產前胎監分型與分娩方式、分娩結局的相關性分析

韋淑麗，廖丹英，李芳

（防城港市第一人民醫院，廣西防城港538001）

產前胎監分型與分娩方式、分娩結局的相關性分析

韋淑麗，廖丹英，李芳

（防城港市第一人民醫院，廣西防城港538001）

目的研究分析產前胎心監護無應激試驗(NST)反應型及無反應型對分娩方式及分娩結局的影響，為產前監護胎兒安全提供參考依據。方法選取行胎心監護無應激試驗2次以上為無反應型的孕婦200例（觀察組），無應激試驗有反應型200例（對照組），比較兩組的分娩方式、分娩結局的差異。結果觀察組孕婦剖宮產率（70例，35.0%），陰道分娩率（130例，65.0%），新生兒輕度窒息（40例，20.0%）新生兒重度窒息（5例，2.5%），新生兒死亡率（0.0%），對照組孕婦剖宮產率（21例，10.5%），陰道分娩率（179例，89.5%），新生兒輕度窒息（7例，3.5%）新生兒重度窒息（0例，0.0%），新生兒死亡率（0.0%），觀察組在剖宮產率及新生兒窒息率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論胎心監護無應激試驗(NST)無反應型往往提示胎兒存在宮內缺氧可能易出現新生兒窒息，應在發現后嚴密觀察及積極處理，必要時及時終止妊娠以降低新生兒的病死率、致殘率，但特異性不高，剖宮產率也明顯增加。

產前；胎心監護無應激試驗；分娩方式；分娩結局

在我國，產前對胎兒宮內情況的評估，主要包括胎動計數、B超檢測、胎兒電子監護、胎兒心電圖及測定臍動脈和大腦中動脈的血流，而應用最為廣泛的為孕婦自數胎動及胎兒電子胎心監護，因孕婦自數胎動受主觀因素影響較大，因此胎兒電子監護成為評估胎兒宮內情況最重要的檢測手段。胎心監護中最常見的為胎心監護無應激試驗，該試驗通過觀察胎動時胎心率的變化、胎心基線的變化等，及時發現胎兒宮內缺氧，有效降低新生兒重度窒息、死亡現象，提高新生兒的成活率[1-2]。本研究對400例胎孕婦電子胎心監護無應激試驗的臨床資料，將觀察組和對照組對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2013年6月～2014年7月在本院行產前檢查的單胎孕婦胎兒電子監護400例，能良好溝通，取得孕婦知情同意。對照組年齡21～41歲，平均年齡（27.32± 1.17），孕齡32～41+6周，平均孕周（36.19±1.17）周，其中經產婦70例，初產婦130例。觀察組年齡20～40歲，平均年齡（27.37±1.19），孕齡33～41+6周，平均孕周（36.13±1.14）周，其中經產婦60例，初產婦140例。兩組患者臨床資料無統計學意義，具有可比性。排除標準：兩組孕婦均排除受藥物、感染、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠肝內膽汁淤積癥、妊娠合并心臟病、FGR等影響。

1.2 方法將400例符合納入標準的孕婦按照胎監結果依次分入對照組和觀察組，各200例。所有孕婦照常產檢及有相關孕期咨詢和基本處理，由經驗豐富產科醫師進行胎監評估。就診環境安靜，孕婦排空膀胱，情緒安定，避免空腹，取斜坡臥位或側臥位，使用MD9802型胎兒電子監護儀，調定走紙速度2 cm/min，查清胎方位，確定胎心音位置，啟動儀器，固定胎心探頭和宮縮探頭，孕婦自覺有胎動時，手按機鈕在描記胎心率的紙上作出記號，注意胎心、胎動以及宮縮壓信號良好，連續記錄20 min，如20 min內無胎動再延長20 min監護時間，以排除胎兒睡眠中。

1.3 判斷標準

1.3.1 反應型連續監護20 min，有3次以上的胎動伴有胎心率加速15 bp，持續＞15 s，胎心率在110～160 bpm，胎心基線細變異幅度6 bpm以上，伴隨胎動的胎心率加速大于2次（上升＞15 bpm，持續＞15 s）。

1.3.2 無反應型胎動少于2次或胎動時不伴有胎心率加速，但至少連續記錄40 min以上，胎心率基線在110～160 bpm，胎心基線細變異幅度小于6 bpm，無胎動或胎動時胎心率無加速（上升＜15 bpm，或達到15 bpm但持續＜15 s）

1.3.3 干預對照組不需特殊干預，繼續常規處理陰道分娩；觀察組經改變體位、吸氧、靜脈輸液等宮內復蘇無好轉或加重則盡快剖宮產終止妊娠。

1.3.4 新生兒采用阿普加評分（Apgar）[2]根據新生兒出生后1分鐘內心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征評分，每項為0～2分，滿分為10分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常。

1.4 觀察項目胎監前后記錄孕婦血壓、心率變化，是否出現惡心、胸悶、頭暈等不良反應。

1.5 統計學方法采用統計軟件SPSS13.0對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗及秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦在分娩方式的比較觀察組剖宮產原因主要為胎兒窘迫，對照組剖宮產原因為產程異常、胎兒窘迫、羊水過少等，觀察組的剖宮產率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=34.15，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦的分娩方式比較

2.2 兩組新生兒結局的比較觀察組新生兒輕度窒息40例（20.0%）新生兒重度窒息5例（2.5%），新生兒死亡率0.0%，對照組新生兒輕度窒息7例（3.5%）新生兒重度窒息0例（0.0%），新生兒死亡率0.0%，新生兒出現窒息率明顯高于對照組，差異有統計學意義（Z=5.66，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒結局比較

2.3 胎監前后所有孕婦血壓、心率均無明顯改變，無惡心、頭暈、胸悶、宮縮增強等不良反應。

3 討論

隨著二胎政策的全面開放，高齡孕產婦增加，兇險性前置胎盤、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥并發癥越來越常見，胎兒容易出現宮內急、慢性缺氧，如不能及時發現并積極處理，往往出現死胎、新生兒窒息、腦癱甚至死產等嚴重并發癥，給產婦及家屬帶來巨大痛苦，也容易出現醫療糾紛。因而，如何能有效監護評價產前胎兒宮內狀況的尤為重要，胎心監護因操作簡單，方便、經濟、無創、無任何副作用并適用于所有妊娠晚期（＞34周，高危妊娠孕婦可酌情提前）均可以實施，目前在臨床廣泛應用[3]。

無應激試驗通過分析胎兒胎心率基線、胎動時胎心率變化（加速、減速和變異）等判斷胎兒、胎盤功能狀況及胎兒宮內情況的一個重要指標[4]，張莉等研究證實，胎心監護中無應激試驗無反應型與新生兒Apgar評分密切相關，無應激試驗無反應型的新生兒結局較差[5-6]。在本研究結果也顯示，觀察組的新生兒出現輕度窒息（20.0%）、重度窒息率（2.5%）明顯高于對照組（3.5%、0.0%），差異有統計學意義（P＜0.05），證實無應激試驗無反應型說明胎兒宮內缺氧嚴重，能預測妊娠不良結局，因此及時發現并盡早宮內復蘇，改善胎兒宮內缺氧，若無改善后盡快終止妊娠，避免出現新生兒窒息，特別是重度窒息，死亡，或出現遠期并發癥如腦癱等致死致殘的嚴重并發癥。但值得注意的是無應激試驗有較高的假陽性率，導致剖宮產率明顯增加，2014年美國婦產科醫師協會（ACOG）和母胎醫學會(SMFM)數據表明，胎兒監護異常已經成為剖宮產的第二大原因[7]。本研究中觀察組的剖宮產率（35%）也遠遠高于對照組（10.5%），差異有統計學意義（P＜0.05）。雖然在對孕婦進行NST試驗時，已排除孕婦低血糖、胎兒處于睡眠期等，通過不斷培訓提高監測人員自身專業技能，在發現NST無反應型后通過變換體位、吸氧、靜脈輸液等宮內復蘇后再復查或通過縮宮素激惹試驗、胎兒生物物理監測、臍血流檢查、胎兒頭皮血樣檢查等綜合評估后仍為無反應型后積極終止妊娠，但仍出現較高的假陽性率，而且因輸液、繁瑣的檢查、頻繁復查胎監，或為能更好監護而進行持續胎心監護、緊急剖宮產等均給產婦造成很大的心理壓力和經濟負擔，同時也存在一定的醫療安全隱患。目前為止，無應激試驗無反應型并無統一的處理流程和指南，因此在醫療條件相對差的醫院假陽性率更高，剖宮產率也很難降低。

綜上所述，在今后臨床中如何能更合理的應用胎心監護和對結果進行正確的判斷分析，降低假陽性率，提高胎心監護的特異性，避免胎兒窘迫的過度診斷而增加剖宮產率，仍是需要重視和探討的。

[1]陳志厚，宋樹良，胎兒電子監護學[M].北京：人民衛生出版社，2001:56-67.

[2]謝幸，文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013:149-151.

[3]陶萍.胎心監護中變異減速116例與新生兒結局的關系探討[J].中國醫藥導報，2010,7（22）:56.58.

[4]金日.胎心監護的合理應用[J].中國實用醫藥，2012,12（7）: 225.

[5]何亞娟，張小欣，張秀華.不同胎心監護圖型與新生兒NABA評分、Apgar評分的相關性研究[J].海南醫學，2013,24（20）: 3104-3105.

[6]張莉.正確解讀胎心監護對分娩結局的影響[J].中華全科醫學，2015,13（1）:82-84.

[7]AB Caughey，AG Cahi l l，JM Guise，et al.Safe prevention of the primary cesarean del ivery[J].Am J Obstet Gynecol，2014,210(3):693-711.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.014