超聲檢測孕晚期子宮前壁下段厚度在預測瘢痕子宮術中破裂風險中的應用價值

鄧華東，鄒凱華，許敬華，施紅衛

323000 浙江省麗水市人民醫院超聲科

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超聲檢測孕晚期子宮前壁下段厚度在預測瘢痕子宮術中破裂風險中的應用價值

鄧華東*，鄒凱華，許敬華，施紅衛

323000 浙江省麗水市人民醫院超聲科

目的 探討經腹超聲檢測孕晚期子宮前壁下段厚度在預測瘢痕子宮再次分娩時術中發生破裂風險的價值。方法 2015年1月—2016年1月選擇于麗水市人民醫院分娩的瘢痕子宮孕婦150例，再次剖宮產前3 d內，應用經腹超聲檢測子宮前壁下段厚度。分析術中所見子宮前壁下段破裂情況(分為破裂組和未破裂組)與子宮前壁下段厚度之間的關系。繪制受試者工作特征(ROC)曲線評價子宮前壁下段厚度預測瘢痕子宮術中破裂風險的價值。結果 破裂組53例，未破裂組97例。破裂組與非破裂組子宮前壁下段厚度分別為(1.21±0.34)、(2.17±0.53)mm，差異有統計學意義(t=12.009，P<0.05)。子宮前壁下段厚度預測瘢痕子宮術中破裂風險的截斷值為1.55 mm，其靈敏度為0.903，特異度為0.210，ROC曲線下面積為0.913。結論 當子宮前壁下段厚度<1.55 mm時提示瘢痕子宮術中發生破裂的風險較高。

瘢痕子宮；剖宮產術,再；超聲檢查；妊娠；子宮下段厚度；子宮破裂

隨著剖宮產率的不斷上升以及我國計劃生育政策的改變，剖宮產后再次妊娠的患者數也隨之增加[1]。瘢痕子宮于再次妊娠晚期及分娩時易發生破裂，是危及母嬰生命的嚴重并發癥之一，也是再次剖宮產的主要指征[2]。對瘢痕子宮晚期妊娠患者，臨床常要求行超聲檢測子宮前壁下段厚度以預估子宮破裂的風險，然而是否應該測量、該如何測量、測量值參考范圍等一直未能在產科醫學與超聲醫學達成共識與規范，使得其臨床價值備受爭議[3]。本研究對麗水市人民醫院150例剖宮產術后再次妊娠(PAPC)患者孕36～40周時子宮下段瘢痕狀態的超聲圖像特征、分娩結局、再次剖宮產時術中情況進行回顧性分析，探討瘢痕子宮發生破裂的風險，以及超聲檢測瘢痕子宮術中前壁下段厚度在預測瘢痕子宮術中破裂風險中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年1月—2016年1月選擇于麗水市人民醫院分娩的瘢痕子宮孕婦150例，均為單胎、頭位、羊水量無異常，上次剖宮產子宮切口均為橫切口，剖宮產史：1次者137例、2次者11例、3次者2例，距離上次剖宮產2～19年，年齡23～43歲，平均32歲。合并子宮腺肌病2例，合并子宮肌瘤17例。排除羊水量過多、臀位、多胎、子宮前壁下段胎盤植入的瘢痕子宮孕婦。

1.2 儀器與方法 孕婦均于產前3 d內行超聲檢查。使用GE Voluson S8超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz，囑患者排尿后取平臥位，常規檢查胎兒及其附屬物后，取子宮下段縱軸切面，關注宮頸內口上方10 cm以內區域，放大圖像僅顯示部分膀胱后壁、子宮下段及部分胎先露，垂直腹壁、上下及左右移動探頭連續掃查，仔細辨認肌層低回聲帶，注意區分高回聲的絨毛膜層和蛻膜層、胎兒頭部軟組織，觀察肌層低回聲帶的厚度、形狀、連續性、附近血流情況，縱切面測量該范圍內肌層較薄處厚度，測量3次取平均值。調取超聲工作站中所存儲的相關圖片，由2名高年資婦產超聲醫師共同進行分析并分類。

同時收集本組患者臨床資料，包括：年齡、產時孕周、剖宮產次數、再次妊娠間隔時間、本次分娩方式、術中子宮前壁下段情況、瘢痕處肌層連續性、新生兒體質量等。采用雙盲法對超聲檢測值及產時情況行分析。

1.3 分組 根據手術記錄中子宮前壁下段原切口處肌層連續性情況，將孕婦分為未破裂組和破裂組：肌層連續者納入未破裂組，其余為破裂組。破裂組依據肌層破裂程度又分為不全性子宮破裂、完全性子宮破裂：下段肌層部分或全部破裂、漿膜層尚未穿破稱為不全性子宮破裂(其中下段菲薄且可見胎發漂浮定為先兆子宮破裂)，下段肌層全層破裂、宮腔與腹腔相通稱為完全性子宮破裂[4]。

根據再次妊娠間隔時間分成1組(間隔時間≤3年)、2組(間隔時間>3～7年)、3組(間隔時間>7年)。

2 結果

2.1 超聲圖像及手術結果 孕晚期時胎頭緊貼子宮下段，兩者之間沒有或僅有細線狀羊水形成的無回聲分隔，于胎頭皮膚層及絨毛膜層和蛻膜層高回聲帶前方可見肌層，顯示為低回聲帶，可為厚帶狀(見圖1)或細線狀(見圖2)。本組患者子宮前壁下段厚度為0.50～3.30mm，平均(1.83±0.66)mm。未破裂組患者子宮前壁下段肌層多呈連續的帶狀低回聲，清晰可辨，超聲可測量；破裂組患者子宮前壁下段肌層菲薄，顯示為細絲狀低回聲，或僅顯示漿膜層高回聲，肌層分辨不清。

圖1 超聲檢查示子宮前壁下段肌層呈厚帶狀，較薄處厚度為2.90 mm

Figure1Ultrasonictestingshowedmuscularlayerofloweruterinesegmentpresentsasthickbandingwithathicknessof2.90mm

圖2 超聲檢查示子宮前壁下段肌層呈細線狀，較薄處厚度為0.50 mm

Figure 2 Ultrasonic testing showed muscular layer of lower uterine segment was linear with a thickness of 0.50 mm

150例孕婦均行擇期剖宮產術。手術記錄顯示，孕婦子宮前壁與腹壁、網膜、膀胱壁或腸管存在不同程度粘連，結構層次不清。本研究患者中破裂組53例(35.3%)，其中49例(32.7%)為不全性子宮破裂〔4例(2.7%)為先兆子宮破裂〕，胎兒及其附屬物娩出后行子宮下段修補術；其余97例患者為未破裂組。

2.2 破裂組與未破裂組臨床指標比較 破裂組和未破裂組孕婦年齡、產時孕周、剖宮產次數、新生兒體質量、再次妊娠間隔時間比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3 不同妊娠間隔時間產婦子宮破裂發生情況 1組、2組、3組子宮破裂發生率依次為44.4%(4/9)、41.4%(36/87)、24.1%(13/54)，3組間差異無統計學意義(χ2=4.683，P=0.096)。

表1 再次剖宮產時破裂組與未破裂組臨床指標比較

注：a為χ2值

2.4 子宮前壁下段厚度預測瘢痕子宮術中破裂風險的臨床價值 破裂組子宮前壁下段厚度為(1.21±0.34)mm，未破裂組為(2.17±0.53)mm，兩組比較差異有統計學意義(t=12.009，P<0.05)。子宮前壁下段厚度預測瘢痕子宮術中破裂風險的截斷值為1.55 mm，其靈敏度為0.903，特異度為0.210，ROC曲線下面積為0.913(見圖3)。

圖3 子宮前壁下段厚度預測瘢痕子宮術中破裂風險的ROC曲線

Figure 3 ROC curve of LUS thickness in predicating uterine rupture in scarred uterus surgery

3 討論

在我國，居高不下的剖宮產率已成為突出的公共議題，隨著計劃生育政策的改變、“二孩潮”的到來，PAPC者數量迅猛增加。再次妊娠時，無論是終止妊娠還是繼續妊娠，其并發癥的發生率均高于經陰道分娩者[5]。PAPC者分娩過程中由于宮腔壓力增大，可使肌纖維拉長，造成子宮破裂，是危及母嬰生命的嚴重并發癥之一，尤其是術后子宮瘢痕愈合不良者更易發生子宮破裂。目前，越來越多的有過剖宮產經歷的孕婦再次分娩時希望選擇經陰道分娩，而同時卻有很多孕婦在首次妊娠晚期時選擇剖宮產分娩。因此，如何有效評估瘢痕子宮的瘢痕狀態，對于減少子宮破裂發生率、保證母嬰安全具有重要意義。

3.1 超聲檢測剖宮產后子宮前壁下段厚度的應用現狀 在PAPC者孕晚期，臨床常采用超聲檢測子宮前壁下段厚度來預估子宮破裂的風險，然而其臨床價值仍然備受爭議[3]。爭論的焦點集中在：(1)檢測值是否可信及其對臨床的指導意義；(2)該如何規范化測量；(3)檢測值可信范圍及相應處理措施。已經證實利用經陰道超聲檢測孕早期及頸部透明帶(NT)篩查期子宮瘢痕處肌層厚度是切實可行的[6-7]，孕中晚期子宮前壁下段受胎先露的影響，經腹超聲無法辨認瘢痕部。FUKUDA等[8]分別對首次妊娠及PAPC者行各孕周子宮前壁下段厚度測量，并對后者行術中測量，證實子宮前壁下段厚度隨著孕周增長而變薄，而對于瘢痕子宮患者，其術前及術中超聲檢測值相關。有研究也支持對PAPC者于試產期間使用超聲觀察子宮前壁下段厚度，但需要對其行前瞻性規范化研究以評估其臨床適用性[8-9]。

3.2 破裂組與非破裂組臨床指標比較 本研究破裂組與未破裂組比較，年齡、產時孕周、剖宮產次數、新生兒體質量間無明顯差異，但大多數學者認為，隨著剖宮產次數增加子宮瘢痕處越來越脆弱，子宮破裂的風險增加，據報道1次剖宮產史者發生子宮破裂的風險為1.8%，2次剖宮產史者發生子宮破裂的風險為2.8%[10]。雖然沒有明確反對2次及以上剖宮產史的孕婦進行陰道試產的指南，但其子宮破裂風險確實明顯增加[11]。

3.3 子宮前壁下段厚度對子宮破裂的影響 對于子宮前壁下段厚度，GIZZO等[12]通過研究表明，當子宮前壁下段全層厚度<3.0 mm或肌層較薄處厚度<1.5 mm時，子宮破裂的風險明顯增高。本研究顯示，當子宮前壁下段肌層較薄處厚度<1.55 mm時，預測子宮破裂的靈敏度較高，此時肌層呈細線狀、局部連續性中斷或凹陷提示肌層薄弱，有發生破裂的可能。當局部肌層均勻一致呈厚帶狀時提示預后良好，但并不支持子宮前壁下段肌層越厚其抗壓能力越強。本研究中有3例子宮不全性破裂患者子宮前壁下段肌層較薄處厚度≥2.00 mm，最厚1例為2.30 mm，究其原因可能是由于肌層薄弱可發生于整體或局部瘢痕處，產前超聲醫師未能經腹壁準確查找最薄弱處進行測量，另外子宮瘢痕肌層修復愈合為逐漸演變過程，內部纖維構成也經歷了連續性變化，其彈性及應力不同而對手術結果產生影響[12]。

3.4 再次妊娠間隔時間對子宮破裂的影響 將再次妊娠間隔時間和術中所見進行比較后發現，不論再次妊娠間隔時間長短，瘢痕子宮在分娩過程中均有發生破裂的可能。除了子宮前壁下段厚度外，目前臨床醫生多根據再次妊娠間隔時間來判斷瘢痕的愈合情況。傳統觀點認為，距上次剖宮產間隔時間2～4年是子宮瘢痕肌層修復愈合的最佳時間，有病理學研究表明，此時Ⅰ、Ⅲ型膠原在瘢痕子宮肌層組織中的表達與在正常子宮肌層組織中的表達無明顯差異，建議在此時間段內行二次妊娠，可以將二次妊娠風險降至最低[10]。因本研究為回顧性分析，未能將前次剖宮產情況等影響因素加以研究，有待后續進行前瞻性研究。

本研究孕婦再次分娩方式仍為剖宮產可以真實觀察子宮前壁下段瘢痕狀態，為今后預估經陰道試產時瘢痕狀態提供前期的解剖學基礎。由于本研究僅分析了單次非宮縮狀態下子宮前壁下段厚度，在后續研究中需在不同孕周對孕晚期子宮前壁下段進行定期檢查，并對有條件經陰道試產的PAPC者行術中監測。當超聲檢查發現子宮前壁下段較前明顯變薄呈細線狀、厚薄不均、失去連續性時，為不全性子宮破裂或先兆子宮破裂的有意義征兆。PAPC再次行剖宮產，由于腹腔存在不同程度粘連導致手術難度增加、術后恢復差，因此，有經陰道分娩指征的PAPC者應積極試產?？山Y合子宮前壁下段肌層厚度、再次妊娠間隔時間、新生兒體質量、宮頸條件、頭盆評分、有無陰道分娩經歷等評估試產成功概率[13]。經腹超聲檢測子宮前壁下段厚度操作簡便，基層醫院即可順利開展，對評估瘢痕子宮孕婦分娩方式有指導意義。

作者貢獻：鄧華東進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；許敬華、施紅衛進行試驗實施、評估、資料收集；鄒凱華進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]王寶成.關于社會因素剖宮產的思考[J].現代醫藥衛生,2012,28(16):2548-2550. WANG B C.Thoughts on social factors of cesarean section[J].Modern Medicine and Health，2012,28(16):2548-2550.

[2]許成芳,李田,彭其才,等.478例疤痕子宮再次妊娠分娩方式臨床探討[J].中山大學學報(醫學科學版) [J].2008,29(4S):79-80. XU C F,LI T,PENG Q C,et al.Clinical study on 478 cases of uterine scar pregnancy[J].Journal of Sun Yat-sen University(Medical Sciences),2008,29(4S):79-80.

[3]VALENTIN L.Prediction of scar integrity and vaginal birth after caesarean delivery[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2013,27(2):285-295.DOI:10.1016/j.bpobgyn.2012.09.003.

[4]豐有吉,沈鏘.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2005：203-204. FENG Y J,SHEN Q.Obstetrics and gynecology[M].Beijing：People′s Medical Publishing House，2005：203-204.

[5]賈書方,李靜,楊春華,等.瘢痕子宮產婦二次剖宮產并發癥發生情況及與非瘢痕子宮剖宮產的對照研究[J].中國婦幼保健,2016,31(1):65-66.DOI：10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2016.01.26. JIA S F,LI J,YANG C H,et al.Comparative study of the complications of second cesarean section and non scar uterus cesarean section patients[J].Maternal & Child Health Care of China,2016,31(1):65-66.DOI：10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2016.0 1.26.

[6]STIRNEMANN J J,CHALOUHI G E,FORNER S,et al.First-trimester uterine scar assessment by transvaginal ultrasound[J].Am J Obstet Gynecol,2011，205(6):551.e1-6.DOI:10.1016/j.ajog.2011.06.104.

[7]KULEVA M,CASTAING O,FRIES N,et al.A standardized approach for the assessment of the lower uterine segment at first trimester by transvaginal ultrasound:a flash study[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2016,29(9):1376-1381.DOI:10.3109/14767058.2015.1051956.

[8]FUKUDA M,FUKUDA K,SHIMIZU T，et al.Ultrasound assessment of lower uterine segment thickness during pregnancy,labour,and the postpartum period[J].J Obstet Gynaecol Can，2016，38(2):134-140.DOI:10.1016/j.jogc.2015.12.009.

[9]KOK N,WIERSMA I C,OPMEER B C,et al.Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section:a meta-analysis[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42(2):132-139.DOI:10.1002/uog.12479.

[10]譚毅,謝平，陳雪梅.疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇[J].中國婦幼健康研究，2007，18(2):123-124. TAN Y,XIE P,CHE X M.Selection of delivery ways of women with scared uterus and repeated pregnancy[J].Chinese Journal of Woman and Child Health Research,2007，18(2):123-124.

[11]孫海霞，那曉麗，李冬華，等.剖宮產術后子宮瘢痕早期妊娠12例臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2012，15(1)：82-83. SUN H X,NA X L,LI D H,et al. Clinical analysis of 12 cases with uterine scar pregnancy after cesarean section[J].Chinese Journal of Coal Industry Medicine, 2012，15(1)：82-83.[12]GIZZO S,ZAMBON A,SACCARDI C,et al.Effective anatomical and functional status of the lower uterine segment at term:estimating the risk of uterine dehiscence by ultrasound[J].Fertil Steril,2013，99(2):496-501.DOI:10.1016/j.fertnstert.2012.10.019.

[13]姜海利,王欣.剖宮產術后陰道分娩的產程時限研究[J].中國全科醫學，2016,10(19):3439-3443.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.011. JIANG H L,WANG X.Labor time in vaginal birth after cesarean section[J].Chinese General Practice，2016,10(19):3439-3443.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.011.

(本文編輯：趙躍翠)

Application Value of Ultrasonic Testing of Lower Uterine Segment Thickness during Late Pregnancy in Predicting Uterine Rupture in Scarred Uterus Surgery

DENGHua-dong*,ZOUKai-hua,XUJing-hua,SHIHong-wei

DepartmentofUltrasound,LishuiPeople′sHospital,Lishui323000,China

*Correspondingauthor:DENGHua-dong,Attendingphysician;E-mail:402571598@qq.com

Objective To evaluate the application value of ultrasonic testing of lower uterine segment(LUS) thickness during late pregnancy in predicting uterine rupture in scarred uterus surgery among women with a previous cesarean section(CS).Methods A total of 150 women with previous cesarean section choosing to deliver in Lishui People′s Hospital from January 2015 to January 2016 were selected.The ultrasonic testing was used to test LUS thickness within 3 days before re-caesarean section.The relationship between the status of rupture(women were divided into uterine rupture group and non-uterine rupture group) and thickness of the LUS identified in the surgery was analyzed.The receiver operating characteristic(ROC) curve was used to evaluate the predicative value of uterine rupture during surgery according to LUS thickness.Results There were 53 cases in uterine rupture group and 97 cases in non-uterine rupture group.LUS thickness was significantly different between uterine rupture group and non-uterine rupture group 〔(1.21±0.34)mm and(2.17±0.53)mm respectively,t=12.009,P<0.00〕.The cut-off value of predicting uterine rupture during surgery according to LUS thickness was 1.55 mm,its predictive sensitivity and specificity was 0.903 and 0.210 respectively,the area under the ROC curve was 0.913.Conclusion The LUS thickness <1.55 mm indicates a high risk of uterine dehiscence.

Scarred uterus;Cesarean section,repeat；Ultrasonography;Pregnancy;Lower uterine segmen;Uterine rupture

R 711.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.021

2016-12-20；

2017-02-20)

*通信作者：鄧華東，主治醫師；E-mail：402571598@qq.com

鄧華東，鄒凱華，許敬華，等.超聲檢測孕晚期子宮前壁下段厚度在預測瘢痕子宮術中破裂風險中的應用價值[J].中國全科醫學，2017，20(15)：1894-1897.[www.chinagp.net]

DENG H D, ZOU K H, XU J H，et al. Application value of ultrasonic testing of lower uterine segment thickness during late pregnancy in predicting uterine rupture in scarred uterus surgery[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1894-1897.