不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒術后鎮痛的臨床研究

郭能起，吳論，黃莉，趙汝運

(廣州中醫藥大學附屬中山中醫院麻醉科，廣東 中山 528400)

不同劑量右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒術后鎮痛的臨床研究

郭能起，吳論，黃莉，趙汝運

(廣州中醫藥大學附屬中山中醫院麻醉科，廣東 中山 528400)

目的 探討右美托咪定用于小兒術后鎮痛的安全性及合適劑量。方法選擇我院2015年8月至2016年10月擇期行四肢骨折手術患兒60例，按手術時間分為右美托咪定低劑量(1μg/kg)+舒芬太尼組(D1組)、右美托咪定中劑量(1.5μg/kg)+舒芬太尼組(D2組)、右美托咪定高劑量(2μg/kg)+舒芬太尼組(D3組)、舒芬太尼組(S組)，每組15例。觀察并記錄術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 5個時間點患兒的視覺模擬評分(VAS評分)、Ramsay鎮靜評分、鎮痛滿意度以及不良反應發生率。結果D1、D2、D3組患者術后各時間點VAS評分明顯低于S組，D2、D3組在術后8 h VAS評分明顯低于D1，差異均有統計學意義(P<0.05)，其余各時段D2、D3組與D1組比較差異均無統計學意義(P> 0.05)；D2、D3組患者的PCA按壓次數在術后0～24 h明顯少于S組，其中在4～12 h按壓次數明顯少于D1組，差異均有統計學意義(P<0.05)；PCA期間未出現皮膚騷癢、心動過緩及呼吸抑制，其中S組有2例(13.3%)出現惡心，無嘔吐；D3組有1例(6.67%)出現過度鎮靜。結論1.5μg/kg右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒術后靜脈鎮痛可以獲得滿意的效果，比單用舒芬太尼效果更佳，副反應更少。

小兒；術后鎮痛；右美托咪定；舒芬太尼

近年來，隨著人們生活水平逐漸提高和科學技術快速發展，圍醫療活動期的舒適化已經成為廣大醫務工作者追求的方向。術后疼痛不僅對小兒術后的心理和生長發育產生不利影響[1]，還會阻礙舒適化醫療體系的創立。多模式鎮痛已成為小兒術后鎮痛的研究方向，聯合多種藥物、采用不同給藥方式的鎮痛手段不僅可增強鎮痛效果，還能減少不良反應發生[2]。本研究旨在通過觀察舒芬太尼輔用不同劑量右美托咪定用于小兒骨折手術后鎮痛的療效和相關不良反應，為小兒術后鎮痛方案提供新的臨床指引。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中山市中醫院2015年8月至2016年10月期間2～10歲擇期行四肢骨折手術患兒60例，按手術時間分為右美托咪定低劑量(1μg/kg)+舒芬太尼組(D1組)、右美托咪定中劑量(1.5μg/kg)+舒芬太尼組(D2組)、右美托咪定高劑量(2μg/kg)+舒芬太尼組(D3組)、舒芬太尼組(S組)，每組15例。排除標準：心動過緩、房室傳導阻滯、近期有上呼吸道感染、肺部疾患，肝、腎功能異常，明顯營養不良和肥胖患兒。四組患兒的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 四組患兒的一般情況比較(n=15

表1 四組患兒的一般情況比較(n=15

D1組D2組D3組S組15 15 15 15 6.4±2.0 6.4±2.1 6.1±2.5 5.9±2.1 21.8±4.9 21.5±4.6 21.3±5.4 20.9±4.8

1.2 麻醉方法 所有患兒術前常規禁飲食，入室前開放靜脈通道，于麻醉準備間給予力芬合劑(咪達唑侖5 mg+芬太尼0.1 mg混合稀釋至10 mL)0.1 mL/kg靜注，入室后常規監測心率(HR)、呼吸(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖、血壓。D1、D2、D3組患兒均于誘導前靜脈泵注負荷劑量右美托咪定0.6μg/kg，15 min泵注完畢。麻醉誘導：地塞米松0.1 mg/kg，托烷司瓊0.15 mg/kg，舒芬太尼0.2μg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，術中以1%～2%七氟醚吸入輔用丙泊酚、瑞芬太尼泵注維持麻醉，間斷追加順式阿曲庫銨維持一定肌松。手術結束前20 min靜注鎮痛首量：舒芬太尼0.1μg/kg(稀釋至5 mL)，注畢連接愛朋微電腦靜脈輸注泵。術畢帶管送麻醉后恢復室(PACU)，患兒呼吸及自主反射恢復后拔除氣管導管，觀察無明顯異常反應后送返病房。

1.3 鎮痛方法 術前日訪視向患兒家長詳細介紹靜脈自控鎮痛泵(PCIA)的使用方法和相關注意事項并簽署術后鎮痛知情同意書。所有鎮痛泵均采用愛朋微電腦靜脈輸注泵，速度設定為2 mL/h，PCA為1.0 mL，鎖定時間15 min。鎮痛泵配方：D1組，右美托咪定1.0μg/kg+舒芬太尼2.0μg/kg；D2組，右美托咪定1.5μg/kg+舒芬太尼2.0μg/kg；D3組，右美托咪定2.0μg/kg+舒芬太尼2.0μg/kg；S組，舒芬太尼2.0μg/kg。所有鎮痛泵中均加入地塞米松0.1 mg/kg+托烷司瓊0.15 mg/kg，生理鹽水稀釋至100 mL。鎮痛期間均采用飛利浦MP40多功能監護儀監測HR、RR、SpO2。所有患兒均未應用其他鎮痛方法。

1.4 觀察內容及標準[3]記錄術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 5個時間點患兒的視覺模擬評分(VAS評分)、Ramsay鎮靜評分、各時間段PCA按壓次數以及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應例數。評分標準：采用VAS疼痛評分法：0分：無痛，1～4分為輕度痛，4～7分為中度痛，7分以上為重度痛，10分：為劇痛。Ramsay鎮靜評分：1分：不安靜，煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡能聽從指令；4分：睡眠狀態，可喚醒；5分：呼喚反應遲鈍；6分：深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。惡心評分：0分：無惡心；1分：運動時有輕度惡心；2分：休息時有輕度惡心；3分：休息時有劇烈惡心感。嘔吐評分：0分：無嘔吐；1分：嘔吐1～2次；2分：嘔吐3～5次；3分：嘔吐6次以上。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 四組患兒的手術時間比較 各組患兒手術時間分別為D1組(1.80±0.32)h、D2組(1.70±0.37)h、D3組(1.87±0.23)h、S組(1.83±0.36)h，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 四組患兒術后VAS評分和Ramsay鎮靜評分比較 D1、D2、D3組患兒在術后各時間點VAS評分均低于S組，差異有統計學意義(P<0.05)；D2、D3組患兒在術后8 h時段VAS評分低于D1，差異有統計學意義(P<0.05)，其余各時段D2、D3組與D1組差異無統計學意義(P>0.05)；D1、D2、D3組患兒均獲得滿意鎮痛效果，S組鎮痛效果基本滿意。術畢至術后8 h時段D3組患兒的Ramsay評分明顯高于D1、D2、S組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后12 h～48 h各組患兒Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表2和表3。

2.3 四組患兒術后各時間段的PCA按壓次數比較 D2、D3組患兒PCA按壓次數在術后0～24 h明顯少于S組，差異有統計學意義(P<0.05)，其中在4～12 h按壓次數明顯少于D1組，差異有統計學意義(P<0.05)；所有患兒在24～48 h按壓次數差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表2 四組患兒術后VAS評分比較

表2 四組患兒術后VAS評分比較

注：與S組比較，aP<0.05；與D1組比較，bP<0.05。

組別D1組D2組D3組S組F值P值例數15 15 15 15術后4 h 2.47±0.74a2.07±0.59a1.93±0.59a3.73±1.16 15.490 0.000術后8 h 2.33±0.49a1.93±0.26ab1.87±0.52ab3.60±1.05 22.504 0.000術后12 h 2.13±0.64a1.93±0.46a1.80±0.56a3.53±1.06 18.699 0.000術后24 h 2.20±0.68a2.00±0.38a1.93±0.59a3.40±0.99 14.728 0.000術后48 h 1.87±0.36a1.87±0.52a1.80±0.56a3.13±0.74 19.869 0.000

表3 四組患兒術后Ramsay鎮靜評分比較

表3 四組患兒術后Ramsay鎮靜評分比較

注：與D3組比較，aP<0.05。

術后48 h 2.13±0.35 2.15±0.36 2.40±0.51 2.47±0.46 1.369 0.262組別D1組D2組D3組S組F值P值例數15 15 15 15術后4 h 2.26±0.46a2.20±0.42a3.06±0.70 2.53±0.52a8.147 0.000術后8 h 2.33±0.49a2.33±0.62a3.20±0.68 2.47±0.52a7.728 0.000術后12 h 2.26±0.45 2.33±0.48 2.60±0.51 2.40±0.52 1.294 0.286術后24 h 2.20±0.41 2.27±0.46 2.53±0.52 2.35±0.48 1.405 0.251

表4 四組患兒術后各時間段的PCA按壓次數比較

表4 四組患兒術后各時間段的PCA按壓次數比較

注：與S組比較，aP<0.05；與D1組比較，bP<0.05。

組別D1組D2組D3組S組F值P值24～48 h 1.53±0.52 1.27±0.70 1.33±0.62 1.67±0.49 1.464 0.234例數15 15 15 15 0～4 h 0.47±0.52a0.33±0.49a0.13±0.35a0.86±0.74 4.874 0.004 4～8 h 1.13±0.83 0.53±0.64ab0.40±0.63ab1.40±1.06 5.227 0.003 8～12 h 1.27±0.71 0.73±0.79ab0.73±0.70ab1.67±0.72 5.740 0.002 12～24 h 1.40±0.63 1.13±0.74a1.07±0.59a1.73±0.59 3.326 0.026

2.4 不良反應 各組患兒術后均未發現心動過緩、呼吸抑制及皮膚騷癢，其中S組有2例(2.4不良反應 各組患兒術后均未發現心動過緩、呼吸抑制及皮膚騷癢，其中S組有2例(13.3%)出現惡心，無嘔吐；D3組有1例(6.67%)出現過度鎮靜。

3 討論

術后疼痛對小兒的心理和生長發育會產生不利影響[1]。大多數患兒家長意識到術后疼痛對患兒生長發育會產生負面作用，主動要求使用術后鎮痛的家長逐漸增多。由于小兒肝腎功能發育不成熟，代償功能低下，藥物代謝與排泄緩慢，血液中游離藥物濃度高，藥物安全范圍小于成人，患兒易出現過度鎮靜和呼吸功能負性事件[1]。此外，小兒語言表述能力不強，臨床上評估年幼患兒術后疼痛相對困難，評估方法存在一定主觀性，增加了小兒術后鎮痛開展的難度[1]。有效的術后鎮痛不僅可促進骨科手術患者早期功能鍛煉，還可減少術后并發癥[3]。因此，安全有效的術后鎮痛對小兒骨折手術十分重要，是舒適化醫療的重要體現，也是近年提出的圍手術期之家和快速康復外科的重要組成部分。

舒芬太尼是強效鎮痛藥，鎮痛效能是芬太尼的7～ 10倍，對呼吸和循環影響小，呼吸抑制時間明顯小于鎮痛時間[4]。隨著舒芬太尼劑量的遞增，雖然鎮痛效能明顯增強，但呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應發生率相應增加[4]。本研究發現采用2.0μg/kg舒芬太尼術后鎮痛雖可以取得一定的效果，但仍有惡心(2例，13.3%)不良反應發生，降低了患者的滿意度，對小兒術后鎮痛的開展也會造成一定的阻礙，不利于舒適化醫療體系的創立。筆者觀察到復合右美托咪定的患兒無一例出現術后惡心嘔吐，而單用舒芬大尼組有2例出現惡心無嘔吐，說明小劑量右美托咪定還可以減少小兒術后惡心嘔吐的發生，與鄧美玲等[5]研究的結果相似。

右美托咪定是一種新型的右美托咪定是一種新型的α2受體激動劑，對α2受體選擇性高，具有鎮靜、催眠、鎮痛、抗焦慮及遺忘效應[6]。本研究發現誘導時給予0.6μg/kg的右美托咪定負荷量，15 min泵注完，術畢持續給予舒芬太尼輔用小劑量的右美托咪定持續鎮痛，所有患兒均未出現心動過緩、低血壓，且鎮痛效果滿意，VAS評分低于單用舒芬太尼組，說明小劑量的右美托咪定也可增強阿片類藥物的鎮痛作用，這與Tobias等[7]發現小劑量右美托咪定主要產生鎮靜作用，而高劑量的右美托咪定0.5μg/(kg·h)才出現鎮痛作用有些相悖，可能與我們觀察的樣本量較少有關。研究中除2.0μg/kg右美托咪定組有一例患兒術后早期(4 h)Ramsay評分達5分外，其余均處于滿意的鎮靜狀態，可能與部分小兒代謝緩慢個體差異有關。低、中劑量右美托咪定組小兒均可喚醒的鎮靜，無明顯的呼吸抑制。術后4～12 h低劑量右美托咪定組PCA按壓次數明顯多于中、高劑量組，與單用舒芬太尼組相似，說明低劑量右美托咪定雖可降低舒芬太尼的鎮痛評分，但鎮痛滿意度相比中、高劑量組仍顯不足。因此，我們建議術前給予負荷量0.6μg/kg右美托咪定，術后PCIA右美托咪定總量1.5μg/kg較佳。

臨床上舒芬太尼已廣泛用于小兒麻醉，也有用于小兒術后鎮痛的報道，但復合右美托咪定用于小兒術后靜脈鎮痛少見報道。本研究觀察的樣本量不多，肯定也存在一些觀察不細致的地方。結合本研究結果，我們認為舒芬太尼輔用小劑量右美托咪啶可安全用于小兒術后靜脈鎮痛，比單用舒芬太尼更佳，副反應更少，值得臨床推廣。

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[2]覃英,黃澤漢,官英勇,等.多模式鎮痛對小兒腹股溝疝修補術后的鎮痛效果觀察[J].廣西醫學,2016,38(7):1018-1022.

[3]陳秀俠,郭繼龍,齊敦益,等.右美托咪定復合舒芬太尼用于小兒骨科術后自控鎮痛的效果觀察[J].南京醫科大學學報(自然科學版). 2013,33(2):268-270.

[4]鄧小明,姚尚龍,于布為,等主編.現代麻醉學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2014:531-532.

[5]鄧美玲,李霞,胡衍輝,等.手術結束時右美托咪定滴鼻對小兒扁桃體切除術后PCIA鎮痛的效果[J].廣東醫學,2016,37(14):2183-2185.

[6]鄧小明,姚尚龍,于布為,等主編.現代麻醉學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2014:513-516.

[7]Tobias JD,Berkenbosch JW.Sedation during mechanical ventilation in infants and children:dexmedetomidine versus midazolam[J]. South Med J,2004,97(5):451-455.

Clinical study on sufentanil combined with different dosages of dexmedetomidine in the treatment of postoperative analgesia in children.

GUO Neng-qi,WU Lun,HUANG Li,ZHAO Ru-yun.Department of Anesthesiology, Zhongshan TCM Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Zhongshan 528400, Guangdong,CHINA

Objective To evaluate the safety and right-optimal safe dose of dexmedetomidine for postoperative analgesia in children.MethodsA total of 60 children with limb fractures,who admitted to our hospital and underwent limb fractures surgery from August 2015 to October 2016,were selected as the research subjects and randomly divided into the D1group(1μg/kg of dexmedetomidine+sufentanil),the D2group(1.5μg/kg of dexmedetomidine+sufentanyl) and the D3group(2μg/kg of dexmedetomidine+sufentanil),and the S group(sufentanil group)according to natural date order,with 15 cases in each group.The visual analogue scale(VAS score),Ramsay sedation score,analgesic satisfaction and incidence of adverse reactions at 4 h,8 h,12 h,24 h,48 h after surgery were recorded.ResultsThe VAS scores at each time point in the D1,D2,D3group were significantly lower than that in the S group(P<0.05).The VAS scores at8h after surgery in the D2and D3group were significantly lower than thatin the D1group(P<0.05),while there was no significantdifference between the D1,D2,D3group atthe other time points(P>0.05).Patient-controlled analgesia (PCA)press times at 0-24 h after surgery in the D2,D3group were significantly less than that in the S group(P<0.05), and press times at 4-12 h after surgery in the D2,D3group were significantly less than that the D1 group(P<0.05).Skin itching,bradycardia and respiratory inhibition do not appear during the PCA.Two cases(13.3%)of the complications of no vomiting and nausea occurred in the S group,and one case(6.67%)of excessive sedation occurred in the D3group.ConclusionThe dose of 1.5μg/kg dexmedetomidine combined with sufentanil can obtain satisfactory results in the treatmentof postoperative analgesia in children,which is betterthan sufentanilalone,with fewer side effects.

Children;Postoperative analgesia;Dexmedetomidine;Sufentanil

R726.1

A

1003—6350（2017）09—1421—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.016

2016-11-04)

廣東省中山市醫學科研項目(編號：2014A020306)

郭能起。E-mail：55096822@qq.com