多發(fā)性基底細(xì)胞癌的皮膚鏡特點(diǎn)

張 舒 劉 潔 方 凱 渠 濤 晉紅中

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·論著·

多發(fā)性基底細(xì)胞癌的皮膚鏡特點(diǎn)

張 舒 劉 潔 方 凱 渠 濤 晉紅中

目的： 明確多發(fā)性基底細(xì)胞癌的皮膚鏡特點(diǎn)。方法： 回顧性分析行皮膚鏡檢查并經(jīng)組織病理確診為基底細(xì)胞癌的7例多發(fā)性基底細(xì)胞癌患者的25處皮損。結(jié)果： 皮損表現(xiàn)為散在血管模式20處，無血管模式5處；藍(lán)灰色卵圓巢21處，多發(fā)性藍(lán)灰色點(diǎn)及小球16處，不典型血管15處，無結(jié)構(gòu)區(qū)13處，色素減退12處，線性毛細(xì)血管擴(kuò)張11處，出血/潰瘍11處，楓葉狀結(jié)構(gòu)10處，螺旋狀血管10處，分支狀血管7處，乳紅色小球7處，紅白背景下無結(jié)構(gòu)區(qū)7處，逗號(hào)樣血管5處，乳紅色小點(diǎn)4處，輪幅樣結(jié)構(gòu)2處。結(jié)論： 多發(fā)性基底細(xì)胞癌皮膚鏡常見表現(xiàn)為散在血管模式，藍(lán)灰色卵圓巢及多發(fā)性藍(lán)灰色點(diǎn)及小球。

基底細(xì)胞癌； 皮膚鏡

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是一種常見的起源于表皮基底層及其附屬器的皮膚惡性腫瘤。雖然惡性程度較低，但仍可出現(xiàn)局部浸潤(rùn)破壞，甚至出現(xiàn)毀容性損害，因此早期診斷治療意義重大。基底細(xì)胞癌多為單發(fā)，國(guó)人多發(fā)性基底細(xì)胞癌較為少見[1]，臨床容易出現(xiàn)漏診或誤診。皮膚鏡檢查能顯著提高基底細(xì)胞癌的診斷率[2]，近年來已越來越多地應(yīng)用于臨床。而對(duì)于多發(fā)性基底細(xì)胞癌的皮膚鏡特征則鮮有報(bào)道。對(duì)于BCC的皮膚鏡診斷，不同學(xué)者提出過不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,4]。本研究結(jié)合目前已確證的BCC皮膚鏡特征性表現(xiàn)[5]，回顧分析了北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科經(jīng)皮膚鏡檢查且組織病理確診為多發(fā)性BCC的7例患者的25處皮損皮膚鏡圖像特征，以總結(jié)多發(fā)性BCC的皮膚鏡特點(diǎn)。

1 資料與儀器

1.1 病例 2014年1月至2016年8月在北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科行皮膚鏡檢查且病理確診為多發(fā)性基底細(xì)胞癌的患者7例，共25處皮損。男2例，女5例，年齡41～77歲，平均年齡(65.86±11.41)歲。其中1例為白種人，其余為黃種人。每例患者BCC數(shù)量2～7處。皮損位于頭皮 9例，面部 5例，耳部5例，軀干4例，頸部2例。病因包括：幼年放療史、白化病、長(zhǎng)期日光暴露史，青少年時(shí)皮膚曬傷史，銀屑病長(zhǎng)期口服中藥治療，繼發(fā)于皮脂腺痣，以及無明顯誘因。臨床表現(xiàn)為色素性23例，非色素性2例。組織病理學(xué)上，結(jié)節(jié)潰瘍型18例，表淺型7例。

1.2 儀器 皮膚鏡 Fotofinder(Medicam 800HD，F(xiàn)otoFinder Systems GmbH，Birbach，Germany)，手持式皮膚鏡DermLite II PRO HR(美國(guó)3Gen公司)，連接相機(jī)為iPhone6手機(jī)照相機(jī)。

2 皮膚鏡診斷基底細(xì)胞癌的皮膚鏡指征[5]

2.1 皮損血管模式 散在血管模式(皮損內(nèi)彌漫分布不規(guī)則血管)或無血管模式(皮損內(nèi)無血管)。

2.2 局部皮膚鏡特征(15項(xiàng)) 藍(lán)灰色卵圓形巢；多發(fā)性藍(lán)灰色小球或小點(diǎn)；楓葉狀結(jié)構(gòu)；輪輻樣結(jié)構(gòu)；出血/潰瘍；分支狀血管；毛細(xì)血管擴(kuò)張；逗號(hào)樣血管；螺旋狀血管；不典型血管；無結(jié)構(gòu)區(qū)；色素減退區(qū)；乳紅色小球；乳紅色小點(diǎn)；紅白背景下無結(jié)構(gòu)區(qū)。

3 研究方法

總結(jié)患者的性別、年齡、皮損部位、病理類型以及以上皮膚鏡特征出現(xiàn)情況，并與文獻(xiàn)報(bào)道單發(fā)基底細(xì)胞癌數(shù)據(jù)相比較。

4 結(jié)果

4.1 我們選取了文獻(xiàn)報(bào)道的診斷基底細(xì)胞癌的17項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括血管模式及局部皮膚鏡特征。25處皮損中，80%表現(xiàn)為散在血管模式，20%表現(xiàn)為無血管模式。局部皮膚鏡表現(xiàn)按出現(xiàn)頻率多少依次為：藍(lán)灰色卵圓巢(84%)，多發(fā)性藍(lán)灰色點(diǎn)及小球(64%)，不典型血管(60%)，無結(jié)構(gòu)區(qū)(52%)，色素減退區(qū)(48%)，線性毛細(xì)血管擴(kuò)張(44%)，出血/潰瘍(44%)，楓葉狀結(jié)構(gòu)(40%)，螺旋狀血管(40%)，分支狀血管(28%)，乳紅色小球(28%)，紅白背景下無結(jié)構(gòu)區(qū)(28%)，逗號(hào)樣血管(20%)，乳紅色小點(diǎn)(16%)，輪幅樣結(jié)構(gòu)(8%)。皮膚鏡各指征與相應(yīng)臨床圖像見圖1～8。皮膚鏡各指征出現(xiàn)的頻率及與臨床類型之間的統(tǒng)計(jì)分析見表1。我們將多發(fā)性BCC的皮膚鏡表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道[6]的國(guó)人BCC皮膚鏡表現(xiàn)進(jìn)行了對(duì)比，數(shù)據(jù)分析見表2。與文獻(xiàn)報(bào)道相比，多發(fā)性BCC的皮膚鏡表現(xiàn)中楓葉狀結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的比例更高(40% vs 12.8%)，而分支狀血管出現(xiàn)的比例更低(28% vs 73.3%)。

4.2 不同病理類型BCC中各皮膚鏡指征的分布情況見表1。結(jié)節(jié)潰瘍型BCC中最常見的皮膚鏡表現(xiàn)為藍(lán)灰色卵圓巢(88.9%)，不典型血管(55.6%)以及多發(fā)性藍(lán)灰色點(diǎn)和小球(50%)。而淺表型BCC中最常見的皮膚鏡指征為多發(fā)性藍(lán)灰色點(diǎn)和小球(100%)，藍(lán)灰色卵圓形巢(71.4%)，楓葉狀結(jié)構(gòu)(71.4%)，不典型血管(71.4%)，無結(jié)構(gòu)區(qū)(71.4%)以及色素減退區(qū)(71.4%)。兩種病理類型的BCC相比較，多發(fā)性藍(lán)灰色點(diǎn)和小球見于所有表淺型BCC(100%)，而只見于一半的結(jié)節(jié)型BCC中。在表淺型BCC中楓葉狀結(jié)構(gòu)、色素減退區(qū)與無結(jié)構(gòu)區(qū)(71.4%，71.4%，71.4%)較結(jié)節(jié)型中(27.8%，44.4%，38.9%)更為常見。乳紅色小點(diǎn)僅出現(xiàn)于結(jié)節(jié)型BCC中。血管模式上，大部分BCC均表現(xiàn)出散在血管模式(80%)，而在淺表型BCC中無血管模式的皮損更多(28.6%)。

表1 不同病理類型多發(fā)性BCC皮膚鏡表現(xiàn)分布情況 例(%)

圖1 a右耳部2處結(jié)節(jié)潰瘍型基底細(xì)胞癌皮損；b皮膚鏡下見潰瘍，散在血管模式，藍(lán)灰色卵圓巢 圖2 a額部BCC皮損；b皮膚鏡下見無血管模式，多發(fā)性藍(lán)灰色小球和小點(diǎn)

圖3 a額部頭皮BCC皮損；b楓葉狀結(jié)構(gòu)(箭頭)，輪幅樣結(jié)構(gòu)(圓形內(nèi))，無結(jié)構(gòu)區(qū)(方形內(nèi)) 圖4 a頸部BCC皮損；b皮膚鏡下可見分支狀血管(箭頭)，色素減退區(qū)(方形內(nèi))

圖5 a左額部BCC皮損；b皮膚鏡下見短小毛細(xì)血管擴(kuò)張(箭頭)，不典型血管(藍(lán)色箭頭) 圖6 a左顳部頭皮BCC皮損；b皮膚鏡下可見乳紅色小球(箭頭)

圖7 a頂部頭皮BCC皮損;b皮膚鏡下可見乳紅色小點(diǎn)(箭頭) 圖8 a面部BCC皮損;b皮膚鏡下可見逗號(hào)血管(黑箭頭)，螺旋狀血管(白箭頭)

表2 多發(fā)性BCC與國(guó)內(nèi)研究[6]相比皮膚鏡表現(xiàn)分布情況 例(%)

5 討論

多發(fā)性基底細(xì)胞癌較為少見，國(guó)內(nèi)單中心報(bào)道僅占其全部病例的0.56%[1]。皮膚鏡檢查可以幫助評(píng)估疑診BCC的病變。目前應(yīng)用較多的BCC皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)為Menzies等提出的色素性BCC的經(jīng)典診斷模式[3]:1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn):不含色素網(wǎng)；6個(gè)陽(yáng)性特點(diǎn):大的藍(lán)灰色卵圓形巢；多發(fā)的藍(lán)灰色小球；楓葉樣區(qū)域；輪輻狀區(qū)域；潰瘍；樹枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張。滿足1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)，6個(gè)陽(yáng)性特點(diǎn)至少具備其一診斷為BCC。此外，尚有許多非經(jīng)典指征[7-10]：短小的毛細(xì)血管擴(kuò)張、多發(fā)小的糜爛、乳紅色背景、亮白色區(qū)域、亮白色線、亮白色玫瑰花瓣征、無結(jié)構(gòu)色素減退區(qū)、多發(fā)藍(lán)灰色小點(diǎn)等等，但尚無統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本文選取相對(duì)簡(jiǎn)單的基底細(xì)胞癌皮膚鏡表現(xiàn)的17項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，包括整體血管模式及局部皮膚鏡特征，對(duì)所有多發(fā)BCC皮損進(jìn)行評(píng)估。大多數(shù)皮損(80%)的整體血管模式為散在血管模式，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，但仍低于文獻(xiàn)中所占的比例(96%)[5]。在所有多發(fā)性BCC中，最常見的皮膚鏡表現(xiàn)依次為：藍(lán)灰色卵圓巢，多發(fā)性藍(lán)灰色點(diǎn)及小球，不典型血管，無結(jié)構(gòu)區(qū)，在一半以上的皮損中均會(huì)出現(xiàn)。其中結(jié)節(jié)潰瘍型BCC最常見皮膚鏡表現(xiàn)為藍(lán)灰色卵圓巢(88.9%)，而淺表型為多發(fā)性藍(lán)灰色點(diǎn)及小球(100%)，與文獻(xiàn)報(bào)道不甚相同，均為色素性表現(xiàn)，考慮可能由于亞洲人群中色素型BCC占比例較高，與歐美人群有較大差異。皮膚鏡下局部血管模式中，按出現(xiàn)頻率多少分別為不典型血管(60%)，線性毛細(xì)血管擴(kuò)張(44%)，螺旋狀血管(40%)，分支狀血管(28%)，逗號(hào)樣血管(20%)。雖然臨床最常使用分支狀血管進(jìn)行診斷，但在多發(fā)性基底細(xì)胞癌中，其陽(yáng)性率低于國(guó)內(nèi)普通基底細(xì)胞癌研究中的數(shù)據(jù)[6]。多發(fā)性BCC中，結(jié)節(jié)潰瘍型和淺表型差異較大(相差2倍或以上)的皮膚鏡表現(xiàn)包括多發(fā)性藍(lán)灰色點(diǎn)和小球(結(jié)節(jié)潰瘍型50%，淺表型100%)；楓葉狀結(jié)構(gòu)(結(jié)節(jié)潰瘍型27.8%，淺表型71.4%)；輪幅樣結(jié)構(gòu)(結(jié)節(jié)潰瘍型5.6%，淺表型14.3%)；乳紅色小球(結(jié)節(jié)潰瘍型33.3%，淺表型14.3%)，乳紅色小點(diǎn)(結(jié)節(jié)潰瘍型22.2%，淺表型0)，紅白背景下無結(jié)構(gòu)區(qū)(結(jié)節(jié)潰瘍型33.3%，淺表型14.3%)。這些表現(xiàn)可在未來診斷中輔助判斷皮損病理類型，從而選擇治療方式。與單發(fā)性BCC占樣本絕大多數(shù)的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[6]相比，多發(fā)性BCC中楓葉狀結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的比例明顯升高，而分支狀血管出現(xiàn)的比例明顯降低。提示多發(fā)性BCC的皮膚鏡表現(xiàn)有著自己的獨(dú)特特征，與單發(fā)性BCC有明顯的差異。

目前，多發(fā)性BCC的皮膚鏡表現(xiàn)鮮有報(bào)道，而特殊類型的多發(fā)性BCC——痣樣基底細(xì)胞癌綜合征(Gorlin-Goltz綜合征)，已有文獻(xiàn)報(bào)道其皮膚鏡表現(xiàn)包括分支樣血管、潰瘍、短小毛細(xì)血管擴(kuò)張，藍(lán)灰色卵圓巢，藍(lán)灰色點(diǎn)及小球，輪幅樣結(jié)構(gòu)，無血管模式的小球等[11-14]。在本文多發(fā)性BCC病例中，整體無血管模式占到20%，明顯高于文獻(xiàn)中報(bào)道比例(4%)[5]，且在淺表型多發(fā)性BCC中無血管模式占比例更高(28.6%)。而多發(fā)性藍(lán)灰色點(diǎn)和小球在淺表型多發(fā)性BCC中出現(xiàn)率為100%，提示多發(fā)性BCC中更可能出現(xiàn)無血管模式的小球或小點(diǎn)結(jié)構(gòu)，從而使診斷更為困難。

治療方面，5%咪喹莫特對(duì)淺表型基底細(xì)胞癌療效佳，不良反應(yīng)輕微，患者完全可以耐受。放療、光動(dòng)力、5-FU外用或封閉等非手術(shù)治療也有不錯(cuò)的效果。然而對(duì)于所有類型的基底細(xì)胞癌，Mohs顯微描記手術(shù)可提供最高的5年治愈率[15]。本文中所有病人均接受Mohs顯微描記手術(shù)治療，隨訪1～2年，無復(fù)發(fā)。

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(收稿：2017-02-03)

Dermoscopic features of multiple basal cell carcinoma

ZHANGShu,LIUJie,FANGKai,QUTao,JINHongzhong.

DepartmentofDermatology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing100730,China

LIUJie,E-mail:Liujie04672@pumch.cn

Objective: To determine the dermoscopic features of multiple basal cell carcinoma (BCC). Methods: The data of 7 patients (25 lesions) diagnosed as BCCs by dermoscopic and biopsy was retrospectively reviewed. Results: Under the dermoscopy, the image demonstrated scattered vascular pattern in 20 lesions and vascular pattern in 5, blue-grey ovoid nests in 21, brown globules/dots in16, atypical red vessels in 15, featureless areas in 13, hypopigmented in 12, telangiectasia in 11, haemorrhage-ulceration in 11, maple leaf-like structure in 10, corkscrew vessels in10, branching vessels in 7, red balls in 7, comma blood vessels in 5, red dot in 4 and wheel-like structure in 2. Conclusion: The common dermoscopic features of multiple BCCs are scattered vascular pattern, blue-grey ovoid nests and brown globules/dots.

basal cell carcinoma; dermooscopic

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科,北京,100730

劉潔，E-mail: Liujie04672@pumch.cn