補陽還五湯聯合阿托伐他汀對慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術后預后的影響

吳云劍，陽啟進，陳 峰

·中醫·中西醫結合·

補陽還五湯聯合阿托伐他汀對慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術后預后的影響

吳云劍，陽啟進，陳 峰

目的 探討補陽還五湯聯合阿托伐他汀對慢性硬膜下血腫(CSDH)患者鉆孔引流術后預后的影響。方法 選取2015年10月—2016年10月在南京中醫藥大學鹽城附屬醫院行鉆孔引流術的CSDH患者40例，采用隨機數字表法分為對照組和治療組，每組20例。對照組患者在鉆孔引流術后給予阿托伐他汀治療，療程1～3個月；治療組患者在對照組治療基礎上給予補陽還五湯治療，持續治療至出院后2個月。比較兩組患者術后第1、3、10、30、90天Barthel指數(BI)評分及殘余血腫量百分比，記錄兩組患者術后90 d血腫復發率及治療期間不良反應發生情況。結果 時間與方法在BI評分上存在交互作用(P<0.05)；時間與方法在BI評分上主效應顯著(P<0.05)；術后第30、90天治療組患者BI評分高于對照組(P<0.05)。時間與方法在硬膜下血腫殘余量百分比上存在交互作用(P<0.05)；時間與方法在硬膜下血腫殘余量百分比上主效應顯著(P<0.05)；術后第30、90天治療組患者血腫殘余量百分比低于對照組(P<0.05)。術后90 d兩組患者血腫復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者治療期間血、尿常規及肝腎功能均無明顯改變。結論 補陽還五湯聯合阿托伐他汀能有效改善CSDH患者鉆孔引流術后日常生活活動能力并促進血腫吸收，且未增加患者術后血腫復發率及不良反應發生風險。

血腫，硬膜下，慢性；補陽還五湯；阿托伐他汀；鉆孔引流術；預后

吳云劍，陽啟進，陳峰.補陽還五湯聯合阿托伐他汀對慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術后預后的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(3)：80-82.[www.syxnf.net]

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慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是神經外科常見疾病之一，好發于老年人，約占顱內血腫的10%、硬膜下血腫的25%[1]。目前，臨床上治療CSDH的常用手術方式是鉆孔引流術，但其存在血腫殘留、血腫復發率高等缺點，已成為臨床亟待解決的難題之一。近年有研究表明，阿托伐他汀可有效治療CSDH[2]，早期采用中藥湯劑治療CSDH能有效降低患者血腫復發率[3]。因此，本研究于鉆孔引流術后采用補陽還五湯聯合阿托伐他汀治療CSDH，患者預后較佳，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2016年10月在南京中醫藥大學鹽城附屬醫院行鉆孔引流術的CSDH患者40例，均經顱腦CT或MRI檢查確診。鉆孔引流術均由同一組神經外科醫生完成，采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和治療組，每組20例。兩組患者性別、年齡、血腫量、中線偏移情況、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分及Barthel指數(BI)評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 排除標準 (1)有明確精神障礙者；(2)血小板計數<100×109/L、血漿纖維蛋白原<18 mg/L者；(3)合并其他出血性疾病者；(4)合并心、肺、肝、腎等臟器嚴重疾病及嚴重糖尿病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組患者入院后完善術前常規檢查，排除手術禁忌證，局麻下在CT片示血腫最大層面做一長約2 cm切口直達顱骨，充分止血后采用乳突撐開器撐開切口。顱骨鉆孔，骨緣涂抹骨蠟止血，腦膜雙極電灼后“十”字切開直到深褐色液體涌出，立即將一根長約4 cm的引流管置入腦室，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔直至引流液較清亮。血腫腔內注滿0.9%氯化鈉溶液以排盡空氣，妥善固定引流管并連接引流袋，最后逐層縫合頭皮。術后給予常規抗感染治療、囑患者多飲水，并于術后第1天開始給予阿托伐他汀20 mg/d，口服，療程1～3個月。

1.3.2 治療組 治療組患者在對照組治療基礎上于術后第1天開始給予補陽還五湯治療。方藥組成：黃芪30 g，川芎25 g，當歸尾20 g，桃仁15 g，赤芍15 g，紅花15 g，地龍15 g，甘草6 g；1劑/d，200 ml/次，分早中晚飯后溫服，共10劑。出院后持續服用補陽還五湯2個月。

1.4 觀察指標 比較兩組患者術后第1、3、10、30、90天日常生活活動能力及血腫殘余量，記錄兩組患者術后90 d血腫復發率及治療期間不良反應發生情況。

1.4.1 日常生活活動能力 采用BI評分評估患者日常生活活動能力，主要包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走45 m及上下樓梯10項內容，總分100分，評分越高表明患者日常生活活動能力越好。

1.4.2 血腫殘余量 根據顱腦CT檢查結果，采用多田公式計算血腫量，血腫量=a×b×c×1/2，其中a為最大血腫面積層面血腫的最長徑、b為最大血腫面積層面與最長徑垂直的最長徑、c為CT片示出血層面數。血腫殘余量百分比=術后硬膜下血腫量/術前硬膜下血腫量×100%。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點BI評分比較 時間與方法在BI評分上存在交互作用(P<0.05)；時間與方法在BI評分上主效應顯著(P<0.05)；術后第30、90天治療組患者BI評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

Table2ComparisonofBarthelindexscorebetweenthetwogroupsatdifferentpostoperativetimepoints

組別例數術后第1天術后第3天術后第10天術后第30天術后第90天對照組2074.50±1.3983.62±1.3490.68±1.8789.71±2.3688.45±2.27治療組2073.32±2.6882.06±1.7491.14±1.3594.52±1.74a96.81±1.43aF值F交互=618.482,F時間=10233.018,F組間=113406.204P值P交互=<0.001,P時間=<0.001,P組間=<0.001

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 兩組患者術后不同時間點血腫殘余量百分比比較 時間與方法在硬膜下血腫殘余量百分比上存在交互作用(P<0.05)；時間與方法在硬膜下血腫殘余量百分比上主效應顯著(P<0.05)；術后第30、90天治療組患者血腫殘余量百分比低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

Table3Comparisonofpercentageofsubduralresidualhematomavolumebetweenthetwogroupsatdifferentpostoperativetimepoints

組別例數術后第1天術后第3天術后第10天術后第30天術后第90天對照組2064.23±2.3633.09±1.2115.06±0.3113.72±1.3817.49±2.25治療組2065.36±1.5232.13±1.7412.58±0.408.54±0.67a9.23±0.31aF值F交互=185.774,F時間=26764.138,F組間=17599.384P值P交互=<0.001,P時間=<0.001,P組間=<0.001

注：與對照組比較，aP<0.05

2.3 兩組患者血腫復發率比較 術后90 d對照組患者出現血腫復發3例，血腫復發率為15.0%；治療組患者出現血腫復發1例，血腫復發率為5.0%。兩組患者血腫復發率比較，差異無統計學意義(χ2=1.111，P=0.292)。

2.4 不良反應 兩組患者治療期間血、尿常規及肝腎功能均無明顯改變。

3 討論

據世界衛生組織(WHO)統計數據顯示，未來40年全球65周歲以上人口數量將翻倍，而CSDH的醫療衛生負擔及致殘率、致死率也將隨之升高[4]。CSDH是指顱內出血后血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上出現癥狀者。目前，對于CSDH的出血來源和發病機制尚無統一認識，主流醫學觀點認為血腫腔內局部持續性炎性反應、局部纖溶亢進及毛細血管成熟受阻是CSDH的主要病理學基礎[5]。臨床上對于血腫量較大、中線移位、出現明顯神經功能缺損癥狀的CSDH患者首選鉆孔引流術治療，其能清除血腫、改善患者神功功能癥狀，但術后硬膜下血腫復發率較高，為3.7%～30.0%[6]。

近期有研究表明，阿托伐他汀可以促進血管生成、抑制炎癥、減少促炎性因子釋放、增加血液循環中內皮祖細胞數量并誘導血管成熟[7-8]。WANG等[9]研究結果顯示，阿托伐他汀能促進CSDH患者血腫吸收、改善患者臨床癥狀并抑制血腫復發。曹德茂等[10]研究結果顯示，微創穿刺術后口服阿托伐他汀可以有效清除血腫，降低CSDH患者術后血腫復發率。傅楚華等[11]研究結果顯示，阿托伐他汀能有效治療鉆孔引流術后血腫復發患者。

表1 兩組患者一般資料比較

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表，BI=Barthel指數；a為χ2值

中醫學理論認為，CSDH屬于“瘀血頭痛”“腦瘀”范疇，好發于老年人。老年人多伴有肝腎虧虛，體內氣機運行不暢，加之頭部創傷導致腦部經絡受損，血不循經，溢于脈外而形成CSDH，故CSDH患者多辨證為肝腎虧虛、氣滯血瘀證型。補陽還五湯為清代名醫王清任所創，具有補氣活血、通絡等功效。方中重用黃芪可以補益肝腎，充養腎精，同時還可以補益脾胃之氣，氣旺則促血行，瘀去絡通，為君藥；當歸尾活血養血，化瘀而不傷血，為臣藥；川芎、桃仁、赤芍及紅花協助當歸活血化瘀、通經活絡，共為佐藥；地龍擅走四肢、通經活絡，有利于促進肢體功能恢復，同為佐藥。諸藥合用具有氣血雙補、標本兼顧等作用，能有效改善腦血液循環、CSDH臨床癥狀并預防術后血腫復發[12]。

本研究采用補陽還五湯聯合阿托伐他汀治療CSDH，結果顯示，術后第30、90天治療組患者BI評分高于對照組，血腫殘余量百分比低于對照組，提示補陽還五湯聯合阿托伐他汀能有效改善CSDH患者鉆孔引流術后日常生活活動能力并促進血腫吸收。本研究結果還顯示，術后90 d兩組患者血腫復發率間無差異，治療期間兩組患者血、尿常規及肝腎功能均無明顯改變，提示補陽還五湯聯合阿托伐他汀治療CSDH未增加患者鉆孔引流術后血腫復發率及不良反應發生風險。

綜上所述，補陽還五湯聯合阿托伐他汀能有效改善CSDH患者鉆孔引流術后日常生活活動能力并促進血腫吸收，且未增加患者術后血腫復發率及不良反應發生風險，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小，研究結果可能存在一定偏倚，今后還需要大樣本量前瞻性研究進一步證實。

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(本文編輯：謝武英)

R 651.155

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.020

2016-11-16；

2017-03-17)

224000江蘇省鹽城市，南京中醫藥大學鹽城附屬醫院神經外科