RBRVS績效分配模式在公立醫院的應用初探

王麗

摘要：隨著醫療體制改革的不斷深化，以收支結余為基數進行提獎的績效分配模式已逐漸無法滿足公立醫院發展的需求。改革傳統績效分配模式，提高醫務工作人員的積極性，緩解醫患矛盾，已十分必要。本文通過介紹RBRVS績效分配模式及其在X公立醫院的具體應用，分析新舊模式下公立醫院收入結構、醫療質量數據等方面的差異，闡述了新績效分配模式的優勢、成效及其進一步發展的方向。

關鍵詞：RBRVS 績效分配模式 醫院 應用

“醫改”每年都是兩會的熱點議題之一，近幾年來，藥品零差價政策的實施，使公立醫院的收入結構逐步發生了變化。藥占比的下降逐漸打破了醫院“以藥養醫”的傳統模式。同時，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局早在2013年就制定了《加強醫療衛生行風建設“九不準”》，其中明確指出不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤，并且不準進行開單提成，醫療衛生機構應當建立科學的醫療績效評價機制和內部分配激勵機制。那么在醫改和國家政策導向的大背景下，公立醫院該如何建立一套公平公正有效的績效分配模式，既能提高醫務工作者的工作積極性，促進醫院精細化管理的發展，又能實現公立醫院的公益性目標，把社會效益放在首位，是其迫在眉睫的任務和方向。

一、公立醫院原有的績效分配模式及其存在的弊端

（一）傳統模式

公立醫院的傳統績效分配模式就是按照收入減去成本后的結余乘以提獎比例計算出來的。而醫師和護士的獎金也沒有進行獨立核算，績效高低完全看科室的創收程度。護士在不同的科室拿到的獎金差距很大，醫師和護士收入分配不均的矛盾也日益凸顯。

（二）存在的弊端

1.主觀性強，不能充分體現多勞多得

傳統模式總量粗放式發展，以盈余為導向，激勵方式單一。容易引導醫師加大開單力度，加重患者就醫負擔，激化醫患矛盾，進而忽視公立醫院追求公益性目標的初衷。由于“醫療經濟價值”終究無法取代“醫療服務價值”，傳統模式不體現醫師、護理、技師等不同崗位的勞動投入，無法充分體現多勞多得，領導層為了科室間績效水平的平衡，可能會存在人為的調控，導致績效模式不透明，主觀性較強。

2.病區無法管理不可控成本

傳統提獎模式中的成本是“全成本”的概念，而事實上科室成員并未能全面管理科室的所有成本，因為成本中有些項目是科室不可控的，有些是浪費和無效的沉淀成本，由于不能直接量化而采用籠統的分攤，導致核算的結果與科室實際勞動不相符合。

二、RBRVS績效分配模式介紹

（一）RBRVS含義

RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫師勞務費用的方法，主要是根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。

（二）RBRVS項目及內容

R在RBRVS體系中，表示醫生提供醫療服務所需資源投入主要有三種。

（1）醫生的工作量，包含工作時間、服務的復雜度，即所需要的技巧和強度。

（2）醫療項目所需要的成本，包括辦公室房租、設備折舊、水、電、人員工資等。

（3）責任成本，指可能的醫療糾紛或醫療事故所造成的機會成本。其具體公式如為：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST），TW代表醫生勞動投入總量，RPC為不同專科的相對醫療成本指數，而AST是專科訓練成本的年金指數。這個評估體系的主旨是衡量出不同醫療項目的相對資源投入量。

三、RBRVS績效分配模式在X醫院的具體應用

（一）引進過程

臺灣不少公立醫院近些年都采用了RBRVS績效分配模式，并且取得了成功。大陸公立醫院在借鑒臺灣醫院成功經驗的同時，應因時制宜、因地制宜，建立適合自己的RBRVS績效模式。以X醫院為例，在2013年初就專門成立了績效改革小組，并組織小組成員去臺灣公立醫院學習參觀。在臺灣績效專家的指導下，經過長達一年的調研，可行性論證，多次科室訪談，經過大量合理的調整、修改、測算，最后確定核算項目和基準，最終在2014年1月正式啟用新績效方案。

（二）具體應用內容

新模式對臨床、醫技、護理三個核算單元分別進行了獨立考核。

1.臨床醫師的獎金核算

臨床醫師某組的獎金=該組醫師的住院和門診執行獎+該組醫生住院和門診的判讀獎-該組床日量/病區床日量×病區消耗成本-該組醫生的基本工資

公式中醫師的執行獎主要來自醫師親自操作完成的醫療項目，例如手術、治療、診查等。醫師的判讀獎主要來自醫師根據檢查結果對病情做出診斷的項目。病區消耗成本包括可控成本和其他成本。可控成本主要包括病區自己從庫房領用的，不能單獨向病人收費的材料；其他成本包括病區水電費、折舊費、保潔成本、電話費等。這些是作為績效計算出來后直接的扣減項。醫師的基本工資包括崗位工資和薪級工資，也是作為獎金的直接扣減項。

2.護理人員的獎金核算

病區護理獎金=病區護理獎+病區護理治療獎+（出院人數+入院人數+床日量）×護理時數+（病區計價材料收入-病區計價材料支出）+病區吊瓶數量×固定系數-病區可控成本-病區其他成本-護士基本工資

公式中護理獎主要來自于護理工作量，如等級護理、吸痰護理、專項護理等。護理治療獎來自于由護理人員單獨或協同參與操作的項目，如輸液、注射等。出院人數和入院人數體現護士辦理入出院、給病人宣教等一系列工作量，床日量×護理時數體現間接護理工作量。

3.醫技科室獎金的核算

醫技科室獎金=科室住院和門診執行獎+科室住院和門診判讀獎+科室績效件數×KPI+科室超額獎+（科室計價材料收入-科室計價材料支出）×A%-科室可控成本-科室其他成本-科室人員基本工資

公式中科室績效件數是指門診及住院檢查項次的合計數，一般按收費項次作為統計口徑。科室超額獎是指項目工作量超出每月核定標準部分的超額獎勵，這有利于提高醫技工作人員的積極性。

（三）應用特點和意義

（1）摒棄原有的按醫療收支結余為基數計算的方式，以工作量為導向，體現了“多勞多得、優勞優得”的原則，充分體現醫務人員的勞務價值、知識價值和社會價值，有效調動醫務工作者的積極性。

（2）細化成本，將可控性較強的成本直接扣除，十分直觀，放大了醫院對于成本控制的效果，減少了資源浪費。一元錢的可控成本的增加就會導致一元績效的直接減少，每一個醫護人員都會有意識去控制節約成本，從而達到科室與醫院雙贏的結果。

（3）在醫護技的核算中各有側重點，體現不同臨床崗位的特點。新模式充分體現工作要素、技術要素、管理要素、責任要素等按貢獻參與分配，優化了醫療工作流程，實現X醫院病種結構的進一步調整，將更多的資源調動到更關鍵的崗位，更多地向責任、技術、風險等方面傾斜。

（4）促進醫院管理的公平性、公正性和合理性，提升了醫院精細化管理水平，確保醫院把社會效益性排在目標首位。

（四）應用成效分析

（1）通過收集2013年（改革前）和2014年（改革后）X醫院總體收入和明細數據，并進行同期比較，分析得出RBRVS績效模式改革后，X醫院2014年平均每月總收入同比改革前增長24%，主要增長點在診療收入、護理收入和手術收入，分別同比改革前增長243.67%，172.68%和80.09%。收入中增長最少的是檢查收入，同比增長16%，這說明新模式在X醫院的應用成效已十分明顯，收入結構已經逐步發生變化。由于新的模式重在體現每一個診療項目的勞務價值，醫師不再把關注重點放在開單收入上，而逐步把重心放在鉆研新技術、提高醫療服務質量、開展新項目、提高床位利用率上，從而大大提高了醫院的診療收入。

（2）通過改革前后醫院服務質量指標的比較，分析得出X醫院采用RBRVS績效模式改革后，醫院病床使用率和周轉次數得到有效提升，平均住院日天數降低，每月手術臺次同比改革前增加29.7%。由此看出新的績效模式，讓醫院的發展方向從總收入粗放式增加轉到提高醫療工作質量和工作效率上。

四、RBRVS績效分配模式應用局限性和應對措施

雖然RBRVS績效分配模式在X公立醫院的應用成效明顯，較傳統模式更科學、合理、精細，但新模式在運行過程中還是存在一定的局限性，公立醫院需要采取應對措施。

（1）由于RBRVS模式的激勵性會鼓勵醫師選擇治療多、病情輕、效益好的病人來醫院就診，這樣大量病人就會選擇公立醫院治療，從而加重公立醫院“看病難”的局面，這就違背了醫改強調的分級診療制度的實施目的。因此公立醫院必須要建立更為有效的分級診療制度，引導病人有序就診，才能確保公立醫院實施RBRVS模式后能合理收治病人。

（2）RBRVS模式忽略了不同醫生在處理相同醫療服務項目中的能力差異，目前還無法對病人的難易程度、復雜程度進行考量，考核存在一定的局限性。另外，新模式并沒有考慮醫師科研教學方面的工作量，如果沒有激勵措施，醫師投入科研的時間就會減少，醫院未來的學科發展就會陷入瓶頸狀態。

（3）為了配合未來醫保支付制度的改革，避免醫護工作者在RBRVS績效管理模式下單純追求自身利益，加大治療或者增加醫院支出，公立醫院必定要加快推進臨床路徑DRGS模式的建設，努力健全完善醫院成本管理體系，進一步規范醫療行為。

（作者單位：浙江省腫瘤醫院）