以奧馬哈問題分類系統為導向的髖關節置換術后患者社區家庭訪視臨床路徑的構建及研究

李瑞涵 高 瑩

以奧馬哈問題分類系統為導向的髖關節置換術后患者社區家庭訪視臨床路徑的構建及研究

李瑞涵 高 瑩

目的：構建系統、科學的全髖關節置換術(THA)后患者社區家庭訪視臨床路徑，規范社區護士家庭訪視程序及康復指導，提高THA后患者生活質量。方法：將2014年6月～2016年6月行THA且術后轉介我社區衛生服務站的患者64例隨機等分為觀察組及對照組，觀察組使用以奧馬哈系統為導向構建的家訪臨床路徑，在患者出院后的7 d、1個月、3個月進行家庭訪視康復指導；對照組使用常規家訪模式在患者出院后的7 d、1個月、3個月進行家庭訪視,比較兩組患者出院后7 d、1個月、3個月的SF-36生存質量表(QOL)及髖關節功能Harris評分。結果：兩組患者出院后7 d的SF-36QOL及Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05),觀察組患者出院后1，3個月的SF-36QOL及Harris評分均高于對照組(P<0.05)。結論：奧馬哈問題分類系統能夠較全面覆蓋THA后患者出院后的問題評估，系統、科學的臨床路徑能夠規范社區護士的家庭訪視程序，提高THA后患者的生活質量。

奧馬哈問題分類系統；髖關節置換；社區；家庭訪視；臨床路徑

2010年全國第六次人口普查結果顯示，我國已經進入老年化社會，越來越多的老年患者需要通過人工全髖關節置換術來重建髖關節功能，改善生活質量。2012年社區衛生服務中心開始對行全髖關節置換術(THA)且術后轉介我社區的患者進行不定期的家庭訪視，旨在延伸護理服務、改善患者的護理結局，但實施近3年后我們發現，這樣的家庭訪視不能解決THA術后患者的護理問題，對患者生活質量的改善影響甚微。2014年6月我社區探索以奧馬哈問題分類系統為縱軸，以患者出院后的時間為橫軸構建了系統、科學的THA后患者社區家庭訪視臨床路徑，并成功的對31例患者進行了持續性的家庭訪視，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月～2016年6月在三級甲等醫院行全髖關節置換術后轉介我社區衛生服務站的患者64例。納入標準：(1)患者在三級醫院接受全髖關節置換術。(2)術后轉介社區衛生服務站，且為我社區常住居民(居住時間>1年)。(3)出院時間為術后的10～15 d。(4)患者及其照顧者愿意配合完成出院后的3次家庭訪視。(5)患者有確定的長期照顧者(持續照顧時長>3個月)。排除標準：(1)患者合并嚴重的心腦血管疾病。(2)患者術前長期臥床，活動耐力極差。(3)患者患有肺結核、腫瘤等消耗性疾病。(4)患者患有老年癡呆、癔癥不能配合功能鍛煉。將患者隨機等分為觀察組和對照組。觀察組中男18例，女14例;平均年齡(70.1±7.2)歲；學歷：高中及以上11例，初中及小學12例，文盲9例；對照組中男15例，女17例；平均年齡(69.1±6.9)歲；學歷：高中及以上13例，初中及小學12例，文盲7例。兩組患者在性別、年齡、手術方式、文化程度、既往病史、入組前的SF-36生活質量量表(QOL)及Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。 兩組患者的長期照顧者在性別、年齡、文化程度方面的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。對THA后患者日常生活照顧、功能鍛煉的提醒及督促作用相同。在研究過程中觀察組1例患者在完成出院后7 d、1個月的家庭訪視后隨子女搬遷外地，未完成出院后3個月的家庭訪視予以剔除。本研究最終獲得有效統計資料觀察組31例，對照組32例。

1.2 方法 兩組患者在出院前均接受醫院護士常規的功能鍛煉指導，健康教育方式，領取健康教育資料。醫院護士在患者出院前登記患者的姓名、性別、年齡、手術方式、患者及長期照顧者的聯系方式、家居地址，根據家居地就近原則轉介我社區衛生服務站。由我社區衛生服務中心組織派遣經過培訓的家庭訪視員在兩組患者出院后的的7 d、1個月、3個月進行家庭訪視。對照組沿用以往常規的隨訪模式進行隨訪，隨訪評估內容以隨訪員的主觀判讀為導向，干預措施依據隨訪員的個人知識及臨床經驗積累。觀察組使用以奧馬哈問題分類系統為導向構建的THA后患者社區家庭訪視臨床路徑進行隨訪，具體方法如下：

1.2.1 臨床路徑的理論框架構建 臨床路徑理論框架構建依據1(縱軸)：奧馬哈系統是經過北美護理學會認可的一種標準化護理語言體系，它由問題分類系統、干預系統、和效果評價系統3個部分組成[1]。奧馬哈問題分類系統是對評估對象的健康問題進行全面、有序、非具體的多個獨立分類[1]共4個范疇、42個常見問題。本研究以奧馬哈問題分類系統4個評估范疇為導向，查閱大量文獻、報道并結合本社區近3年的THA后患者家庭隨訪經驗確定THA后患者家庭隨訪臨床路徑，縱軸評估內容為：(1)生理領域。疼痛、神經-肌肉-骨骼功能。(2)社會心理領域。精神健康、社交領域。(3)健康相關行為領域。包括營養、自我照顧。(4)環境領域。指住宿環境。臨床路徑理論框架構建依據2(橫軸)：我社區近3年的THA后患者家庭隨訪經驗顯示，患者出院后7 d內疼痛、神經-肌肉-骨骼功能問題凸顯；夏振蘭等[2]研究結果顯示，THA后患者出院1個月是患者功能鍛煉等護理干預強化期，患者出院后的一般心理問題、社交問題能夠在3個月內得到解決。因此本研究隨訪時間橫軸確定為患者出院后的7 d、1個月、3個月。見表1。

表1 THA后患者社區家居訪視臨床路徑

1.2.2 臨床路徑具體評估指導內容制定 (1)經查閱大量文獻，回顧性的分析、借鑒我社區近3年家居訪視經驗，結合THA后患者康復期特點，結合本地家居習慣，課題小組依據臨床路徑理論框架構架依據1、2，對THA后患者的評估及康復指導內容進行梳理分類，制定了“THA后患者社區家庭隨訪臨床路徑(草案)”。(2)運用德爾菲(Delphi)專家咨詢法，經過兩輪專家函詢共對“THA后患者社區家庭隨訪臨床路徑(草案)”進行了4項內容、18個細節的討論修改，最終確定了“THA后患者社區家居隨訪臨床路徑”。

1.3 評價指標

1.3.1 Harris評分 Harris評分是目前國際上應用最廣泛的髖關節功能評價標準，包括關節疼痛、畸形、活動度等，總分100分。得分越高者髖關節恢復越好[3]。

1.3.2 SF-36生存質量量表(QOL) SF-36 QOL量表的內容包括生理功能、心理功能、軀體疼痛、社會功能、活力、情感功能、精神健康。總分為100分，得分越高，表示生存質量越高[4]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 16.0統計學軟件，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者出院后7 d、1個月、3個月的Harris評分比較(表2)

表2 兩組患者出院后7 d、1個月、3個月Harris評分比較(分，x±s)

注：兩組患者干預后7 d Harris評分比較差異無統計學意義，P>0.05；干預后1，3個月Harris評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者出院后7 d、1個月、3個月SF-36QOL評分比較(表3)

表3 兩組患者出院后7 d、1個月、3個月SF-36QOL評分比較(分，x±s)

注：兩組患者出院后7 d SF-36QOL評分比較差異無統計學意義，P>0.05；干預后1，3個月的SF-36QOL評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

3 討 論

我社區衛生服務中心以往近3年的THA家庭訪視沒有科學的理論做依據，隨訪員沒有經過專業的培訓，隨訪評估內容以隨訪員的主觀判斷為導向，隨訪效果因隨訪員個人資質而參差不齊， 這樣的隨訪模式對THA后患者生活質量的改善沒有切實的作用。本次THA后患者社區家庭臨床路徑的構建以科學的奧馬哈問題分類系統為導向，對THA后患者常見的護理問題進行梳理、分類，隨訪時間的界定依據實踐經驗、借助成功的科研成果，力求做到量化、細化每一項隨訪內容。臨床路徑的構建能夠規范隨訪員的隨訪程序、統一指導用語，使得THA后患者家庭隨訪效果不再因隨訪員的個人資質而受到影響。隨訪員依據臨床路徑可在患者康復的不同時期給予針對性的指導，不再盲從無根據。

本研究兩組患者在出院后7 d的Harris及SF-36QOL的評分無統計學意義，調查分析其原因可能為：(1)患者出院后不久患肢存仍在切口疼痛等不適，患者不愿意配合功能鍛煉，不愿意下床活動。(2)患者由“患者”到“家庭成員”的角色轉變需要一定時間的適應。(3)患者在出院后7 d，家屬及長期照顧者對患者關心及照顧較為細致，而這種照顧方式會隨時間而弱化。(4)患者在出院后7 d的時間內基本沒有外出要求，因此健康相關行為領域里的社交及環境領域里的住宿環境問題兩組患者均不突顯。

社區衛生服務是現代醫學服務模式轉變的一個重要的標志，是推行以社區為定向的基層醫療，是保障人民群眾享有基本的醫療和提高全體人民的健康水平的服務[5]。我國已進入老齡化社會，做好THA后患者的家庭隨訪視工作，提高老齡患者的生活質量，改善其護理結局，將逐漸成為衡量社區衛生服務工作優良的指標之一。系統、科學的臨床路徑構建將對社區訪視工作起到不可忽視的指導、示范作用。

[1] 劉學琴，譚曉青.奧馬哈系統的發展及在護理領域中的應用[J].中華護理雜志，2010，45(4)：369-371.

[2] 夏振蘭，何 冰，范雪梅，等.全髖關節置換術患者聯系性護理模式的構建及應用[J].中華護理雜志，2012，47(8)：687-691.

[3] 施建勝，黃祖元，芮 鋼，等.人工髖關節置換治療老年股骨頸骨折96例臨床研究[J].中國現代醫生，2010,48(15):19-21.

[4] 蔡美玲，林靜娟，郭蘭萍.自我效能干預對空巢老年患者的向心力及生活質量的影響[J].護理實踐與研究，2014，11(4)：10-12.

[5] 麥艷冰，李學文，彭秋萍.護理風險評估在社區家庭病床管理中的應用[J].護理實踐與研究，2016，13(13)：107-108.

(本文編輯 崔蘭英)

523960 東莞市 廣東省東莞市厚街社區衛生服務中心(李瑞涵)，東莞市厚街醫院骨科(高瑩)

李瑞涵：女，本科，主管護師

2016-06-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.031