替羅非班聯合血栓抽吸對ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療術后冠狀動脈再灌注及心功能的影響研究

張 輝，卜令同，吳 橋

·論著·

替羅非班聯合血栓抽吸對ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療術后冠狀動脈再灌注及心功能的影響研究

張 輝，卜令同，吳 橋

目的 探討替羅非班聯合血栓抽吸對ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后冠狀動脈再灌注及心功能的影響。方法 選取2010年6月—2016年6月在亳州市人民醫院行直接PCI的STEMI患者60例，采用隨機數字表法分為對照組和研究組，每組30例。兩組患者均行常規直接PCI，對照組患者給予替羅非班治療，研究組患者給予替羅非班聯合血栓抽吸治療。比較兩組患者術后冠狀動脈TIMI血流分級、術后30 d內主要心臟不良事件(MACE)發生率及術前、術后30 d心功能指標。結果 術后研究組患者冠狀動脈TIMI血流分級優于對照組(P<0.05)。PCI術后30 d內兩組患者MACE發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術前和術后30 d腦鈉肽(BNP)水平、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)及術前左心室收縮末期內徑(LVESD)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組患者術后30 d LVESD短于對照組(P<0.05)。術前兩組患者T波峰末間期(Tp-e間期)和T波峰末與QT間期比值(Tp-e/QTc比值)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后30 d研究組患者Tp-e間期短于對照組，Tp-e/QTc比值低于對照組(P<0.05)。結論 替羅非班聯合血栓抽吸能有效改善STEMI患者直接PCI術后冠狀動脈再灌注和心臟收縮功能，降低惡性心律失常發生率，且未增加MACE發生風險。

心肌梗死；替羅非班；血栓抽吸；冠狀動脈再灌注；心功能

張輝，卜令同，吳橋.替羅非班聯合血栓抽吸對ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入治療術后冠狀動脈再灌注及心功能的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(3)：24-27.[www.syxnf.net]

ZHANG H，BU L T，WU Q.Impact of tirofiban combined with thrombus aspiration on coronary reperfusion and cardiac function of postoperative STEMI patients treated by primary PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(3)：24-27.

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指冠狀動脈粥樣斑塊破裂引起急性血栓形成而導致的冠狀動脈閉塞、血流中斷及心肌缺血壞死[1]。STEMI是臨床常見的急危重癥，可嚴重影響患者的生命健康。目前，STEMI的主要治療手段是經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，其可通過疏通閉塞的冠狀動脈而恢復冠狀動脈血供[2]，但PCI可導致遠端微循環栓塞和血栓脫落，進而影響患者預后[3]。血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體在血栓形成過程中具有重要作用。替羅非班是臨床常用的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，其通過競爭性抑制血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合而發揮抗血小板聚集作用，最終抑制血栓形成[4]。臨床研究表明，血栓抽吸可以機械清除脂質碎片、血小板等，且由于其操作方便、價格低廉等而常用于輔助PCI[5]。本研究旨在探討替羅非班聯合血栓抽吸對STEMI患者直接PCI術后冠狀動脈再灌注及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 (1)冠狀動脈TIMI血流分級≤Ⅱ級；(2)符合直接PCI手術指征；(3)發病至入院時間<12 h[6]。

1.1.2 排除標準 (1)對替羅非班過敏者；(2)合并嚴重肝腎功能障礙者；(3)合并嚴重凝血功能障礙者；(4)合并嚴重心源性休克或心力衰竭者；(5)近兩周內有心臟復蘇史或重大創傷史者；(6)合并惡性腫瘤及出血性疾病者；(7)合并急慢性感染者；(8)冠狀動脈旁路移植術后患者。

1.2 一般資料 選取2010年6月—2016年6月在亳州市人民醫院行直接PCI的STEMI患者60例，均符合《中國急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷治療指南》中的STEMI診斷標準[7]。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和研究組，每組30 例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病、吸煙率、發病至PCI時間、梗死相關血管、血管病變支數及置入支架數比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予常規直接PCI：阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20130078)300 mg、硫酸氫氯吡格雷〔賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產，國藥準字J20130083〕300 mg、阿托伐他汀(大連輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字H20051408)20 mg頓服，PCI術前給予肝素(天津生物化學制藥有限公司生產，國藥準字H12020505)5 000～10 000 U(100 U/kg)，手術時間每延長1 h追加肝素1 000 U以維持肝素化；PCI術后給予低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業有限公司生產，國藥準字H20060191)抗凝治療5～7 d，同時給予阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷連續治療12個月[8]。對照組患者于PCI治療期間靜脈推注射替羅非班〔遠大醫藥(中國)有限公司生產，國藥準字H20041165〕10 μg/kg，3 min內注完，之后0.15 μg·kg-1·min-1持續靜脈泵注24～48 h。研究組患者于PCI治療期間給予替羅非班聯合血栓抽吸治療：將6F指引導管、0.014in普通軟導絲送至病變部位，將抽吸導管送至血栓遠端，導管尾端連接50 ml注射器持續負壓抽吸，根據造影結果多次反復抽吸直至血栓影消失或減少、前向血流改善；冠狀動脈內注射替羅非班10 μg/kg，支架置入后0.15μg·kg-1·min-1持續靜脈泵注24～48 h。

1.4 觀察指標 比較兩組患者術后冠狀動脈TIMI血流分級、術后30 d內主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)發生率及術前、術后30 d心功能指標。

1.4.1 TIMI血流分級標準 0級(無灌注)：血管閉塞遠端無前向血流；Ⅰ級(滲透而無灌注)：造影劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠端血管；Ⅱ級(部分灌注)：造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑充盈及清除速度較正常冠狀動脈延緩；Ⅲ級(完全灌注)：造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。

1.4.2 MACE 術后隨訪30 d，記錄患者心力衰竭、再次心肌梗死、缺血性心絞痛及心源性休克等MACE發生率。

1.4.3 心功能指標檢測方法 所有患者于術前、術后30 d清晨采集空腹靜脈血5 ml，采用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，3 000 r/min離心30 min，收集上清液，保存于-20 ℃環境下待測，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測腦鈉肽(BNP)水平，試劑盒購自美國RB公司，并嚴格按照說明書進行操作。采用惠普SONOS 5500型超聲心動儀檢測左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。采用日本光電ECG-9130P十二導聯全自動分析心電圖機檢測兩組患者術前及術后30 d T波峰末間期(Tp-e間期)、T波峰末間期與QT間期比值(Tp-e/QTc比值)。

2 結果

2.1 冠狀動脈TIMI血流分級 術后研究組患者冠狀動脈TIMI血流分級優于對照組，差異有統計學意義(u=1.775，P=0.004，見表2)。

2.2MACE發生率PCI術后30d內，對照組患者MACE發生率為23.3%，研究組患者MACE發生率為6.6%。兩組患者MACE發生率比較，差異無統計學意義(χ2=3.27，P=0.07，見表3)。

2.3 心功能指標 兩組患者術前和術后30dBNP水平、LVEDD、LVEF及術前LVESD比較，差異無統計學意義(P>0.05)； 研究組患者術后30dLVESD短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

2.4Tp-e間期和Tp-e/QTc比值 術前兩組患者Tp-e間期和Tp-e/QTc比值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后30d研究組患者Tp-e間期短于對照組，Tp-e/QTc比值低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。

表2 兩組患者術后冠狀動脈TIMI血流分級比較〔n(%)〕

Table2ComparisonofcoronaryTIMIflowgradebetweenthetwogroupsafterPCI

組別例數Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級對照組303(10.0)4(13.3)23(76.7)研究組301(3.3)1(3.3)28(93.4)

表3 兩組患者PCI術后30 d內MACE發生情況〔n(%)〕

Table5ComparisonofTp-eintervalandTp-e/QTcratiobetweenthetwogroupsbeforeandafterPCI

組別例數Tp-e間期(ms)Tp-e/QTc比值術前術后30d術前術后30d對照組30139.82±14.63124.38±11.430.31±0.060.26±0.05研究組30140.65±15.25109.65±10.360.32±0.050.21±0.02t值0.225.230.705.09P值0.83<0.010.49<0.01

注：Tp-e間期=T波峰末間期，Tp-e/QTc比值=T波峰末間期與QT間期比值

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

表4 兩組患者手術前后心功能指標比較±s)

注：BNP=腦鈉肽，LVEDD=左心室舒張末期內徑，LVESD=左心室收縮末期內徑，LVEF=左心室射血分數

3 討論

目前，PCI是治療STEMI的主要有效手段，但PCI術后冠狀動脈內微小血栓、不穩定斑塊破裂等均可導致遠端微循環栓塞和血栓脫落，最終影響患者預后。研究指出，冠狀動脈支架內急性血栓形成與抗血小板藥物抵抗有關[9]，而替羅非班可競爭性抑制血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合，從而抑制血小板聚集[10]。血栓抽吸能機械清除冠狀動脈粥樣硬化性斑塊中脂質碎片、內皮細胞、炎性細胞及血小板等，進而減輕微血管血栓阻塞情況、改善心肌灌注[11]。

TIMI血流分級是評價冠狀動脈再灌注的主要指標[12]。本研究結果顯示，術后研究組患者冠狀動脈TIMI血流分級優于對照組，表明替羅非班聯合血栓抽吸能有效改善STEMI患者直接PCI術后冠狀動脈再灌注。本研究結果還顯示，兩組患者PCI術后30 d內MACE發生率間無差異，提示替羅非班聯合血栓抽吸治療行直接PCI的STEMI患者的安全性較高。

冠狀動脈斑塊破裂阻塞血管可導致冠狀動脈閉合、心排血量突然下降及心臟收縮功能急劇降低。BNP是心臟合成、分泌的一種神經激素，能反映心力衰竭程度和左心室舒縮功能[13-14]。LVEDD、LVESD及LVEF是評價心臟整體收縮功能的常見指標。Tp-e間期、Tp-e/QTc比值是反映心室跨壁復極離散程度的量化指標，可預測惡性室性心律失常的發生。李世英等[15]研究結果顯示，心肌梗死患者Tp-e間期延長、Tp-e/QTc比值增大。本研究結果顯示，術后30 d 研究組患者LVESD和Tp-e間期短于對照組，Tp-e/QTc比值低于對照組，表明替羅非班聯合血栓抽吸能改善STEMI患者直接PCI術后心臟收縮功能、降低惡性心律失常發生率。

綜上所述，替羅非班聯合血栓抽吸能有效改善STEMI患者直接PCI術后冠狀動脈再灌注和心臟收縮功能，降低惡性心律失常發生率，且未增加MACE發生風險，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量小、隨訪時間短，故本研究結果結論仍需大樣本量、長期隨訪研究進一步證實。

作者貢獻：張輝進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；張輝、卜令同、吳橋進行試驗實施、評估、資料收集；卜令同進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Impact of Tirofiban Combined with Thrombus Aspiration on Coronary Reperfusion and Cardiac Function of Postoperative STEMI Patients Treated by Primary PCI

ZHANGHui，BULing-tong，WUQiao

DepartmentofCardiovascularMedicine，thePeople′sHospitalofBozhou，Bozhou236800，China

Objective To explore the impact of tirofiban combined with thrombus aspiration on coronary reperfusion and cardiac function of postoperative STEMI patients treated by primary PCI.Methods A total of 60 STEMI patients undergoing primary PCI were selected in the People′s Hospital of Bozhou from June 2010 to June 2016，and they were divided into control group and study group according to random number table，each of 30 cases.Patients of the two groups received primary PCI，meanwhile patients of control group received tirofiban，while patients of study group received tirofiban combined with thrombus aspiration.Coronary TIMI flow grade after PCI，incidence of major adverse cardiac events(MACE)within 30 days after PCI，index of cardiac function before and after PCI were compared between the two groups.Results Coronary TIMI flow grade of study group was statistically significantly better than that of control group immediately after PCI(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of MACE was found between the two groups within 30 days after PCI(P>0.05).No statistically significant differences of BNP，LVEDD or LVEF was found between the two groups before or after PCI，nor was LVESD between the two groups before PCI(P>0.05)，while LVESD of study group was statistically significantly shorter than that of control group after PCI(P<0.05).No statistically significant differences of Tp-e interval or Tp-e/QTc ratio was found between the two groups before PCI(P>0.05)；after 30 days of PCI，Tp-e interval of study group was statistically significantly shorter than that of control group，while Tp-e/QTc ratio of study group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Conclusion Tirofiban combined with thrombus aspiration can effectively improve the coronary reperfusion and cardiac contractile function of postoperative STEMI patients treated by primary PCI，reduce the risk of malignant arrhythmia without increasing the risk of MACE.

Myocardial infarction；Tirofiban；Thrombus aspiration；Coronary reperfusion；Heart function

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.006

2016-12-05；

2017-03-11)

236800安徽省亳州市人民醫院心血管內科