步步為營：你能避開這種致命性錯誤嗎？

在心內科醫生的職業生涯中，總會遇到少數復雜的病例，此時醫生的決策可能會決定患者的生死，而且需要迅速作出判斷。本文介紹了一例相當罕見的心電圖病例，醫生必須準確識別，否則可能會啟動錯誤的治療，甚至導致患者死亡。

一20歲男性因突發嚴重頭暈和短暫暈厥就診。患者一直很健康，未曾服用任何藥物。患者當前心率為220次/分，血壓為70/30mmHg。就診時處于半夢半醒狀態。其心電圖檢查結果如下：

這里可能需要考慮以下三個問題：

如何有序地處理這些心電圖？

我們可以發現患者存在寬波心動過速。只有兩個選擇：室性心動過速（VT）或室上性心動過速（SVT）伴差異性傳導（左或右束支阻滯）。

多數時候，醫生對這種快心率不穩定患者的第一反應是室速，這是個合理的考慮。但該病例是20歲的健康男性，因此室速的可能性較低，因為大多數室速源自缺血性心臟病。而且，如果你快速瀏覽Brugada室速診斷標準，你會發現患者不符合標準。那么SVT伴差異性傳導為何如此瘋狂？因為該心電圖中部分時間點的心率達到了300 bpm（QRS波之間）。

診斷的關鍵是簡單地預先學習這種心電圖，并保持警惕以防它突然出現。所以對這類病例的了解非常重要。

最終診斷是什么？

心電圖中多數QRS波相當不規則。實際上，我們可以稱之為“絕對不規則”——提示心律毫無規律可言或無法判斷下一QRS波何時出現。下圖是三種絕對不規則的心律。

另一件需要注意的問題是δ波。是的，從如此快速且復雜的心律中識別δ波是相當困難的，但它確實存在，以下是首個心電圖中V4導聯中的片段。

所以我們看到的是伴有δ波的絕對不規則心律，而且快速且不穩定。

WPW綜合征患者會出現δ波。簡言之，WPW綜合征患者具備與生俱來的“旁路”。正常情況下，電傳導起源于竇房（SA）結，經過房室（AV）結，然后傳導至心室。存在旁路時，傳導經竇房結直接到達心室，繞過了房室結。大多數患者能夠耐受，且不會出現意識喪失或低血壓的情況。

而現在，患者的心房率達到了400～600bpm，所以你不需要遵循房室結傳導的限制，而是可以通過更快的旁路傳導電激活。因此當出現這種情況時，這種>150bpm快速傳導到達心室，導致心室率接近300bpm。

必須迅速啟動哪些治療？

直接電復律能夠治療這類患者。當我們遇到這種不穩定的快速心律時，電復律是常用的解決方案。下圖是緊急復律后的心電圖。

現在我們可以清晰地看到部分δ波。下圖是另一個例子。

這似乎太容易了，對吧？沒有出現什么致命性的錯誤。我們搖醒了患者，他感覺現在好多了。房顫合并WPW的患者與這種病例很相似，但他的血壓是110/70mmHg，而且有些心悸和輕微的呼吸急促，所以你不會直接跳到心臟復律治療，因為患者病情穩定。

很多醫生會選擇靜脈注射地爾硫卓或β受體阻滯劑，嘗試降低房顫頻率。如果真的這樣做，我們會看到以下情況：

這是一種致命性極高的心律——室顫。

為什么會這樣？因為β受體阻滯劑（例如美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（例如地爾硫卓）等房室結阻滯性藥物可降低房室結傳導的速度（藥如其名），這使得更多傳導通過超快速旁路。心室率可達400～600bpm——本質上是1：1的房顫傳導。在該病例中，房顫轉化為了室顫，患者發生了心臟驟停。

所以，當你懷疑房顫患者存在WPW綜合征時，不要予以房室阻滯性藥物。把這種情況記在心中，你就能夠做出正確的決策，避免致命性的錯誤。

對于這種房顫合并WPW的穩定性患者，你可以使用普魯卡因胺或伊布利特來轉復心律，且無需電復律。使用普魯卡因胺轉復房顫合并WPW患者的竇性心律是一個經典的考試題。所以現在你不僅能夠在某天挽救別人的生命，還能夠通過你的考試。

來源：醫脈通