多功能電離子聯合ALA-PDT及干擾素治療宮頸尖銳濕疣療效評價

李志瑜 陶 玥 包 軍 周 映 后文俊 劉 軍

?

·論著·

多功能電離子聯合ALA-PDT及干擾素治療宮頸尖銳濕疣療效評價

李志瑜 陶 玥 包 軍 周 映 后文俊 劉 軍

目的： 評價多功能電離子聯合5-氨基酮戊酸光動力及重組人干擾素肌肉注射治療宮頸尖銳濕疣的療效。方法： 將240例宮頸尖銳濕疣患者隨機分為4組。A組多功能電離子燒灼治療后行ALA-PDT治療，每周1次及重組人干擾素50 μg肌肉注射，每周3次，連續4周。B組電離子燒灼后行ALA-PDT治療，每周1次，共4次；C組多功能電離子燒灼后肌注重組人干擾素，每周3次，連續4周；D組僅使用多功能電離子燒灼。所有患者末次治療結束后每月復診1次，連續3次。并于末次治療結束后的第4、8和12周進行復發率評估。結果： 共189例患者完成治療和隨訪。隨訪3個月后，A、B、C、D各組患者痊愈率分別為96.08%，83.67%，81.25%及53.66%,各組HPV清除率分別為74.51%，53.06%，50.00%及12.20%。結論： 多功能電離子聯合5-氨基酮戊酸光動力及重組人干擾素肌肉注射治療宮頸尖銳濕疣的療效滿意。

宮頸尖銳濕疣； 多功能等離子； 5-氨基酮戊酸光動力； 重組人干擾素

尖銳濕疣(CA)是一種由人乳頭瘤病毒(HPV)引起的性傳播疾病。皮損多見于外生殖器及肛周，也可見于肛管、陰道及宮頸等部位。CA常見的病原體為低危型HPV6、HPV11等，亦可由高危型HPV16、HPV18等所致。HPV不易從表皮清除，女性高危型HPV感染者約3%發展成宮頸癌，持續高危型HPV感染是導致并維持宮頸瘤樣病變III期至宮頸癌的必要條件。2009年1月至2016年1月，我們采用多功能電離子聯合5-氨基酮戊酸光動力(5-aminolevulinic Acid Photodynamic Therapy, ALA-PDT)及重組人干擾素(IFN)治療宮頸CA，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選240例來自我院皮膚科門診的女性患者。所有患者有性行為史，符合CA診斷標準，臨床確診宮頸有CA疣體，并醋酸白試驗陽性和(或)組織病理確診，宮頸脫落細胞查HPV陽性，未進行過任何治療。無治療禁忌及自身免疫性疾病，未使用糖皮質激素等免疫制劑。隨機分為A、B、C、D 4組，每組60例。最終完成治療和隨訪的患者189例，年齡15～45歲，病程1周～5個月。其中A組51例，B組49例，C組48例，D組41例。4組患者年齡、病程及疣體數目及大小均無統計學差異，具有可比性(P>0.05)。 因嚴重不良反應終止治療者，不列入療效評價，但列入安全性評價。

1.2 宮頸脫落細胞HPV檢測 入選的所有患者治療前、后均采用反向斑點雜交技術對標本進行HPV 型別研究，包括高危型HPV16，18，31，33，35，45，51，52，55，56，58，59，61，66，68，73，83 和低危型HPV6，11，40，42，53，54共23 種HPV-DNA 亞型。采用一次性宮頸脫落細胞采集器收集脫落細胞，使用HPV 基因分析檢測試劑盒進行基因型別研究，實驗步驟嚴格按試劑盒(深圳亞能生物有限公司)說明書操作。

1.3 治療方法 A組患者用THPD-III型多功能電離子治療儀(南京臺華高新技術研究所生產)燒灼祛除疣體后立即進行ALA-PDT治療(ALA，艾拉，118 mg/瓶，上海復旦張江生物醫藥股份有限公司，使用前根據皮損面積新鮮配制成20% ALA 溶液。激光治療儀由上海復旦張江公司提供，波長635 nm，最大輸出功率300 mW)。用聚維酮碘溶液消毒宮頸疣體及宮頸周邊黏膜和陰道壁后，電離子燒灼疣體，輸出功率為1.0 J，治療范圍寬于皮損區約2～3 mm。將20% ALA 溶液滴于脫脂棉球上，覆蓋術后創面上，覆蓋范圍包括創面周圍外觀正常的宮頸黏膜( 約5 mm內)；固定封包4 h后，局部垂直照射能量100 mJ/cm2的半導體激光20 min，兩次治療間隔時間7～10天，共4次，如在治療期間有新發疣體，再次電離子燒灼后立即進行ALA-PDT，如果無新發疣體，則僅進行ALA-PDT。同時肌肉注射重組人干擾素α1b注射液50 μg，每周3次，連續4周。B組使用多功能電離子燒灼后立即ALA-PDT，方法同A組。C組使用多功能電離子燒灼后肌注重組人IFN，方法同A組，每1～2周復診1次，有新疣體出現，再次進行電離子燒灼治療，不超過4次。D組單獨使用多功能電離子燒灼治療，方法同A組，第1次治療結束后，每1～2周復診1次，出現新疣體的處理方法同C組。4組患者均于末次治療后每月復診1次，連續隨訪3個月。觀察疣體復發情況，治療和隨訪期間囑患者禁性生活，遇經期時治療向后順延。

1.4 療效判定標準 疣體完全脫落，醋酸白試驗陰性，治療后連續3個月無復發者為臨床治愈；宮頸出現新生疣體者除外再感染后視為復發，并對患者于末次治療后的第4，8 和12 周時進行復發率評估。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件，進行person χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 痊愈率及復發率 末次治療結束后，A、B、C、D組所有患者疣體均脫落。連續隨訪3個月，A組于第1、2個月各復發1例，第3個月內無復發病例；B組第1個月復發4例，第2個月復發3例，第3個月復發1例；C組第1個月復發5例，第2、3個月各復發2例；D組第1個月復發10例，第2個月復發6例，第3個月復發3例。4組患者治愈率及復發率差異，見表1。

表1 隨訪3個月后A、B、C、D組痊愈率及復發率比較

2.2 宮頸HPV感染情況 A、B、C、D各組HPV感染情況,見表2。經卡方檢驗，4組HPV感染情況分布無統計學差異(χ2=1.281，P>0.05)。

表2 A、B、C、D 4組HPV感染情況 例

表3 隨訪3個月后A、B、C、D組HPV清除率

2.4 不良反應 完成治療和隨訪的189例患者均無嚴重不良反應。所有患者治療后均無感染、潰瘍、瘢痕形成或宮頸畸形發生，局部組織結構完好。所有患者在進行電離子治療時均無明顯疼痛等不適，A、B組部分患者在照光時伴有輕度下腹部墜脹感，局部出現輕度燒灼或刺痛感，均可忍受，不影響治療，治療結束數小時即可自行消失，無需特殊處理；治療后持續1周左右患者可出現陰道分泌物增多，有血性分泌物伴部分塊狀痂皮排出，少于月經量，清洗后可自行緩解。A組及C組部分患者在第1次肌注IFN后，出現發熱、關節肌肉酸痛、乏力等不適癥狀，經休息，多飲水或者服用解熱鎮痛藥后上述癥狀均于24 h內消失，多數患者再次重組人IFN肌注后均未再出現上述不良反應，均不影響繼續治療。

A組9例患者被剔除，其中5例未及時復診，4例失訪；B組11例患者被剔除，其中3例治療和隨訪期間加用了IFN，4例未及時復診，4例失訪；C組12例患者被剔除，其中5例加用了ALA-PDT治療，2例自行停用了IFN，3例未及時復診，2例失訪；D組19例患者被剔除，其中5例加用了ALA-PDT，6例加用了IFN，4例加用了ALA-PDT及IFN，4例失訪。

3 討論

CA治療方法較多，但是易復發。造成CA 復發的重要原因是疣體周圍存在亞臨床感染病灶，也與患者機體免疫抑制，細胞免疫低下有關，這也是HPV 進入機體后長期持續大量復制的主要原因。機體的細胞免疫應答在決定 HPV 感染的轉歸、復發甚至惡性轉化上發揮了關鍵作用。故在CA的治療上應從祛除肉眼可見疣體、清除亞臨床病灶及潛伏感染，提高患者機體功能幾方面進行。

女性生殖器CA治療方法較多, 如電離子燒灼、冷凍、外用藥物等，均為祛除肉眼可見的病灶。宮頸部位隱蔽，因而患者自行外用藥物受到限制，故我們選用了多功能電離子燒灼祛除疣體，能夠準確對肉眼可見疣體進行燒灼治療，可在治療過程中根據疣體大小及治療反應調節能量，控制燒灼的范圍大小和深淺，達到即刻清除疣體，在燒灼的同時也有止血功能，故術中出血少。因燒灼深淺可調控，故不至于燒灼過深而導致宮頸疤痕形成，且在治療過程中患者無明顯不適，為清除宮頸肉眼可見疣體的一個有效手段。

原發CA周圍外觀正常的皮膚黏膜存在HPV亞臨床感染是CA復發的原因之一。本研究所有患者均于術前術后使用醋酸白試驗以便發現亞臨床感染，較明顯的亞臨床感染可通過醋酸白試驗診斷,而較隱匿的亞臨床感染病灶或潛伏感染不易被發現。擴大治療范圍雖可降低CA的復發率,但也不能徹底防止CA復發，且創面大，愈合時間長，患者難以接受。

目前ALA-PDT 也用于亞臨床感染的檢測及治療。ALA作為光敏劑，可動態濃集于增生異常、生長活躍的CA組織，在一定波長光照下，產生光動力超敏化反應，造成細胞器損傷，從而破壞目標組織達到治療目的[1]。外源性ALA進入體內后，可被增生活躍的HPV感染細胞選擇性吸收，并積聚在增生細胞或組織內形成較高濃度，導致細胞內積聚過量的具有強光敏性物質(原卟啉Ⅸ)，發生化學反應，產生單線態氧等多種活性氧化物，引起細胞膜、線粒體和核酸損傷，使細胞壞死、凋亡，從而殺傷病變細胞。ALA-PDT不僅可以去除肉眼可見的疣體，還可破壞潛在HPV感染的細胞。故ALA-PDT既治療宮頸CA[2]，也治療宮頸HPV感染。任榮鑫等用ALA-PDT治療宮頸高危型HPV感染，隨訪3個月后，HPV清除率明顯較對照組高[3]。陸威等研究發現，單用ALA-PDT治療宮頸尖銳濕疣，達到疣體完全清除所需次數明顯較聯合電離子燒灼多[4]。故本研究采用電離子燒灼祛除疣體后，使用ALA-PDT清除亞臨床病灶及潛伏HPV感染。而臨床工作中，即便采用物理方法聯合ALA-PDT治療，CA仍有較高的復發率[5]。

造成CA復發的另一重要原因與患者細胞免疫功能異常有關。IFN由滅活的或活的病毒作用于易感細胞后，由易感細胞基因組編碼而產生的一組抗病毒物質，是一種廣譜抗病毒藥，對RNA病毒及DNA病毒均有抑制作用。其藥理作用是通過靶細胞膜上的受體結合，使細胞膜發生變化，進而激發細胞內抗病毒蛋白基因，指導合成抗病毒蛋白，從而抑制病毒復制；IFN還可以調節機體的免疫功能：提高吞噬細胞的吞噬功能，提高淋巴細胞功能，增強自然殺傷細胞功能，增強宿主對HPV感染的防御反應；還具有抗增殖作用，可以防止HPV的重新感染及亞臨床濕疣的發展；還可以促進局部傷口的愈合，縮短療程，減少復發。Mosa 等使用IFN治療免疫功能異常的再生障礙性貧血患者CA，取得顯著療效[6]。有研究發現IFN能調節和改善患者的Th1/Th2細胞因子免疫失衡[7]，該作用可能是其治療和減少CA復發的機制。因此，在清除CA病灶后肌注IFN，既可通過其抗病毒作用消滅局部殘存病毒，又能對患者起免疫調節作用，提高患者的抗病毒能力。IFN用于治療CA的方式有皮損內注射、外涂及系統應用。本組患者病變部位為宮頸，皮損內注射及外涂均操作不便，因此選擇肌注IFN。

近年來有較多作者使用物理治療聯合ALA-PDT，或物理治療聯合IFN治療宮頸尖銳濕疣，鮮有三者聯合治療的報道。我們聯合電離子燒灼、ALA-PDT及IFN治療宮頸CA，達到祛除肉眼可見疣體、清除潛伏病毒及提高機體免疫功能等目的。該實驗結果顯示多功能電離子燒灼聯合ALA-PDT及IFN治療宮頸CA，治愈率及HPV清除率較高，復發率低，副反應可耐受，療效滿意。

[1] Niedre MJ, Secord AJ, Patterson MS, et al. In vitro tests of the validity of singlet oxygen luminescence measurements as a dose metric in photodynamic therapy[J]. Cancer Res,2003,63(22):7986-7994.

[2] Wang HW, Zhang LL, Miao F, et al. Treatment of HPV infection-associated cervical condylomata acuminata with 5-aminolevulinic acid-mediated photodynamic therapy[J]. Photochem Photobiol,2012,88(3):565-569.

[3] 任榮鑫,米霞,李軍,等.尖銳濕疣患者合并宮頸高危型HPV感染的光動力治療[J].中國艾滋病性病,2014,20(4):266-268.

[4] 陸威,康劍梅,潘衛利.ALA-PDT聯合高頻電離子治療宮頸尖銳濕疣的臨床觀察[J].中國皮膚性病學雜志,2010,24(9):835-837.

[5] 周美鳳，羅光浦，黃少飛.5-氨基酮戊酸光動力療法聯合CO2激光治療宮頸尖銳濕疣療效觀察[J].中國皮膚性病學雜志,2011,25(3):243-244.

[6] Mosa C, Trizzino A, Trizzino A, et al. Treatment of human papillomavirus infection with interferon alpha and ribavirin in a patient with acquired aplastic anemiaInt[J]. J Infect Dis,2014,23:25-27.

[7] Bu X, Li M, Zhao Y, et al. Genetically engineered Newcastle disease virus expressing human interferon-λ1 induces apoptosis in gastric adenocarcinoma cells and modulates the Th1/Th2 immune response[J]. Oncol Rep,2016,36(3):1393-1402.

(收稿：2016-10-30 修回：2016-11-26)

Efficacy of electrocauterization combined 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy and interferon injection in the treatment of cervical condyloma acuminatum

LIZhiyu,TAOYue,BAOJun,ZHOUYing,HOUWenjun,LIUJun.

DepartmentofDermatology,GulouAffiliatedHospitalofNanjingUniversity.Nanjing210008,China

LIZhiyu,E-mail:sophyyy0653@sina.com.cn

Objective: To assess the efficacy of electrocauterization combined 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy and interferon injection in the treatment of cervical condyloma acuminatum (CA). Methods: Two hundred and forty patients with cervical CA were divided into 4 groups randomly. All the patients were treated with electrocauterization to remove the lesions and those were given additional 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy immediately once a week and interferon injection, 3 times a week for 4 weeks in group A, 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy in the group B, interferon injection in the group C. All the patients were followed up for 3 months after the last treatment. Results: One hundred and eithty-nine patients completed the treatment and follow-ups. The cure rates were 96.08%, 83.67%, 81.25% and 53.66% and the clearance of HPV were 74.51%, 53.06%, 50.00% and 12.20% in the group A, B, C and D, respectively. Conclusion: Electrocauterization combined 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy and interferon injection is effective in the treatment of cervical CA.

cervical condyloma acuminatum; electrocauterization; 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy; interferon

項目：江蘇省自然科學基金青年基金(編號:BK20150111)

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院皮膚科,江蘇南京,210008

李志瑜，E-mail: sophyyy0653@sina.com.cn