淺談公立醫院應收帳款管理

吳穎

【摘要】隨著醫保的全面覆蓋，門診和住院病人激增，大大增加了應收帳款的金額，如何讓應收帳款得到安全有效的控制和回收，不影響公立醫院的可持續發展，已經成了一個迫在眉睫需要解決的問題，本文從實際工作中出發，闡明應收帳款形成的原因和可能造成的影響，提出解決應收帳款存在問題的方法，保證了醫院能良性運轉和保障患者的根本利益。

【關鍵詞】應收帳款 管理 醫保 醫療糾紛

隨著基本醫療保障制度在段時間內實行了全面覆蓋，9億多農民進入了看病報銷族，醫保全面覆蓋大大解決了農民看病難的問題，也在一定程度上緩解了農民因病返貧的現象，醫保的全面覆蓋使得醫院門診量、住院量激增，這些給醫院帶來了收入的同時，也帶來了另一個無法回避的問題——應收帳款的問題，應收帳款如果得不到及時回收將直接影響醫院的正常運轉，并帶來會計信息失真的情況，影響院報表使用者的正確決斷，從而給醫院的繼續壯大發展帶來風險和不確定性，如何控制這一風險，成為一個公立醫院都無法回避的問題。

一、公立醫院應收賬款的特征及其管理難點

公立醫院應收和預付款項的定義是指醫院在開展業務活動和其他活動過程中形成的各種債權，包括財政應返還額度、應收在院病人醫療款、應收醫療款、其他應收款和預付帳款等。

（一）公立醫院應收帳款的特征

1.醫保基金占公立醫院應收帳款比率越來越大。近年來，政府為解決群眾看病難看病貴的問題采取了加強基層服務能力、提高醫保報銷比率、推進分級診療服務的措施，這些舉措都和醫保的推進緊密相連，現階段醫院醫療收入中大約70%左右都來自于醫保基金，醫保資金如若得不到及時回收將直接影響醫院的正常運做。

2.總額預算制的實行給公立醫院帶來了新的挑戰。部分地方開始實行總額預算制度，把醫保基金的不足推給醫院，采取“結余獎勵、超支不補”的方法，這些種種就倒逼醫院推進相應的改革措施，醫院必須需要轉變觀念，把“要我控費”變成“我要控費”。

（二）管理難點

1.公立醫院應收賬款形成的特殊性。公立醫院應收帳款的發生主要是由三部分組成，一是病人出院欠費不結帳、二是應收醫保款得不到及時回收、三是個人和其他單位欠款組成，其中，前兩部分在應收帳款中占了主要部分，病人欠費逃款原因主要還是覺得看病貴了，付不起錢，這不排除一部分是病人自身素質問題，但是也還有部分和醫生開超出醫保報銷范圍的醫藥、檢查單有關。作為醫生，應時刻為病人著想，千方百計為病人解除痛苦，救死負傷，遇到經濟困難患者也應把救人放第一位，這種情況下，如果科室管理不到位，往往就會出現病人逃款的現象，部分患者由于入院用假信息、假資料，有的甚至是“無名氏”，再加上現在有的醫院病人逃款和科室效益并不掛鉤，使得對這部分逃款病人無人管、無人問，這部分資金就成了壞帳，如果的不到及時清理，就會越滾越大，造成醫院財務資金短缺、影響醫院的資金運轉。

2.醫保資金回收的不確定性。雖然現在大部分住院病人實行了醫保，并不代表著醫保資金可以肆意使用，比如打架斗毆和醫療美容以及沒有參保人員的費用都不予報銷，醫保機構對公立醫院參保病人的目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院率都進行嚴格監控，如果超出指標比率，按照當地城鎮職工醫療保險中心的規定和考核辦法結算醫療費用時，違反相關規定的參保人員醫療費用將給予扣除，不予補償，這部分資金也形成了醫院的壞帳，隨著新興農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療試點的深入開展，這一數字還將繼續擴大。

3.其他應收帳款清理困難。隨著醫院規模的擴大，很多陳年舊帳越積越多，公立醫院會計核算人員一般“只記帳，不催帳”，對于帳務處理能夠作到規范記帳，但是對于往來帳款的催繳、清理工作缺乏處理和監管。隨著帳齡的加大，這部分滾存下來的其他應收帳款的清理就會越來越困難。

二、公立醫院應收帳款管理的現狀及存在的問題

（一）缺乏科學有效的管理機制

住院病人的醫療費用產生于臨床科室，病人欠費也產生在臨床科室，臨床醫護人員在醫療費用的控制和產生的過程中起著決定性的作用。有的醫生為了不超過醫保支付的上限會引導病人使用醫保報銷范圍之外的自付藥品，而這部分藥品成本將轉嫁的患者身上，增加了病人的負擔，與國家醫改目的相違背，有的科室住院患者的平均住院醫藥費較高，超出了政策規定的次均費用的標準，為了降低科室次均費用，醫護人員會引導病人多次辦理出入院手續，拉低了科室的次均費用，從而避免醫院的處罰，象這些欺上瞞下的做法，只是提高了科室的收入，增長了醫護人員的經濟利益。卻并沒有給廣大患者帶來實惠，相反還給病人逃款欠費埋下了隱患。

各臨床科室對于病人欠費逃款缺乏有效的防范和控制措施。對于病人記帳、欠費、追繳方面沒有制定合理規范的管理制度，醫院方面也缺乏正規有效的懲處措施和文責機制，這使得病人欠費逃款方面的漏洞越來越大。對于欠費病人款項的追繳也缺乏相應的應對措施，沒有專人去負責這項工作，對于欠費的款項沒有有效的方法進行追繳，所以這部分壞帳只能留存醫院的帳上，虛增醫院的流動資產。

（二）過度醫療增加了醫院應收帳款回收的風險

由于經濟利益的驅使，部分醫療人員為了追求經濟利益，開大處方，產生過度醫療，這部分醫療人員的行為也在社會上產生了惡劣影響，從而影響了整個醫療部門的形象，患者一般對醫療知識了解甚少，出了問題一律是醫院的責任，患者轉院繼續看病的錢全找醫院要，醫院為了避免負面影響往往先墊付了事，這樣會導致社會對醫院的不信任感加強，也會使得相關的應收款項越來越大。

（三）滾存舊帳無人清理

其他應收款項方面，由于財務部門只負責記帳，并沒有專人對這部分費用進行追繳，使得這一部分的滾存資金越來越大，有的應收款甚至存在二十年以上的壞帳也無人負責，這部分款項早就應該沖銷壞帳準備，但是由于管理人員怕承擔責任，這部分款項長期掛在醫院帳上，需增醫院的資產。

（四）醫保回款時期的不確定性

隨著醫療保險制度的改革不斷深入擴大，全民醫保逐步實施，醫保病人越來越多，醫療收入中醫保費用所占比率越來越大，醫保機構返還給醫院的醫保欠款最快也需要兩個月，有的甚至能拖延一年甚至兩年，這種情況占用了醫院的大量資金，早成了機會成本的流失。

三、影響公立醫院管理的因素分析

（一）控制機制

一方面藥廠和藥販為了把新貴藥品打入醫院，往往給醫生按照藥品價格比例的回扣，二是由于醫院要面對日益激烈的競爭環境，往往把績效考核與醫生的收入掛鉤，在這些利益的驅使下，就滋生了大處方、過度醫療、濫開檢查單的現象，而新貴藥品和過度醫療往往醫保基金不予報銷，這就大大增加了醫保回款的風險性。醫療糾紛的產生往往歸根與醫生的大處方，嚴格控制醫生開大處方、控制過度醫療已經是應收帳款管理方面需要克服的一個重要環節。控制大處方和過度醫療工作如果實施到位，將降低由于違反相關規定而被醫保部門扣除醫保費用的風險，也會大大減輕患者的負擔，從而降低醫保回款和病人逃款的風險性。

（二）追繳方式

對于其他應收款如果沒有專人負責、專人追繳就容易形成成年舊帳，和醫院形成應收款關系的人員人多面廣，很多不是醫療部門的人員，當業務處理完成后并不會積極地去繳清和醫院的往來帳款，再加上醫院缺少相應的應對機制，這部分帳就會形成壞帳，如果得不到追繳和清理，這部分資金會越來越大，隨著時間的推移，追繳會越來越困難，還會虛增醫院的資產。追繳工作專人負責，責任到人，按照帳齡劃分追繳時間和期限，及時清理醫院的滾存舊帳，保證醫院應收帳款的及時回收。

（三）糾紛管理方式

醫院應收款中醫療糾紛欠費占了很大一部分比例，為了不影響醫院的正常秩序，往往存在著病人一鬧就給錢的現象，這助長了部分病人的囂張氣焰，有的甚至發展到了人在家快死了還要往醫院抬，因為人人都知道醫院怕鬧，一鬧就給錢，這會在社會中產生惡劣的影響，管理層如果管控不到位，會助長醫鬧的氣焰，也會嚴重挫傷醫療工作者的積極性。如果醫院能對醫鬧行為制定一套完善、系統的醫療糾紛預警機制，對可能出現的醫鬧行為及時發現、將醫鬧行為遏制在萌芽時期，使得醫療糾紛造成的財務風險降至最低。

（四）領導層重視程度

領導層一般都是臨床醫療人員，對財務制度了解不夠，對于應收帳款不能及時回收所造成的影響和后果認識不足，對于應收帳款追繳不積極，而再遇到需要投入大量資金的設備購置或基建建設則會由于資金不足而需要舉債購置，形成了本不需要承擔的利息費用和債務負擔。產生很多的機會成本。醫院制定的制度再完善也需要有領導者的支持和重視，否則也只是紙上談兵，領導層應對涉及應收帳款的各個科室、部門進行協調，監督有關部門和人員各司其職、各負其責，防范應收帳款回款不利的風險。

四、改善公立醫院應收帳款管理的對策

第一，嘗試將醫生的績效考核考核與醫生的收入割離，嘗試將醫生的工作量和成本機制想結合的方式作為醫生績效考核標準。雖然說“醫者仁心”，但是醫生不是圣人，在利益的驅使下，只靠道德規范和手下留情來約束醫生是不大可行的，只有用經濟因素作為制約，用更嚴厲的監管和處罰措施作為保障，發現損害患者權益的事情，還要追究相關醫生的責任，從源頭上堵住漏洞，才可能將應收帳款的風險降到最低。

第二，設置最高欠款限額。各個醫療科室可以自行設定一個最高欠款限額，在此限制范圍之內的費用可以順利記帳，不影響患者當天的治療，主管床位的護士對病人進行催繳的工作也要跟上。如果再不交納醫藥費用，超過此簽定范圍的金額將不再允許記帳，

第三，加強與醫保機構的溝通，盡量做到墊付款項下月到賬。隨著應收醫保款在醫療收入中所占比率越來越大，這部分金額如果得不到及時回收將直接影響醫院的正常經營運做，這就需要醫院醫保部門和財務部門及時與醫保機構進行帳目核對，回款的資金要及時沖減應收款項，對于不予回款的原因要了解清楚并及時上報院領導、然后進行相應的處理。

第四，醫院要按時組織各個有關科室學習醫保部門的文件，及時了解關于醫保方面的最新文件精神，提高醫生的責任心，讓醫生了解學習最新的醫保文件，對參保人員的目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院率標準都有著詳細了解，并把學習到的文件精神運用到實際工作中去。

第五，實行醫療糾紛預警機制。發現醫療糾紛隱患要及時上報給護士長、科主任、醫務處以及分管領導。及時發現問題，及時解決，盡量把醫療糾紛消滅在萌芽時期。如果醫療糾紛確實無法避免，醫院當事科室、辦公室、保衛科、信息科、后勤部門等相關科室應該分工明確，各履其責，維持正常的醫療秩序，遇到醫鬧嚴重可與公安部門聯系，事態控制以后走相關司法程序，杜絕出現病人鬧事就給錢的現象，也給社會上想挑起醫鬧事端從而謀取好處的人以震懾作用，逐步消除人民群眾對醫院的不信任感，恢復廣大醫護人員的工作積極性。

五、結論

隨著醫保投入加大，住院病人和診療病人越來越多，醫院也急切需要發展壯大，醫院的發展迫切需要資金的支持，加強應收帳款的管理，使醫院資金可以及時回收，規避財務風險，降低經營風險，促進醫院的可持續發展。

參考文獻

[1]譚輝.從新改方案談應首帳款管理.醫院管理，2016（2）：90-91.

[2]鮑秋菊.淺析醫院應收帳款的核算與管理.中國集體經濟，2016（21）：158-159.