Scarf截骨術聯合Akin截骨術治療中重度拇外翻的療效研究

周黎輝，王徐燦，歐陽連，胡通洲，祁嘉武

315700浙江省象山縣，寧波市第四醫院骨科

·論著·

Scarf截骨術聯合Akin截骨術治療中重度拇外翻的療效研究

周黎輝*，王徐燦，歐陽連，胡通洲，祁嘉武

315700浙江省象山縣，寧波市第四醫院骨科

目的 探討Scarf截骨術聯合Akin截骨術治療中重度拇外翻的療效。方法 選取2012年6月—2015年5月于寧波市第四醫院骨科住院治療的中重度拇外翻患者44例(57足)〔中度拇外翻14例(17足)，重度拇外翻30例(40足)〕，均應用Scarf截骨術聯合Akin截骨術治療，術前術后均經X線檢查測量拇外翻角(HVA)、第1、2跖骨間夾角(IMA)、遠端關節面固有角(DMAA)，參照美國矯形足踝協會(AOFAS)評分標準進行療效評定。結果 44例患者術后隨訪10～36個月，4例患者發生并發癥〔其中2例患者術后第1、2跖骨間切口發生炎性反應，經換藥后愈合；1例患者內側切口邊緣皮膚感覺麻木，12個月后復查時癥狀已緩解；1例患者遺留第1跖趾關節僵硬〕，無復發病例。中重度拇外翻患者最后1次隨訪時患足負重位X線檢查HVA、IMA、DMAA小于術前(P<0.01)。AOFAS評分示療效優33例，良9例，可2例。中重度拇外翻患者術后AOFAS評分高于術前(P<0.01)。本組患者非常滿意28例，滿意13例，一般3例。結論 Scarf截骨術聯合Akin截骨術治療中重度拇外翻能有效糾正畸形，具有良好的療效和滿意度。

拇外翻；截骨術；治療結果；Scarf;Akin

拇外翻是足部常見的畸形，成年人發病率高達28.4%，主要病因有遺傳、足部結構異常、穿高跟鞋等，絕大多數拇外翻患者因疼痛、不能穿鞋、美觀等影響其日常活動及生活質量[1]。絕大多數的中重度拇外翻患者保守治療無效需進行手術治療[2]。手術的目的是恢復正常的拇趾形態、功能平衡及緩解疼痛[3]。目前已有100余種手術方法被用來治療拇外翻，通常分為軟組織手術和骨性手術，但尚無任何一種單一的手術方式能達到理想的治療效果[4]。兩種以上截骨方式聯合治療中重度拇外翻被越來越多的足踝外科醫生所接受[5]。聯合手術治療中重度拇外翻具有效果確切、操作簡單、矯形能力強、避免縮短第1跖骨、愈合快等優點[6]。Scarf截骨術和Akin截骨術均是臨床證明有效的拇外翻截骨矯形手術[7-8]。本研究旨在探討Scarf截骨術聯合Akin截骨術治療中重度拇外翻的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準 納入標準：拇外翻角(HVA)≥30°且第1、2跖骨間夾角(IMA)≥11°。排除標準：(1)有扁平足、類風濕關節炎、創傷病史；(2)合并腫瘤；(3)合并嚴重心腦血管疾病；(4)合并肺、肝、腎等功能不全；(5)合并精神疾病；(6)妊娠或哺乳期婦女。

1.2 一般資料 選取2012年6月—2015年5月于寧波市第四醫院骨科住院治療的中重度拇外翻患者44例(57足)，其中男5例(9足)，女39例(48足)；年齡34～81歲，平均年齡(58.9±9.5)歲；中度拇外翻患者14例(17足)，重度拇外翻患者30例(40足)。患者均合并拇囊炎及行走時疼痛，均為首次行拇外翻手術。術前常規行患足負重正側位X線檢查，測量HVA、IMA、遠端關節面固有角(DMAA)。HVA 30.0°～54.0°，平均41.0°±12.0°；IMA 11.0°～25.0°，平均18.0°±6.0°；DMAA 8.0°～22.0°，平均12.0°±5.0°；合并第2趾跖底痛14足(同時有第3趾跖底痛)，合并第2趾錘狀趾畸形26足。

1.3 手術方法 患者入院行常規檢查，無異常后于第2～3天進行手術治療。采用全身麻醉或椎管內麻醉，患者取仰臥位，驅血后大腿上止血帶。先于第1、2跖骨頭間做一長約2 cm的縱切口，暴露拇收肌止點，予以切斷松解。縱行切開第1跖趾關節外側關節囊及籽骨間韌帶，手法內翻拇趾，徹底松解外側關節囊。再于第1跖骨內側做一縱行切口，注意保護拇趾背內側皮神經，銳性切開內側關節囊，以微型擺鋸切除跖骨頭內側骨突。先行Scarf截骨術：于第一跖骨內側“Z”形截骨，沿跖骨干縱行截骨，然后于遠近兩側橫行截骨，截骨最好一次性完成，根據矯形角度的需要向外側平移并旋轉跖骨頭，在跖骨背側中線斜行向位于跖側的骨塊打入兩枚導針，X線透視機下透視確認角度滿意后，置入2枚雙螺紋加壓螺釘固定，切除內側多余骨質。再行Akin截骨術：向遠端延長切口，暴露近節趾骨基底，以微型擺鋸先平行趾骨基底做近側端截骨，盡量保留外側骨皮質不要完全截斷，遠側再截一刀，切下一內寬外窄的三角形薄骨片，骨片厚度一般不超過2～3 mm，去除楔形骨片，閉合截骨處以1枚雙螺紋加壓螺釘由內側近端向外側遠端斜向固定。術中可根據患者病情繼續進行第2、3等足趾矯形手術：對合并第2、3足趾跖底痛的患者可行Weil截骨術，對合并第2趾錘狀趾畸形的患者可行伸肌腱延長、趾間關節融合、關節成形等手術。X線檢查示內固定位置滿意后，沖洗并逐層關閉切口。

1.4 術后處理 術后彈力繃帶加壓包扎，第1、2趾間用紗布團塊隔離避免拇趾外翻，予以鎮痛等對癥處理，24 h內常規使用抗生素預防感染，患足抬高，各足趾可適度進行主動活動及被動活動，防止足趾僵硬。患者術后第2天后可患足負重扶拐下地，2～3 周后可部分負重，6周后逐步完全負重行走。

1.5 療效評價標準 術后對患者進行門診隨訪，隨訪時間10～36個月，最后1次隨訪時行患足負重位X線檢查，測量 HVA、IMA、DMAA并參照美國矯形足踝協會(AOFAS)評分標準進行療效評定[9]。AOFAS評分：疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況10分，最大步行距離(街區數)5分，地面距離5分，反常步態8分，前后活動(屈曲加伸展)8分，后足活動(內翻加外翻)6分，踝-后足穩定性(前后，內翻-外翻)8分，足部對線10分。優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。同時采用本院自制的患者手術滿意度調查表調查患者滿意度，總分100分。分為非常滿意(80～100分)、滿意(70～79分)、一般(60～69分)、不滿意(<60分)。

2 結果

2.1 預后情況 44例患者術后隨訪10～36個月，發生并發癥4例(9.1%)〔其中2例患者術后第1、2跖骨間切口發生炎性反應，經換藥后愈合；1例患者內側切口邊緣皮膚感覺麻木，12個月后復查時癥狀已緩解；1例患者遺留第1跖趾關節僵硬〕，無復發病例。

2.2 手術前后HVA、IMA、DMAA比較 中重度拇外翻患者最后1次隨訪時患足負重位HVA、IMA、DMAA小于術前，差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。

2.3AOFAS評分AOFAS評分示療效優33例，良9例，可2例。中重度拇外翻患者術后AOFAS評分高于術前，差異有統計學意義(P<0.01，見表2)。

2.4 滿意度 本組患者非常滿意28例，滿意13例，一般3例。

2.5 典型病例 患者馬某某，女性，61歲，右足重度拇外翻，伴有拇囊炎及第2趾足底疼痛。術前X線檢查示HVA>40.0°，IMA20.0°，拇趾旋前，第1跖趾關節不匹配，第2趾外翻及趾底胼胝體。術后2年復查，無疼痛，畸形無復發(見圖1)，患者非常滿意，療效優。

3 討論

拇外翻是指拇趾在第1跖趾關節處向外過度偏斜移位，主要表現為拇趾的跖趾關節全/半脫位，內側關節囊紅腫、疼痛。拇外翻是骨科常見病、多發病，嚴重者影響行走和生活質量。保守治療無效的中重度拇外翻患者需進行截骨術治療[2]。目前常用的拇外翻截骨術有很多種，Scarf截骨術是一種“Z”形截骨，通過旋轉或平移來矯正畸形[7]，BURUTARAN[10]將其作為拇外翻矯形手術的一種選擇。之后Scarf截骨術繼續發展并獲得廣泛使用，且開始流行用2枚雙螺紋加壓螺釘固定截骨面[11-12]。

Table2ComparisonofAOFASscoreinpatientswithmoderateandseverehalluxvalgusbeforeandafteroperation

時間中度重度術前506±22463±36術后908±23861±40t配對值51634674P值<001<001

表1 中重度拇外翻患者手術前后HVA、IMA、DMAA比較

注：中度拇外翻患者14例(17足)，重度拇外翻患者30例(40足)；HVA=拇外翻角，IMA=第1、2跖骨間夾角，DMAA=遠端關節面固有角

注：a、b為術前，c、d為術后2年，其中b、d為X線檢查結果

圖1 患者術前及術后2年結果對照

Figure 1 X-ray manifestations of a 61-year-old representative female patient with severe hallux valgus(right) before the surgery compared with those 2 years after the surgery

本研究結果顯示，中重度拇外翻患者最后1次隨訪時患足負重位X線檢查測量HVA、IMA、DMAA，均較術前明顯改善。AOFAS評分示療效優33例，良9例，可2例。本組患者術后AOFAS評分高于術前。本研究中患者非常滿意28例，并發癥發生率為9.1%。Scarf截骨術的優點包括：(1)截骨接觸面大，有利于愈合；(2)穩定性好，可早期負重；(3)矯形效果較好；(4)籽骨位置恢復較理想；(5)不僅能縮小IMA，還能通過調整截骨方向，對跖骨頭進行旋轉、抬高或降低等全方位調整[13]。Scarf截骨術適用于絕大多數中重度拇外翻患者，包括青少年拇外翻[12]和復發性拇外翻患者，尤其適用于需要降低第1跖骨頭和縮短或延長第1跖骨的患者。研究認為，Scarf截骨術IMA可到20°，而嚴重骨質疏松、第1跖趾關節骨性關節炎等是Scarf截骨術的禁忌證[14]。許多研究表明，Scarf截骨術治療中重度拇外翻能獲得滿意的效果[13，15-16]。陳暉等[13]使用Scarf截骨術治療中重度拇外翻23例36足，術后HVA、IMA、DMAA、脛側籽骨等指標均明顯改善，患者對手術效果滿意度極高。一項關于Scarf截骨術的回顧性研究發現，患者AOFAS評分明顯改善(P<0.001)[15]。穆米多等[16]使用改良Scarf截骨術結合第2、3跖骨截骨術治療拇外翻合并轉移性跖骨頭骨痛，術后AOFAS評分顯著提高。但是也有研究結果表明，Scarf截骨術會帶來一些并發癥和缺點[17]。BAROUK[14]發現3%的Scarf截骨術患者因螺釘放置太靠外側而引起應力性骨折。WEIL[12]研究發現，約3%的Scarf截骨術患者發生螺釘突出而需要取出，13例患者發生骨壞死。目前已明確Scarf截骨術可能會發生的并發癥主要有關節僵硬、傷口愈合問題、感染、矯正不足、過度矯正、骨折、慢性局部疼痛等[18]。本研究中發生的4例并發癥主要體現在切口不愈合、切口邊緣皮神經損傷和關節僵硬。

筆者總結Scarf截骨術的操作注意有以下幾點：(1)截骨鋸片要銳利，截骨盡量一次完成，否則容易引起截骨面不平整或骨折；(2)縱行截骨時擺鋸尾部抬高，由內上向外下方向操作，否則可能導致第1跖骨頭抬高，引起轉移性跖骨痛；(3)平移時骨面接觸不能少于跖骨干的1/3，頭內旋時使近端關節面固有角(PASA)縮小，而外旋時會使PASA增大，需根據畸形矯正的需要來把握；(4)內側切口較長，注意保護內側皮神經，切口縫合時不要縫住皮神經，否則會引起術后長時間的切口疼痛。本研究中有2例患者足內側切口皮神經損傷，術后皮膚麻木，12個月后恢復正常。

由于拇外翻畸形的病理改變較復雜，Scarf截骨術存在一些局限，并且在糾正DMAA上存在不確定性，本組患者均在拇趾近節趾骨行Scarf截骨術聯合Akin截骨術，旨在提高畸形糾正的確定性和患者滿意度。Akin截骨術是已經被證明有效的近節趾骨截骨方式[19]。Akin截骨術最早由Akin博士在1925年提出，來糾正拇外翻中異常的DMAA，自此其成為公認的矯正第1跖趾關節遠端趾骨畸形的拇外翻輔助手術[14]。Akin截骨術的優點包括：(1)可以有效糾正增大的DMAA，并能輕度糾正PASA；(2)若拇外翻術中行第1跖骨截骨術完成后感覺糾正角度不充分，Akin截骨術能起到補充作用，提高療效和滿意率；(3)在行Akin截骨術時，不僅能糾正趾骨外翻，還能旋轉拇趾糾正旋前畸形。而且Akin截骨術的并發癥很少。這些優點很大程度上能解決Scarf截骨術后拇外翻矯形的不足。本研究中未發現Akin截骨術相關的并發癥。

本研究樣本量小，而且沒有長期隨訪結果，隨訪時間10～36個月。有一項14年的長期隨訪研究表明，Scarf截骨術治療拇外翻有高達78%的復發率，與其他截骨術相當[20]，值得重視。

綜上所述，Scarf截骨術聯合Akin截骨術治療中重度拇外翻能有效糾正畸形，恢復前足的生物力學環境，緩解癥狀，具有良好的療效和滿意度，是值得推廣的治療拇外翻的手術方法。

作者貢獻：周黎輝進行手術設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；王徐燦、歐陽連、胡通洲協助手術實施、評估、資料收集；祁嘉武進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]黃萍，錢念東，齊進,等.拇外翻發病危險因素與足底壓力特征[J].中國組織工程研究，2016，20(42):6351-6356.DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.42.018. HUANG P,QIAN N D,QI J,et al.The risk factors and plantar pressure characteristics of hallux valgus[J].Chinese Journal of Tissue Engineering Research，2016，20(42):6351-6356.DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.42.018.

[2]高建華,曲家富,曹利海，等.經皮截骨閉合穿針治療中、重度拇外翻[J].中國骨腫瘤骨病,2010,9(4):314-316,319.DOI:10.3969/j.issn.1671-1971.2010.04.008. GAO J H,QU J F,CAO L H,et al.Closing puncture of percutaneous osteotomy in the treatment of moderate and severe hallux valgus[J].Chinese Journal of Bone Tumor and Bone Disease,2010,9(4):314-316,319.DOI:10.3969/j.issn.1671-1971.2010.04.008.

[3]燕冰,趙士君.Scarf聯合Akin截骨治療中重度拇外翻畸形療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2014,28(10):1013-1014.DOI:10.13507/j.issn.1674-3474.2014.10.030. YAN B,ZHAO S J.Scarf combined Akin osteotomies for moderate and severe hallux valgus[J].Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy,2014,28(10):1013-1014.DOI:10.13507/j.issn.1674-3474.2014.10.030.

[4]趙爽.拇外翻畸形的治療進展[J].中國醫藥指南,2016,14(30):22-23. ZHAO S.Progress in the treatment of hallux valgus[J].Guide of China Medicine,2016,14(30):22-23.

[5]聶繼平，白志剛，喬成鋼,等.軟組織松解聯合Chevron、Akin截骨治療輕中度拇外翻[J].內蒙古醫科大學學報，2015，37(2):170-172. NIE J P,BAI Z G,QIAO C G,et al.Soft tissue release combined with Chevron and Akin osteotomy in the treatment of mild to moderate hallux valgus[J].Journal of Inner Mongolia Medical University，2015，37(2):170-172.

[6]張慶勝，閆廣輝.Reverdin手術聯合第一跖骨基底截骨楔形植骨術治療中重度拇外翻20例[J].實用醫學雜志，2016，32(13):2248-2250.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2016.13.054. ZHANG Q S,YAN G H.Reverdin operation combined with the first metatarsal osteotomy for the treatment of moderate to severe hallux valgus in 20 cases[J].The Journal of Practical Medicine，2016，32(13):2248-2250.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2016.13.054.

[7]袁平,毛梓青,辛曉春,等.Scarf截骨術治療中重度足拇外翻的療效分析[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2013,7(4):1752-1753.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.04.064. YUAN P,MAO Z Q,XIN X C,et al.Efficacy of Scarf osteotomy in the treatment of moderate and severe hallux valgus[J].Chinese Journal of Clinicians(Electronic Edition),2013,7(4):1752-1753.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.04.064.

[8]黃加張,馬昕,王旭,等.Akin截骨術在拇外翻手術應用的探討[J].中國骨與關節外科,2012,5(2):150-153.DOI:10.3969/j.issn.1674-1439.2012.02.011. HUANG J Z,MA X,WANG X,et al.The role of the Akin osteotomy in the surgical management of hallux valgus[J].Chinese Journal Bone and Joint Surgery,2012,5(2):150-153.DOI:10.3969/j.issn.1674-1439.2012.02.011.

[9]蔣協遠.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛生出版社，2005. JIANG X Y.Department of orthopedics clinical curative effect evaluation standard[M].Beijing:People′s Medical Publishing House,2005.

[10]BURUTARAN J M.Hallux valgus y cortedad anatomica del primer metatarsano(correction quirugica)[J].Actual Med Chir Pied,1976，13:261-266.

[11]WEIL L S，BORELLI A H.Modified scarf bunionectomy:our experience in more than 1000 cases[J].J Foot Surg,1991，30:609-622.

[12]WEIL L S.Scarf osteotomy for correction of hallux valgus:historical perspective surgical technique and results[J].Foot Ankle Clin,2000，5(3):559-580.

[13]陳暉，王斌，熊進，等.Scarf截骨治療中、重度拇外翻[J].中華骨科雜志，2007,27(6)：405-408. CHEN H,WANG B,XIONG J,et al.The application of Scarf osteotomy in the treatment of moderate and severe hallux valgus[J].Chinese Journal of Orthopaedics，2007,27(6)：405-408.

[14]BAROUK L S.Scarf osteotomy for hallux valgus correction local anatomy，surgical technique，andcombination with other forefoot procedures[J].Foot Ankle Clin,2000，5(3)：525-558.

[15]畢鍇.Scarf截骨術治療足外翻中期療效[J].中國矯形外科雜志，2011，19(9):753. BI K.Efficacy of Scarf osteotomy in the treatment of hallux valgus[J].Orthopedic Journal of China，2011，19(9):753.

[16]穆米多，劉俊朋，袁成松,等.改良Scarf截骨結合第2、3跖骨截骨治療外翻合并轉移性跖骨頭骨痛[J].中華醫學雜志，2014，44(23):1829-1831.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.23.019. MU M D,LIU J P,YUAN C S,et al.Modified Scarf osteotomy combined with 2 and 3 metatarsal osteotomy in the treatment of hallux valgus bone fracture[J].National Medical Journal of China，2014，44(23):1829-1831.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.23.019.

[17]SMITH A M，ALWAN T，DAVIES M S.Perioperative complications of the scarf osteotomy[J].Foot Ankle Int，2003,24(3):222-227.

[18] Sam W.Wiesel，Mark E.Easley.Wiesel骨科手術技巧——足踝外科[M].張長青，譯.上海：上海科學技術出版社，2015:35-40. WIESEL S W，EASLEY M E.Wiesel department of orthopedics surgical techniques——foot and ankle surgery[M].ZHANG C Q，translate.Shanghai:Shanghai Scientific and Technical Publishers,2015:35-40.

[19]KERR H L,JACKSON R，KOTHARI P.Scarf-Akin osteotomy correction for hallux valgus:short-term results from a district general hospital[J].J Foot Ankle Surg,2010,49(1):16-19.DOI:10.1053/j.jfas.2009.07.024.

[20]JEUKEN R M,SCHOTANUS M G,KORT N P，et al.Long-term follow-up of a randomized controlled trial comparing scarf to chevron osteotomy in hallux valgus correction[J].Foot Ankle Int,2016,37(7):687-695.DOI:10.1177/1071100716639574.

(本文編輯：崔莎)

Efficacy of Scarf Combined with Akin Osteotomies on Moderate and Severe Hallux Valgus

ZHOULi-hui*，WANGXu-can，OUYANGLian，HUTong-zhou，QIJia-wu

DepartmentofOrthopaedics,NingboFourthHospital，Xiangshan315700,China

*Correspondingauthor:ZHOULi-hui，Attendingphysician；E-mail:lihui_chow@163.com

Objective To study the efficacy of Scarf combined with Akin osteotomies on moderate and severe hallux valgus.Methods This retrospective study was conducted on 44 patients(57 feet) with moderate and severe hallux valgus〔14 patients(17 feet) with moderate hallux valgus, 40 patients(40 feet) with severe hallux valgus〕 treated by Scarf combined with Akin osteotomies in Department of Orthopaedics,Ningbo Fourth Hospital from June 2012 to May 2015.Hallux valgus angle(HVA)，1-2 intermetatarsal angle(IMA) and distal metatarsal articular angle(DMAA) were measured by X-ray examination preoperatively and postoperatively.The efficacy was evaluated in accordance with the American Orthopaedic Foot & Ankle Association(AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale.Results The follow-up of 10-36 months showed that 4 of the 44 patients had postoperative complications,specifically,2 had inflammation reaction in the incision between 1-2 metatarsal bones,but were healed by dress changing,1 case was found with skin numbness at the edge of dorsomedial incision，but improved proved by the findings of X-ray examining 12 months later,1 case had stiffness of the first metatarsophalangeal joint;no patients had recurrence;postoperative HVA,IMA and DMAA were significantly improved in patients with moderate and severe hallux valgus found by X-ray examining of the affected foot with the leg in the weight-bearing position during the last follow-up(P<0.01).AOFAS score showed that the treatment efficacy was excellent in 33 cases,good in 9 cases,and fair in 2 cases.AOFAS score increased significantly in those with moderate and severe hallux valgus postoperatively(P<0.01).Twenty-eight patients were very satisfied and 13 were satisfied with the treatment efficacy,only 3 thought it was fair.Conclusion For moderate and severe hallux valgus,Scarf combined with Akin osteotomies can effectively correct the deformity and achieve good therapeutic effect and high patient satisfaction.

Hallux valgus;Osteotomy;Treatment outcome；Scarf;Akin

寧波市醫學科技計劃項目(2014A27)

R 682.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.013

2017-02-14；

2017-03-31)

*通信作者：周黎輝，主治醫師；E-mail:lihui_chow@163.com

周黎輝，王徐燦，歐陽連，等. Scarf截骨術聯合Akin截骨術治療中重度拇外翻的療效研究[J].中國全科醫學，2017，20(15)：1849-1853.[www.chinagp.net]

ZHOU L H，WANG X C，OUYANG L，et al.Efficacy of Scarf combined with Akin osteotomies on moderate and severe hallux valgus[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1849-1853.