PDCA循環法在空勤科護理文書書寫監控中的應用

劉 娜，朱國芬

（空軍載人離心機醫學訓練基地空勤科，北京 100089）

PDCA循環法在空勤科護理文書書寫監控中的應用

劉 娜，朱國芬

（空軍載人離心機醫學訓練基地空勤科，北京 100089）

目的針對我科護理文書書寫的現狀，探討PDCA循環法在護理文書書寫中的應用。方法對比使用PDCA循環法前后，護理文書書寫情況。結果應用PDCA循環法書寫的護理文書質量均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論將PDCA循環法應用于護理文書書寫中，使護理文書書寫質量達到有效的改善與提高，從而保證了護理文書書寫的科學性、完整性、客觀性、有效性。護理文書書寫質量明顯提高，錯誤率下降58%，值得廣泛推廣。

PDCA；護理文書；質量改進

護理文書是病案資料的重要組成部分，即可反映病人的病情變化與治療情況，又是為日后醫療糾紛提供直接證據，具有法律效力[1]。因此護理記錄應及時客觀、真實地反映對病人的護理過程。PDCA循環理論最早是由美國質量管理專家休哈博士提出的，后經美國管理專家戴明博士完善，大力倡導，也稱“戴明環”其含義為[2]：P=Plan（計劃），D=Do（執行），C＝Check（檢查），A=Action（處理）。以上四個步驟是周而復始的大循環套小循環達到階梯式改進的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 護理人員資質

對照組是2014年我科護士11人，學歷：本科1人，專科10人；工作年限：5年以上：4人，5年以下7人；年齡23～33歲。實驗組是2015我科護士10人，學歷：本科1人，專科9人。工作年限：5年以上3人，5年以下7人；年齡23～34歲。

1.2 護理文書資料

對照組是2014年1月～2014年11月底出院病歷100份；實驗組是2015年1月底～2015年11月底出院病歷100份。護理文書項目有長期、臨時醫囑單、生命體征觀察單、體溫單、護理記錄單首頁、護理記錄單。

兩組在護理人員資質及護理資料上比較無統計學差異，具有可比性。

1.3 監控方法

對照組采用方式進行監控，病歷只在出院時進行檢查。實驗組采取PDCA循環法，詳細如下。

1.3.1 計劃階段

①發現問題：護理文書項目眾多，在多個環節中易發生缺陷，護理評估不準確、醫護病歷不一致、醫囑簽時錯誤、病情缺乏專科性、動態性、病情觀察不到位、醫囑與記錄時間不一致、語句不通、漏項、錯別字，致護士書寫護理文書存在隨意性。

②查找分析原因：護士對護理文書質量認識度不高，工作態度不認真、標準低，要求自己不嚴格，責任心不強，粗心大意，法律意識薄弱，缺乏自我保護意識，綜合素質較低，自主學習能力較差，從而使護理文書存在漏洞。

③制定整改措施：護士長組織全體護士學習護理文書的重要性及管理要求，明確各自在工作中應履行的職責，加強護士護理文書方面的培訓，包括優秀護理病歷學習，全院護理文書參觀，以老帶新，一對一幫帶，組織護理文書疑難病歷書寫討論。針對現有的護理文書進行梳理和整改，對出現錯誤的文書，護士自己寫出原因及分析，打印出紙質版，以供大家學習，避免再次出現類似情況。

1.3.2 實施階段

①成立質量檢查小組由業務理論豐富的護師擔任，護士長親自監督。

②由總務護士負責監督護理文書書寫管理。

③制定護理文書檢查標準。

④提出在護理文書中存在的問題。

⑤對整改措施執行和整改情況進行檢查、反饋，環環相扣。

1.3.3 檢查階段

檢查階段是對制定實施的各項措施的結果情況進行驗證的終末階段，要做到邊指導邊檢查，保證措施到位；邊整改邊總結，不斷完善提高。每月將檢查考核結果在科室公布，每周二護理交班早會上點評，對照標準，找出不足，提出改進措施與科室績效考核掛鉤。①定期或不定期抽查護士對各項整改措施的認知掌握程度。②針對各類護理文書存在的問題進行適時監控，并對監控結果進行登記。③每月對護理文書存在的問題進行匯總，建立原始記錄和統計資料，讓出現問題的護士自己寫出原因與分析，并反饋給全體護士。

1.3.4 處理階段

處理階段是PDCA循環的終末階段，也是關鍵階段，通過處理階段對這一過程中的各種漏洞進行總結，糾正存在的問題，并對推行的各種管理手段進行不斷完善，再落實到下一個循環，不斷往復，逐步提高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以例（n）、百分數（%）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

實驗組在書寫質量上優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病歷質量分析比較 [n（%）]

3 討 論

本研究顯示，實驗組護理文書書寫質量均優于對照組（P＜0.05）。證明PDCA循環法與常規的書寫方式相比，具有明顯的優勢，護理記錄整體水平大幅度提升，記錄內容全面，評估準確，層次分明，重點突出，符合邏輯，使錯誤率下降至58%。護士對通過采用PDCA循環法書寫護理文書，在書寫質量、自查能力、雙方檢查反饋方法、自身責任感上均有巨大改進。PDCA循環法通過科學的循證過程，使護理文書書寫更具有計劃性，強化了對護理文書書寫質量的監控，使護理文書的書寫水平更體現出客觀性與法律性。PDCA循環法使各個環節銜接有效[3]，在PDCA循環法引導下，使護理文書書寫質量不斷前進、不斷提高，門路式上升。

綜合上述，可認為通過PDCA循環法監控，促使護理文書質量螺旋式上升，提高了護士書寫護理文書的能力。

[1] 段承芝,淺談在書寫護理文件中遇到的常見問題及對策[J].《求醫問藥》下半月刊,2013:1672-2523(2013)01-0004-01.

[2] 王淑玲,PDCA循環在中職生護理技能實訓中的應用[J].《衛生職業教育》,2014:1671-1246(2014)09-0071-02.

[3] 王麗燕,在骨科臨床護理教學中的應用[J].《中國護理研究》1009-6493(2014)05C-1914-01

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.009.1671.02