超前鎮痛在屈肌腱松解術后早期康復中的臨床療效觀察

白江博，趙紅芳，張 冰，于昆侖，馬 韜，田德虎

(河北醫科大學第三醫院手外科，河北省骨科生物力學重點實驗室,河北 石家莊 050051)

·論 著·

超前鎮痛在屈肌腱松解術后早期康復中的臨床療效觀察

白江博，趙紅芳，張 冰，于昆侖，馬 韜，田德虎*

(河北醫科大學第三醫院手外科，河北省骨科生物力學重點實驗室,河北 石家莊 050051)

目的評估超前鎮痛對肌腱松解術后手指早期康復訓練中早期鎮痛和功能恢復的影響。方法擇期行肌腱松解術患者40例，隨機分為超前鎮痛組和鎮痛泵組各20例，超前鎮痛組給予塞來昔布和帕瑞昔布聯合鎮痛，鎮痛泵組給予靜脈鎮痛泵鎮痛。記錄術后6、12、24、48、72 h靜息時視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分；術后1、2周采用手指總的主動活動度(total active motion,TAM)系統評價法對患者手指功能進行評定。結果超前鎮痛組和鎮痛泵組靜息時VAS評分均呈逐漸降低趨勢，且超前鎮痛組降低更明顯(P<0.05)；超前鎮痛組和鎮痛泵組手指TAM值呈逐漸增大趨勢,但超前鎮痛組增大的幅度更明顯(P<0.05)。結論超前鎮痛在肌腱松解術后早期康復訓練中鎮痛作用明顯，可顯著提高患者手指活動度。

肌腱病;鎮痛;康復

肌腱損傷是臨床上常見的致殘性疾病，約占手外傷的30%[1]。許多學者通過縫合技術的改進、預防肌腱粘連隔離材料的應用及術后早期康復治療等手段提高了患指的活動度和患者滿意度，但仍有患者因恐懼術后康復訓練時的疼痛，導致修復的肌腱有效滑動度降低，繼而發生肌腱粘連，使患指活動障礙，嚴重影響患者生活質量。肌腱松解術和術后早期康復訓練被認為是治療肌腱粘連有效的方法，術后疼痛是困擾早期康復訓練的主要因素。本研究旨在評價超前鎮痛在屈肌腱松解術后早期康復訓練中的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月—2016年6月我院收治的屈肌腱粘連需行肌腱松解術的患者40例，隨機分為超前鎮痛組和鎮痛泵組。超前鎮痛組20例，男性15例，女性5例，年齡19～55歲，平均(36.6±14.0)歲；其中單純屈肌腱斷裂8例，骨折伴屈肌腱斷裂10例，斷肢再植2例。鎮痛泵組20例，男性14例，女性6例，年齡18～56歲，平均(33.0±13.0)歲；其中單純屈肌腱斷裂6例，骨折伴屈肌腱斷裂11例，斷肢再植3例。肌腱松解術為肌腱修復術后4～7個月，平均5個月。所有患者無對甾體類藥物過敏藥物、消化道潰瘍病、肝腎功能不全及心絞痛史。

1.2 肌腱松解術 所有患者手術均由同一組醫師完成，手術在氣囊性止血帶下進行，手術切口沿原切口瘢痕及鋸齒狀延長切口，徹底松解肌腱粘連帶，盡可能保留腱鞘，避免術后屈肌腱弓弦樣隆起，術畢充分止血，用凍干羊膜(江西瑞濟生物工程技術有限公司)包裹松解的肌腱。

1.3 鎮痛及康復方案 所有患者均在臂叢麻醉下行肌腱松解術，手術后手指被動活動范圍正常。超前鎮痛組于術前48 h口服塞來昔布膠囊，0.2 g/次，1次/12 h，術日停用塞來昔布膠囊，術后2 h肌內注射40 mg帕瑞昔布鈉，1次/12 h，連續72 h，術后72 h改為口服塞來昔布膠囊，0.2 g/次，1次/12 h，直到拆線出院。鎮痛泵組術前不采取鎮痛措施，于手術后給予靜脈鎮痛泵，泵內藥物為舒芬太尼100 μg+地佐辛20 mg+托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 mL，首次負荷3 mL，速度為2 mL/h，追加量1 mL，鎖定時間30 min，持續48 h。當2組疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale，VAS)≥4分時，給予曲馬多緩釋片50 mg口服；當患者VAS評分≥7分時，給予羥考酮控釋片5 mg。

2組均在術后第2天開始進行相同的康復訓練，由同一醫師指導患者進行受累手指關節的全范圍的被動活動，30 min/次，2次/d。指導患者進行受累手指主動運動：主動屈曲掌指及指間關節，伸直掌指及指間關節及握拳運動，每個動作需用最大力量，持續5 s，30 min/次，3次/d，在訓練結束后能明顯感到肌肉明顯疲憊。作業治療：進行系帶子、拾撿豆子、捏橡皮泥等靈活性、協調性訓練，時間30 min。

1.4 評價指標 術后6、12、24、48、72 h靜息時進行VAS評分；術后1、2周對患者手指功能進行評定，采用國際手外科聯合制定的手指總主動活動度(total active motion,TAM)系統評價方法[2]進行。優：TAM與健側活動范圍相同，即270～240 °；良：TAM大于健側的75%,即239～200 °；可：TAM大于健側的50%，即199～135 °；差：TAM小于健側的50%，即<135 °。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件處理數據，計量資料比較采用重復測量設計資料的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 鎮痛效果比較 超前鎮痛組及鎮痛泵組治療后VAS評分均呈逐漸降低趨勢，且超前鎮痛組降低更明顯，組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups ，分)

2.2 手指功能比較 超前鎮痛組及鎮痛泵組治療后TAM值呈逐漸增大趨勢,且超前鎮痛組增大更明顯,組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手指TAM比較Table 2 Comparison of TAM of the fingers between two groups

3 討 論

肌腱損傷部位局部炎癥反應、局部血液循環差，保護性手指制動等是造成肌腱修復后粘連的主要因素，屈肌腱粘連會嚴重影響手部功能,防治肌腱損傷修復術后肌腱粘連，尤其是Ⅱ區屈指肌腱屈肌腱粘連，一直是困擾臨床手外科醫師的一大難題[3-4]。目前預防肌腱粘連的措施有：早期主被動功能鍛煉、物理治療、隔離材料(如透明質酸鈉凝膠、脫細胞羊膜及組織工程化腱鞘等)等[5-9],雖然在一定程度上減輕了肌腱粘連，但是沒有一種有效措施可以完全阻止肌腱粘連，臨床上仍有患者發生嚴重肌腱粘連。肌腱松解術是治療屈肌腱粘連最有效的手段，患者因局部疼痛限制手指功能訓練，導致發生屈肌腱松解術后再次粘連在臨床上也較為常見，且粘連范圍比屈肌腱松解術前更嚴重[10-12]。

肌腱松解術后的早期手指康復訓練不僅預防肌腱再次粘連，而且可以促進肌腱修復。早期康復訓練不但阻止腱周成纖維細胞長入肌腱損傷處，預防肌腱粘連[13]；而且可以促進肌腱細胞遷移至肌腱損傷處，促進損傷的肌腱修復，改善受損肌腱血液供應，促進肌腱營養供給和修復，增強肌肉興奮性，促進肌力恢復[14]。康復訓練可改善手指靈活性及增強肌力和耐力，促進患指功能恢復[15]。康復訓練可以通過牽張擠壓作用促進靜脈回流，改善血液循環，減少組織滲出液，減輕腫脹，避免粘連帶形成。康復訓練改善患肢血運循環，利于切口愈合。所以,屈肌腱松解術后進行手指康復訓練是預防肌腱再次粘連的有效措施，術后無痛是有效進行手指功能訓練的重要保障。

屈肌腱松解術造成周圍神經末梢損傷及炎癥反應，炎癥反應可產生炎癥介質和細胞因子如前列腺素、緩激肽、組胺等物質釋放，其引發局部疼痛及外周性疼痛過敏。傷害性刺激傳入脊髓后角神經元，使其痛閾降低及中樞敏化[16]。超前鎮痛是通過阻止傷害性刺激傳入引起的外周及中樞敏化，達到緩解術后疼痛的一種鎮痛措施。超前鎮痛開始于疼痛發生前，持續至引發中樞敏化的傷害性刺激水平以下[17-18]。超前鎮痛常用藥物有阿片類、非甾體抗炎藥及局部麻醉藥物。阿片類藥物具有良好的鎮痛效果，但是具有呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應，其應用受到限制。非甾體類消炎藥具有良好的鎮痛作用，曾經被廣泛應用于臨床，但傳統的非甾體類消炎藥易引發消化道及心腦血管等不良事件而限制其應用。塞來昔布及帕瑞昔布作為選擇性環氧化酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑，高選擇性抑制COX-2，對COX-1作用較低，可避免消化道潰瘍出血、心腦血管意外及凝血功能異常等不良事件，還可抑制炎性細胞反應及炎性介質的釋放，減輕術后組織腫脹。在對術后關節活動時的疼痛控制方面帕瑞昔布優于塞來昔布，但帕瑞昔布說明書要求應用時限不超過72 h。高建清等[19]對膝關節鏡患者采用口服塞來昔布超前鎮痛，提高了痛閾水平，減低了患者疼痛程度，提高了患者滿意度。馬金輝等[20]研究顯示塞來昔布具有超前鎮痛效應，對凝血因子及血小板功能無影響，可增加膝關節主被動活動度，縮短住院時間。蔣宗明等[21]研究發現采用帕瑞昔布超前鎮痛的骨科患者術后炎癥因子(腫瘤壞死因子、P物質及白細胞介素6、)釋放明顯減少，具有較好的術后鎮痛效果。孫麗萍等[22]在膝關節置換術后早期功能康復訓練中采用塞來昔布聯合帕瑞昔布超前鎮痛方案，顯著減輕膝關節術后疼痛，利于膝關節早期功能鍛煉。塞來昔布除能減輕患者疼痛外，還能減輕患處炎癥反應，從而抑制肌腱粘連發生[23]。本研究結果顯示，超前鎮痛組術后VAS評分及早期功能恢復均優于鎮痛泵組，其原因可能是：①術前2 d應用塞來昔布有效阻止了外周及中樞敏化，提高痛閾，使機體對疼痛的感覺減輕；②選擇性COX-2抑制劑阻止炎性細胞作用及炎性因子釋放，減輕了局部切口炎癥反應及周圍組織腫脹；③術后2 h肌內注射帕瑞昔布保證在臂叢麻醉的藥物失效前發揮鎮痛的作用，應用帕瑞昔布72 h可減輕機體對疼痛的感覺；④帕瑞昔布及塞來昔布聯合應用可使鎮痛效果最大化，保證功能訓練的順利進行。圍手術期鎮痛尤其康復訓練期間的滿意鎮痛，可提高康復訓練的效率和患者滿意度。

本研究結果表明，超前鎮痛在肌腱松解術后早期康復訓練中鎮痛效果良好，明顯優于術后鎮痛泵組，可提高患者手指活動度和患者滿意度。

[1] 耿樹巖,王成琪.同種異體肌腱移植的研究進展[J].實用手外科雜志,2006,20(3):163-165.

[2] Small JO,Brennen MD,Colville J. Early active mobilization following flexor tendon repair in zone 2[J]. J Hand Stag Br,1989，14(4):383-391.

[3] 盧薈,沈輝,石海飛.丹參酮ⅡA防治肌腱粘連作用機制的實驗研究[J].中華手外科雜志,2014,30(4):299-301.

[4] Branford OA,Klass BR,Grobbelaar AO,et al. The growth factors involved in flexor tendon repair and adhesion formation[J]. J Hand Surg Eur Vol,2014,39(1):60-70.

[5] Grewal R,Chan Saw SS,Varitimidus S,et al. Evaluation of passive and active rehabilitation and of tendon repair for partial tendon lacerations after three weeks of healing in canines[J]. C1in Biomech(Bristol，Avon),2006,21(8):804-809.

[6] 劉國立,于昆侖,白江博,等.脫細胞羊膜與醫用膜修復腱鞘缺損防治肌腱粘連的比較[J].中國組織工程研究,2016,20(21):3117-3123.

[7] Baymurat AC,Ozturk AM,Yetkin H,et al. Bio-engineered synovial membrane to prevent tendon adhesions in rabbit flexor tendon model[J]. J Biomed Mater Res A,2015,103(1):84-90.

[8] Liu Y,Skardal A,Shu XZ,et al. Prevention of peritendinous adhesions using a hyaluronan-derived hydrogel film following Partial-thickness flexor tendon injury[J]. J Orthop Res,2008,26(4):562-569.

[9] Li LF,Zheng X,Fan D,et al. Release of celecoxib from a bi-layer biomimetic tendon sheath to prevent tissue adhesion[J]. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl,2016,61：220-226.

[10] 付吉東,王立波,李敏,等.持續鎮痛在多根指屈肌腱粘連松解術后的臨床療效觀察[J].中華手外科雜志,2012,28(6):376.

[11] 巨積輝,關大鵬,趙強.等.腋路神經干阻滯在手指屈肌腱粘連松解術中的應用[J].中華手外科雜志,2015,31(4):289-291.

[12] 馬濤,姜宗圓,夏江,等.指深屈肌腱Ⅰa和Ⅰb區損傷的重建和防粘連技術應用[J].中華顯微外科雜志,2013,36(6):597-599.

[13] 潘張軍,許云飛,潘磊.Tang法肌腱縫合技術修復指屈肌腱的臨床應用[J].中華手外科雜志,2016,32(1):30-31.

[14] 王艷萍,黃琴,陳燕花,等.指屈肌腱修復術后早期作業治療的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2015,37(8):614-616.

[15] 李奎成,唐丹,劉海兵.我國作業治療的現狀與發展空間[J].中國康復理論與實踐,2004,10(10):637-638.

[16] 張倩,尤浩軍.“超前鎮痛”研究進展及麻醉中應用[J].中國疼痛醫學雜志,2016,22(4):241-244.

[17] Penprase B,Brunetto E,Dahmani E,et al. The efficacy of preemptive analgesia for postoperative pain control:a systematic review of the literature[J]. AORN J,2015,101(1):94-105.

[18] Gottschalk A,Smith DS. New concepts in acute pain therapy:preemptive analgesia[J]. Am Fam Physician,2001,63(10):1979-1984.

[19] 高建清,莊素新,劉彩龍,等.塞來昔布對膝關節鏡下外科治療患者疼痛的影響[J].中國內鏡雜志,2015,21(12):1265-1269.

[20] 馬金輝,郭萬首,程立明.塞來昔布在全膝關節置換圍手術期的應用現狀[J].中國骨與關節外科,2016,9(4):351-354.

[21] 蔣宗明,陳忠華,陳念平,等.帕瑞昔布鈉超前鎮痛對骨科患者術后血P物質、TNF-α和L-6水平影響[J].河北醫科大學報,2010,31(4):425-428.

[22] 孫麗萍,葛春花.超前鎮痛在膝關節置換術術后早期康復中的應用研究[J].中國矯形外科雜志,2016,24(21):2004-2006.

[23] 陳帥,姜士超,范存義.可吸收膜聯合口服塞來昔布防止兔肌腱粘連的實驗研究[J].中國矯形外科雜志,2014,22(12):1129-1132.

(本文編輯：趙麗潔)

Clinical effect of preemptive analgesic on early rehabilitation after tenolysis of flexor tendon adhesion

BAI Jiang-bo, ZHAO Hong-fang, ZHANG Bing, YU Kun-lun, MA Tao, TIAN De-hu*

(DepartmentofHandSurgery,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,KeyLaboratoryofOrthopaedicBiomechanicsofHebeiProvince，Shijiazhuang050051,China)

Objective To evaluate the effect of preemptive analgesic on postoperative analgesia and early rehabilitation after tenolysis of flexor tendon adhesion. Methods Forty patients scheduled for tenolysis of flexor tendon adhesion were randomly divided into two groups(n=20): preemptive analgesic group and patient controlled analgesia group. Celecoxib and parecoxib were given in the preemptive analgesic group, patient-controlled intravenous analgesia with sufentanil were adepted in the patient controlled analgesia group.Pain at rest was evaluated using visual analogue scale(VAS) score at 6, 12, 24, 48， 72 h after the operation. Total active motion(TAM) were used to assess the function of the involved digits one and two week after the operation. Results The VAS score at rest between two groups was decreased, but the patient controlled analgesia group decreased slowly(P<0.05). TAM in the two groups was increased,but the patient controlled increased slowly(P<0.05). Conclusion The preemptive analgesic can improve the postoperative analgesia and digits rehabilitation for the patients undergoing tenolysis of flexor tendon adhesion.

tendinopathy; analgesia; rehabilitation

2017-02-24；

2017-03-02

河北省醫學科學研究重點課題(ZL20140210)

白江博(1982-)，男，河北武安人，河北醫科大學第三醫院主治醫師，醫學碩士，從事手外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：tiandehu899@163.com

R686.1

A

1007-3205(2017)05-0539-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.010