快速康復外科對腹腔鏡胃癌根治術患者炎癥反應和免疫功能的影響

周楊+張淋+朱元增+吳剛+孫培春

[摘要] 目的 探討快速康復外科理念對腹腔鏡胃癌根治術患者術后炎癥反應及免疫功能的影響。方法 回顧性分析2015年5月—2016年5月該院收治的116例納入標準的腹腔鏡胃癌根治術患者資料。其中行快速康復路徑的患者60例（觀察組），行常規治療56例（對照組）。比較和分析兩組患者術前及術后第1、4、7天C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（PCT）、CD4+/CD8+。結果 兩組患者CRP及PCT均較術前有所增高，對照組增高更明顯（P<0.05）。術后第1天觀察組CRP：（17.24±10.16）mg/L，對照組CRP：（25.31±18.20）mg/L；術后第4天觀察組CRP：（13.72±4.07）mg/L，對照組：（19.82±7.78）mg/L。術后第1天觀察組PCT：（1.57±1.31）ng/mL，對照組PCT：（2.27±1.19）ng/mL；術后第4天觀察組PCT：（1.43±1.13）ng/mL，對照組PCT：（1.85±0.96）ng/mL。CD4+/CD8+均較術前有所下降，對照組下降更明顯（P<0.05）。術后第4天觀察組CD4+/CD8+：（1.20±0.22），對照組CD4+/CD8+：（1.10±0.16）；術后第7天觀察組CD4+/CD8+：（1.24±0.19），對照組CD4+/CD8+：（1.13±0.17）。結論 快速康復外科理念有助于促進腹腔鏡胃癌根治術患者術后的康復，減輕炎癥反應，改善免疫功能。

[關鍵詞] 胃癌；快速康復；炎癥；免疫

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（b）-0015-04

[Abstract] Objective To study the effect of fast-track surgery on the inflammatory reaction and immune function of patients with laparoscopic radical gastrectomy. Methods 116 cases of patients with laparoscopic radical gastrectomy admitted and treated in our hospital from May 2015 to May 2016 were selected and divided into two groups， the observation group adopted the fast-track surgery with 60 cases， while the control group adopted the routine treatment with 56 cases， and the C reactive protein before operation and at 1， 4 d and 7 d after operation， PCT and CD4+/CD8+ of the two groups were compared and analyzed. Results The CRP and PCT increased compared with those before operation in the two groups， and the increase in the control group was more obvious（P<0.05）， and the at 1d after operation， the CRP in the observation group and in the control group was respectively （17.24±10.16）mg/L and （25.31±18.20）mg/L， the CRP at 4 d after operation was respectively （13.72±4.07）mg/L and （19.82±7.78）mg/L， and the PCT at 1 d after operation was respectively （1.57±1.31）ng/mL and （2.27±1.19）ng/mL and at 4 d after operation was respectively （1.43±1.13）ng/mL and （1.85±0.96）ng/mL， and the CD4+/CD8+ decreased compared with that before operation， and the decrease in the control group was more obvious（P<0.05）， and the CD4+/CD8+ at 4 d after operation in the observation group and in the control group was respectively （1.20±0.22） and （1.10±0.16） and at 7 d after operation was respectively （1.24±0.19） and （1.13±0.17）. Conclusion The fast-track surgery idea contributes to promoting the recovery of patients with laparoscopic radical gastrectomy， relieve the inflammatory reaction and improve the immune function.

[Key words] Gastric cancer； Fast-track surgery； Inflammatory； Immune

在我國，胃癌作為一種常見的消化道惡性腫瘤，患病率、病死率高。手術治療是根治胃癌的方法之一。腹腔鏡胃癌根治術根治效果佳，并不增加術后并發癥，而且損傷小、解剖精細，因為這些優點，逐漸被醫師接受。快速康復（fast-track surgery，FTS）通過優化圍手術期干預措施，減少對患者內環境的騷擾，加快術后胃腸道功能的恢復，降低患者住院時間，同時也減少了并發癥，改善預后。近年來該科在腹腔鏡胃癌根治術出血少、切口小、疼痛輕的基礎上，又結合快速康復外科理念，總結出一套效果不錯的圍手術期干預措施。該研究自2015年5月—2016年5月，回顧河南省人民醫院胃腸外科一病區行腹腔鏡胃癌根治術的患者，共納入116例，探討腹腔鏡聯合快速康復理念，對胃癌根治術患者術后炎癥和免疫的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取河南省人民醫院胃腸外科一病區胃癌患者116例，均在全麻下行腹腔鏡胃癌根治術。入選標準為：①術前經胃鏡及病理檢查明確診斷為胃癌者；②術前輔助檢查未見遠處轉移者；③成功行腹腔鏡胃癌根治術者。排除標準：①由腹腔鏡手術中轉開腹者；②術前行新輔助化療、放療者；③手術期間行造瘺術者；④術前輸血者；⑤伴急性腸梗阻；⑥術前胸、腹、盆腔增強CT發現遠處轉移者。腹腔鏡胃癌根治術主刀者均為同一醫師。觀察組包括60例患者，男性39例，女性21例；年齡28～84歲，平均（54.3±10.6）歲；腫瘤大小1.2～6.5 cm，平均（4.3±1.7）cm；腫瘤病理分期：I期10例，II期31例，III期19例。對照組包括56例患者，男性36例，女性20例；年齡26～83歲，平均（54.6±11.2）歲；腫瘤大小1.5～6.4 cm，平均（4.5±1.8）cm；腫瘤病理分期：I期9例，II期30例，III期17例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。河南省人民醫院倫理委員會審核并批準該研究。

1.2 方法

腹腔鏡手術操作根據第3版《日本胃癌治療指南》，及“膜解剖”理論，均在全麻下行腹腔鏡胃癌根治術（D2淋巴結清掃）。

對照組行常規處理，具體如下：①術前營養評估，健康宣教；②術前1 d口服乳果糖10 mL（利動 國藥準字H20065730），避免胃腸道過量氣體、糞便影響腹腔鏡操作；③術前嚴格禁食10 h、禁水8 h；④術前留置導尿管，于術后48 h去除；⑤術前留置胃管，術后第5天，經口少量進食水，未發現引流液渾濁、腹脹、嘔吐等并發癥后，于術后6～7 d拔除；⑥術中非控制性輸液；⑦留置腹腔引流管2～3根，經口進食水后未發現明顯吻合口瘺，引流液色淡、量少時拔除，約留置7 d。⑧術前30 min、手術開始2 h后、術后，預防性應用頭孢呋辛抗生素（達力新 國藥準字H19990005）3～5 d。

觀察組在快速康復理念指導下行圍手術期處理，具體如下：①術前營養評估，健康宣教；②術前1 d口服乳果糖10 mL，避免胃腸道過量氣體、糞便影響腹腔鏡操作；③術前5 h禁食，術前2 h在護士指導下口服5%葡萄糖200 mL；④于麻醉成功后留置導尿管，于術后24 h去除；⑤術前留置鼻腸營養管，術后第1天，經營養管間斷推注溫開水100 mL，術后第2天，經營養管緩慢、間斷推注5%葡萄糖200 mL，術后第3天，經營養管鼻飼腸內營養制劑，并嘗試經口少量飲水，第4天拔除胃管，逐漸過渡到半流質飲食；⑥術中控制性輸液，維持血壓、循環穩定情況下，盡量減少液體輸注；⑦減少腹腔引流管的放置，留置1～2根，3～4 d內拔除；⑧術前30 min、手術開始2 h后、術后，預防性應用頭孢呋辛抗生素3～5 d。

1.3 觀察指標

于術前、術后1、4、7 d空腹抽取靜脈血，均于晨起6：30抽取，送病房化驗室檢測，檢測外周血CRP、PCT、CD4+/CD8+。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用 t 檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前，術后1、4、7d靜脈血CRP比較

比較術前兩組CRP，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后CRP均升高，對照組血清CRP高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術前，術后1、4、7 d靜脈血PCT比較

比較術前兩組血清PCT，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后PCT均升高，對照組血清PCT高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術前，術后1、4、7 d靜脈血CD4+/CD8+比較

比較術前CD4+/CD8+，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后CD4+/CD8+均下降，對照組CD4+/CD8+低于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

胃癌高發于中、日、韓東亞三國，我國是胃癌的高發區[1-2]。在我國，隨著醫療診治水平的提高和疾病預防的推廣，胃癌的死亡率略有下降，但其發病率和死亡率仍位于惡性腫瘤中第二位，其中男性發病率約為女性的2倍。胃癌的發病可能與環境、飲食習慣、遺傳因素、癌前病變、病毒感染等相關。胃癌的治療方式主要為手術治療，手術引起的解剖結構改變、腸道細菌移位、炎癥反應、應激狀態和腸道神經紊亂造成內環境的改變和損傷，影響術后康復。當今更多的內科、腫瘤科和外科醫師把腫瘤看做一種全身性疾病，惡性腫瘤往往造成患者處于高消耗狀態，引起營養不良。盡管腹腔鏡技術把手術的損傷進一步降低，但圍手術期各種干預措施所引起的創傷，帶來的炎性反應不利術后康復。

創傷一直存在于人體和自然環境互相作用的過程中。人類在幾百萬年與自然的斗爭過程中，進化出一系列應對創傷的復雜反應，有人稱之為全身炎癥反應。其目的是通過調動體內各個器官、組織、細胞，使它們協調運作，適應創傷對人體的打擊，以盡可能維持內環境的穩定[3]。創傷所引起的的全身炎癥反應，通過創傷應激因子作用，釋放細胞因子和炎癥介質，作用于靶器官，形成一系列反應[4]。如果創傷后引起的炎癥反應過強或不受控制，則會引起組織、器官的損害[5]。

外科手術、圍手術期干預措施同樣是一種創傷。對于行腹腔鏡胃癌根治術的患者，術前禁食水、腸道準備、低血糖狀態、麻醉刺激、手術創傷、氣腹帶來的腹內壓改變、輸血輸液對血液的影響、消化道的重建、內臟神經的破壞、內毒素的移位、術后疼痛刺激、術后禁食水、神志精神的改變等都會對內環境造成影響[6] ，使機體疲于應對復雜的改變。創傷有時給人體帶來巨大的、甚至是永久的損害，而外科醫師的目的是使手術趨于完美。所以，外科手術不僅僅只是去除病灶，更應該注重各種操作對人體的影響、打擊，最終目的使患者獲益最大，對機體的影響最小。

腹腔鏡胃癌根治術不僅使切口“由大變小”[7-8]，也在更微觀的視野中發現更好的路徑以減少手術的創傷。開放手術時代，胃癌根治術往往沿著血管進行，更精細的“膜”不能被肉眼所見。胚胎發育的過程中，覆蓋在胃周的兩層膜隨著消化管的延長、出芽、旋轉，進行著各種折疊、融合。腹腔鏡的優勢在于：能夠在多倍放大下尋找“膜”的間隙，沿器官、組織天然的，無血管、神經、淋巴管的通道走形，完成微創化操作，減少手術對機體的損傷。

快速康復外科，不是指手術速度加快，不是減少臨床干預，也不是為了完成平均住院日的目標，而是讓患者盡“快”脫離圍手術期各種不良刺激，減輕患者痛苦、降低并發癥[9-10]，盡量減少內環境不穩定的狀態[11-12] 。快速康復外科理念自從引入我國以來，多家醫學中心進行了臨床研究，逐漸被醫師所接受[13-14]。

該研究回顧性分析河南省人民醫院胃腸外科一病區116例患者資料，均行腹腔鏡胃癌根治術，其中60例行快速康復路徑，56例行常規處理。經過分析數據可知：兩組患者CRP及PCT均較術前有所增高，對照組增高更明顯（P<0.05）。術后第1、4天觀察組CRP為：（17.24±10.16）、（13.72±4.07）mg/L，對照組CRP：（25.31±18.20）、（19.82±7.78）mg/L。術后第1、4天觀察組PCT：（1.57±1.31）、（1.43±1.13）ng/mL，對照組PCT：（2.27±1.19）、（1.85±0.96）ng/mL。CD4+/CD8+均較術前有所下降，對照組下降更明顯（P<0.05）。術后第4、7天觀察組CD4+/CD8+：（1.20±0.22）、（1.24±0.19），對照組CD4+/CD8+：（1.10±0.16）、（1.13±0.17）。趙云剛[15]研究顯示：經快速康復治療的患者術后血清CRP（7.56±2.03） mg/L，低于對照組 （13.34±2.13）mg/L。可見，快速康復理念在胃癌中的應用，可以使患者術后炎癥反應更輕微，加速免疫的恢復。

術前營養評估宣教、術前2 h口服葡萄糖、術中控制性輸液、術后早期腸內營養等措施容易被患者、麻醉醫師、護理人員接受，但其他中心或研究中不常規留置引流管的措施，在該院暫未實施。腹腔鏡胃癌根治術需要離段血管、神經、淋巴管，進行消化道重建，廣泛的清掃淋巴結、周圍脂肪組織，雖然經過一代代外科醫師努力，術后吻合口瘺、淋巴瘺、出血、積液、感染等并發癥仍然不能避免，若此時沒有腹腔引流管，則結局將是災難性的。所以該研究仍然留置腹腔引流管，早期進行腸內營養[14]，盡可能提早拔除引流管。

目前的研究，多傾向于統計腸鳴音恢復時間、排氣時間、血清生化等指標，但關于胃腸道微生態系統的恢復、腸道粘膜屏障的狀態，尚未有機構做出研究。快速康復的實施，是否能減輕圍手術期刺激對腸道微生物菌落影響，還需要實驗進一步驗證。

綜上所述，在行腹腔鏡胃癌根治術的患者中，對圍手術期處理進行優化，納入快速康復路徑的患者術后炎癥反應更輕微，免疫功能恢復更快，利于預后。

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