分析，使護理方式更加完善，更有助于疾病的恢復。

綜上所述，隨著醫療的迅猛發展，人們對護理要求也越來越多，循證護理已經成為一種趨勢。采用循證護理對早發型重度子癇前期患者進行護理不僅可以有效緩解患者的緊張情緒,還可以改善妊娠結局-降低妊娠并發癥發生率，延長胎兒孕周，降低圍產兒死亡率但其還缺乏系統性，仍須我們進一步深入研究。

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(本文編輯 陳景景)

Application of evidence-based nursing in prevention of adverse pregnancy outcomes of patients with early onset severe pre-eclampsia

XIE Xiao-qing

(Guicheng Hospital of Nanhai District,Foshan 528200)

Objective:To discuss the effect of evidence-based nursing in the prevention of adverse pregnancy outcomes of patients with early onset severe pre-eclampsia, so as to provide an effective and reasonable nursing method.Methods:Equally divided 60 patients with early onset severe pre-eclampsia admitted in obstetrical department of our hospital from October 2013 to October 2015 into experimental group and control group, and upon consent of the pregnant women and family members, expectant therapy was given to the pregnant women meeting the expectant therapy condition, conventional nursing was given to the patients in the control group, and evidence-based nursing was given to the patients in the experimental group on the basis of the control group. Patients with early onset severe pre-eclampsia in the two groups were compared in incidence rate of severe complications during hospitalization, perinatal infant conditions and satisfaction of medical and nursing personnel etc.Results:The anxiety incidence rate of patients in the experimental group was lower than that of patients in the control group (P<0.05), although the satisfaction of medical and nursing personnel was improved, the difference was not statistically significant (P>0.05); the delivery pregnancy week of patients in the experimental group was extended compared with that of patients in the experimental group, and the pregnancy complications and perinatal infant death rate in the experimental group were lower than those in the control group (P<0.05).Conclusion:The evidence-based nursing did not only reduce the incidence rate of severe complications of the patients, improve the survival rate of the patients and perinatal infants, but was also helpful to improve the nursing business, while improving the doctor-nurse relationship.

Evidence-based nursing;Early onset severe pre-eclampsia;Pregnancy outcomes

528200 佛山市 佛山市南海區桂城醫院產科產前區

謝小青：女，本科，主管護師

2016-11-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.001