延期切開復位內固定治療嚴重Pilon骨折的療效分析

石 勇，陳子健

·短篇論著·

延期切開復位內固定治療嚴重Pilon骨折的療效分析

石 勇，陳子健

目的 探討延期切開復位內固定治療嚴重Pilon骨折的療效。方法 選擇2010年6月～2014年5月武漢市新華醫院收治的嚴重Plion骨折患者144例，其中男性89例，女性55例；年齡21～58歲，平均35.6歲。根據隨機數字表法分為觀察組(72例)和對照組(72例)。觀察組實施延期(傷后7d左右)切開復位及鋼板內固定術式治療，對照組實施早期(傷后3d內)切開復位及鋼板內固定術治療，對比兩組術后整體療效、手術相關指標、術后各時期的Baird踝關節評分以及術后創傷性關節炎、骨不連、踝關節僵硬、切口感染等并發癥。結果 觀察組的優良率為91.67%，顯著高于對照組的79.17%，差異有統計學意義(P<0.05)。 觀察組手術時間、出血量、術后臥床時間、負重下地時間、愈合時間及住院時間分別為(62.16±8.23)min、(50.65±6.32)mL、(5.42±1.26)d、(160.73±23.24)d、(115.92±15.33)d、(8.46±1.57)d，均顯著少于對照組的(68.94±9.17)min、(74.76±10.17)mL、(8.43±1.19)d、(232.56±30.18)d、(187.49±24.30)d、(13.24±2.21)d，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后3、6、12個月Baird踝關節評分分別為(85.13±13.46)、(89.50±12.63)、(96.15±13.22)，均顯著高于對照組的(74.42±10.89)、(78.14±9.87)、(80.46±11.78)，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組并發癥發生率為4.17%，顯著低于對照組的33.33%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 利用延期切開復位的內固定術式治療嚴重Pilon骨折，有助于踝關節功能恢復，療效及安全性均較好，適合進一步研究和應用。

Pilon骨折； 早期； 延期； 內固定； 復位

Pilon骨折是指累及脛骨下關節面的脛骨遠端骨折，可伴有內、外或后踝骨折，約占下肢骨折的1%，是臨床處理的難點[1]。而嚴重Pilon骨折的治療更為棘手，傳統利用早期急診(傷后3d內)切開復位及內固定手術療效穩定，但由于脛骨的中下段相對缺乏軟組織的覆蓋，在早期直接進行手術治療可能會影響患者的骨質血供，反而會導致術后骨折不愈合，從而影響患者的康復進程[2-3]。近年來國外應用延期(傷后7d左右)手術治療嚴重Pilon骨折的報道逐漸增多，且均獲得了較好的術后療效[4]。國內延期切開復位及內固定術報道較少，為此，筆者進行了相關研究，旨在為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

選擇2010年6月～2014年5月治療的144例嚴重Plion骨折患者為研究對象。入選標準[5]：(1)所有患者均滿足WHO關于嚴重Plion骨折的診斷標準；(2)經X線片、CT及MRI等影像學診斷證實；(3)Ruedi-Allgower分型為Ⅱ～Ⅲ型；(4)所有患者簽署知情同意書。排除標準：(1)其他類型骨折者；(2)無手術適應證者；(3)有惡性腫瘤者；(4)有血液類疾病者；(5)不能配合并完成治療者。隨機數表法分為對照組和觀察組，對照組72例，男性45例，女性27例；年齡21～56歲，平均34.8歲。其中31例患者合并腓骨骨折；致傷原因：道路交通傷39例，墜落傷31例，其他類型傷2例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型32例，Ⅲ型40例。實施早期切開復位及鋼板內固定術式。觀察組72例，男性44例，女性28例；年齡23～58歲，平均34.6歲。其中32例患者合并腓骨骨折；致傷原因：道路交通傷37例，墜落傷33例，其他類型傷2例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型31例，Ⅲ型41例，實施延期切開復位及鋼板內固定術式。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面的差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

對照組：在傷后3d內給予早期切開復位及內固定手術，患者全麻后，對于合并腓骨骨折患者，應先行腓骨重建板內固定，以踝關節后外側入路，并沿腓骨后緣至其遠端作一10～15cm的長切口，一直到外踝尖端；并逐層將皮膚和皮下組織，及肌肉與深筋膜進行分離，暴露出骨折區域，骨膜下剝離骨膜，并植入腓骨板恢復肢體的長度。之后取自脛骨外側作一10cm長切口，充分暴露脛骨下端骨折面，深層分離時縱行切開內踝表面組織如關節囊及韌帶，直視下進行骨折整復。再利用鋼板實施內固定，X線片檢查復位結果滿意之后關閉切口。

觀察組：患者在入院后行跟骨骨牽引術，用力7～8kg，并抬高患者患側下肢，靜脈快速滴注20%甘露醇(250mL，2次/d)和七葉皂甙鈉(15mg，1次/d)，待局部軟組織條件改善或消腫后，實施CT掃描或根據術者的手術經驗綜合評價局部軟組織，恢復良好后，實施切開復位及鋼板內固定手術，其后手術步驟與對照組相同。兩組術后常規應用抗生素等藥物預防感染，隨訪1年，評價療效等指標。

3 觀察指標

對比兩組術后整體療效、手術相關指標、術后各時期的Baird踝關節評分以及術后并發癥等情況。其中Baird踝關節評分主要從踝關節疼痛、穩定性、運動、行走能力、跑步能力、工作能力、放射線結果等方面進行評價。Baird踝關節評分滿分100分，分值越高，表示患者的踝關節功能越好。

4 療效評價[6-7]

Baird踝關節評分，優：≥96分；良：≥91分；可：≥81分；差：≤80分。優良率=(優病例數+良病例數)/總病例數。

5 統計學分析

結 果

1 兩組術后整體療效對比

觀察組的優良率為91.67%，顯著高于對照組的79.17%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后整體療效對比 (例，%)

2 兩組患者的手術相關指標對比

觀察組的術程、出血量、術后臥床時間、負重下地時間、愈合時間及住院時間均分別顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術相關指標對比(例

3 兩組患者術后各時期的Baird踝關節評分對比

觀察組術后3、6、12個月的Baird踝關節評分均分別顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后各時期的Baird踝關節評分對比

4 兩組患者的術后并發癥對比

觀察組的總并發癥發生率為4.17%，顯著低于對照組的33.33%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術后并發癥對比

討 論

Pilon骨折是一種高能量骨折，對患者造成的損傷較大，且約有50%的患者可能合并程度各異的軟組織損傷，因此，有效的保護患者骨折部位軟組織，對于減少術后的并發癥非常重要[8]。以往對于嚴重Pilon骨折的治療常選擇早期切開復位的方式，雖然亦可獲得一定療效，但由于Pilon骨折中下段相對缺乏軟組織的覆蓋，早期復位縫合后給骨折愈合帶來困難。近年來國外有報道指出，接受早期切開復位的嚴重Pilon骨折患者往往預后較差，引發的并發癥情況更多[9]。鑒于國內對嚴重Pilon骨折術式的切開復位時機并無準確界定，本文研究目的在于為臨床治療提供相應的手術時機選擇方案，進而使患者獲得最佳預后。

本文研究顯示，觀察組的術后整體療效優良率為91.67%，顯著高于對照組的79.17%，提示觀察組應用延期切開復位的內固定術式治療嚴重Pilon骨折獲得療效更佳，符合喻元等[10]的報道結果。同時，觀察組的術程、出血量、術后臥床時間、負重下地時間、影像學愈合時間及住院時間均分別顯著少于對照組，觀察組術后3、6、12個月的Baird踝關節評分均分別顯著高于對照組，表明觀察組所用術式對患者的機體損傷程度更小，且有利于促進患者的癥狀康復，加速關節功能的恢復。究其原因，筆者認為這主要可能是因為延期切開復位術式依照局部制動以及跟骨結節牽引促使骨折獲得初步復位，進而緩解骨折斷端對于四周軟組織產生的壓迫，確保脛骨中下段的微循環情況獲得改善，有利于減輕患者的局部血腫及軟組織水腫，此后實施內固定手術能夠明顯降低對于骨折斷端造成的創傷，有利于促進患者的術后恢復。

在術后并發癥方面，觀察組的總并發癥發生率為4.17%，顯著低于對照組的33.33%，提示觀察組應用的術式安全性更高，符合Tiedken等[11]的報道結果。原因可能在于脛骨中下段表層軟組織覆蓋相對較少，供應90%左右血供的相關骨髓滋養血管較易遭受損傷，若早期實施切開復位及鋼板內固定，將會損傷患者的脛骨中下段四周軟組織，致使軟組織發生進一步的缺失，相關血供亦進一步變差，加大了術后的骨折不愈合及內固定器材松動等現象的風險，對患者踝關節功能重建亦具有較大的不利影響。需要指出的是，對于嚴重Pilon骨折，實施延期切開復位及內固定應正確選取手術入路，并恢復關節面平整性，針對骨折斷端給予穩定內固定，對骨缺損區給予足量植骨，保護局部軟組織血運，根據生物學固定原則實施手術操作，最終將有利于骨折患者的功能恢復[12-13]。

綜上所述，利用延期切開復位的內固定術式治療嚴重Pilon骨折，療效及安全性均較好，還可加速患者的癥狀與功能恢復，值得臨床推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

Effect of delayed open reduction and internal fixation in the treatment of severe Pilon fractures

SHI Yong,CHEN Zi-jian

(Department of Trauma Surgery,Xinhua Hospital of Wuhan,Wuhan 430000,China)

Objective To study the curative effect of delayed open reduction and internal fixation in the treatment of severe Pilon fractures.Methods A total of 144 cases of patients with severe Plion fractures who were admitted from Jun. 2010 to May 2014 were as the research object. They were divided into the observation group (72 cases) and the control group (72 cases) according to different treatment methods. The control group was performed early (within 3 days) open reduction and internal fixation,and the observation group was performed delayed (within 7 days) open reduction and internal fixation. Overall efficacy,operation related indexes,Baird ankle joint score,and postoperative complications including traumatic arthritis,bone nonunion,ankle joint stiffness,infection of incisional wound between the two groups were observed and compared.Results The excellent and good rate of the observation group was 91.67%,significantly higher than that of the control group of 79.17% (P<0.05); and the operation time,bleeding volume,postoperative bed-rest time,weight-bearing time,healing time and hospitalization time in the observation group were (62.16±8.23)min,(50.65±6.32)mL,(5.42±1.26)d,(160.73±23.24)d,(115.92±15.33)d,(8.46±1.57)d,respectively,significantly less than those in the control group [(68.94±9.17)min,(74.76±10.17)mL,(8.43±1.19)d,(232.56±30.18)d,(187.49±24.30)d,(13.24±2.21)d],and the differences were all statistically significant(P<0.05). The score of Baird ankle joint of the observation group was (85.13±13.46),(89.50±12.63),(96.15±13.22) after 3 months,6 months and 12 months after surgery,respectively,significantly higher than those of the control group[(74.42±10.89),(78.14±9.87),(80.46±11.78)],and the differences were statistically significant(P<0.05). The total complication rate of the observation group was 4.17%,significantly less than that of the control group of 33.33%,and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion The delayed open reduction and internal fixation for severe Pilon fractures can contribute to the good recovery of ankle joint function with good efficacy and safety. This method is worth clinical application.

Pilon fracture; early; delayed; internal fixation; reduction

1009-4237(2017)03-0219-03

430000 武漢,武漢市新華醫院創傷關節外科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.016

2016-01-21；

2016-08-04)