面對“口頭醫囑”，護理人員須謹慎

案例：

某癌癥患者夜間突發腰部疼痛，護士去喊醫生，醫生隔著門說讓先為患者肌內注射一支強痛定，他馬上去患者病房。護士很是麻利，為患者立即打上一針強痛定，用上藥不到10分鐘，患者突發心肌梗塞，醫生趕到后，搶救無效死亡。該護士卷入一場醫療糾紛。

分析：

案例中醫生說的注射強痛定，顯然是個口頭醫囑。關于口頭醫囑，各位醫療界的朋友肯定不陌生，但是口頭醫囑引發的糾紛也一直不少。那么口頭醫囑到底在哪些情況下可以使用，又該如何免責呢？

口頭醫囑是什么

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，由醫師詳細采集病史，認真進行體格檢查和進行必要的影像、實驗室檢查，及時進行首次病程記錄及病歷書寫，作出初步診斷后下達，醫囑內容包括：護理常規、護理級別、飲食種類、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

最為值得注意的是：一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。

臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

面對口頭醫囑，護士要怎么做

衛生法規《查對制度》中有涉及到醫囑查對制度

1.開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號。

2.醫囑做到班班查對；建立醫囑查對登記本，每日查對登記，轉抄醫囑者與參加查對者都必須簽名。

3.臨時醫囑記錄執行時間并簽名，對有疑問的醫囑必須問清楚方可執行。

4.搶救危重病人時，醫師的口頭醫囑，執行者須復誦一遍后才執行。保留用過的空安瓶，必須經過二人核對無誤后方可棄去。

5.整理醫囑單后，必須經第二人查對。

6.護士長每周查對醫囑1-2次。

由此可見，非搶救病人，門急診病人的醫囑執行，要有臨時醫囑單或注射（處置單），并形成醫院內的工作常規。護士執行門急診醫囑，以醫囑單或處置單為準，不讓醫生養成口頭醫囑或電話醫囑的不良習慣，彌補患者用藥安全管理上的漏洞。非搶救病人，護士不見醫囑單和處置單，堅決不執行口頭醫囑。

而護理核心制度中，護士《給藥制度》明確規定：護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。還有一點需要護士記住的是，護士要“安全正確給藥”，這就需要護士努力學習醫學藥學護理基礎知識、專科理論知識以及新知識、新技術，不斷提高業務水平。

在大部分護士看來，醫生往往是處于“領導”位置的，醫生的吩咐基本都是不假思索就照做的。但是這條口頭醫囑的案例也給護士朋友提了個醒，除開“故意”的可能性，醫生的判斷和醫囑也并不永遠都是正確的。尤其是在臨床工作中，口頭醫囑確實屢見不鮮，當遇到自己的業務能力范圍內無法辨別或者自己已經認為不合適的醫囑時，須多加思考，向同事、上級尋求解答也是必要的，畢竟與盲從維護的“同事和諧”比起來，原則和工作規范才是一個合格的護士更應該注重的內容。