38例多發性骨髓瘤的實驗室檢查及臨床分析

許文艷，劉秋紅，胡麗榮

（大理大學第七附屬醫院檢驗科，昆明 650302）

38例多發性骨髓瘤的實驗室檢查及臨床分析

許文艷，劉秋紅，胡麗榮

（大理大學第七附屬醫院檢驗科，昆明 650302）

目的：總結分析多發性骨髓瘤（MM）的實驗室特點，以提高對多發性骨髓瘤的認識，避免漏診和誤診。方法：對38例確診的MM患者的實驗室特點和臨床表現作回顧性分析。結果：38例確診的MM患者中，貧血29例，骨痛和骨骼疾患18例，腎功能衰竭5例，呼吸道感染3例，胃炎2例，以貧血和骨痛最多見，骨髓細胞學檢查可見漿細胞比例增高，形態呈多樣化，可見雙核、多核的骨髓瘤細胞。X線檢查可見多發性蟲蝕樣及穿鑿樣骨質破壞影，密度低，邊界清或不清，甚至出現病理性骨折。結論：在實際工作中檢驗人員應加強對MM的認識，掌握其特點，對異常的實驗室結果應加以綜合分析，使多發性骨髓瘤能夠得到及時發現和確診。

多發性骨髓瘤；實驗室診斷；誤診

多發性骨髓瘤是惡性克隆性漿細胞病，多發生于中老年人。其特征是骨髓中出現惡變漿細胞，血和尿中有單克隆免疫球蛋白，以及廣泛的骨質疏松或溶骨性病變〔1〕。典型的多發性骨髓瘤診斷并不困難，但由于多發性骨髓瘤起病隱匿，臨床分析復雜多樣，且無特異性，易漏診和誤診，從而延誤治療。筆者回顧分析了38例的臨床資料和實驗室結果，旨在提醒檢驗工作者對多發性骨髓瘤的異常實驗室指標要具有足夠的分析判斷能力，并加強與臨床的溝通，避免多發性骨髓瘤的誤診和漏診。

1 資料和方法

1.1一般資料1999年1月至2015年12月本院確診的38例多發性骨髓瘤患者，其中男性28例，女性10例，男女比例2.8：1，年齡45～82歲，均符合國內多發性骨髓瘤的診斷標準〔2〕。

1.2方法

1.2.1 外周血及骨髓細胞學涂片檢查 外周血及骨髓涂片經瑞氏染色，在油鏡下觀察外周血及骨髓中細胞的形態改變，并計算骨髓中骨髓瘤細胞的百分比。

1.2.2 相關實驗室檢查項目 血清球蛋白、白蛋白/球蛋白、血清鈣、磷及尿酸、血清蛋白電泳、血細胞分析、紅細胞沉降率、尿本周氏蛋白。

2 結果

2.1多發性骨髓瘤的臨床資料①年齡：38例患者中，<40歲0例，41~50歲3例（7.9%），51~60歲10例（26.3%），61~70歲14例（36.8%），71~82歲11例（29.0%）。②臨床癥狀：38例患者中，以骨骼疼痛和胸腰椎壓縮性骨折住骨科的6例，以腰椎間盤突出、骨質疏松入住疼痛科和康復理療科的12例，以腎功能衰竭入住腎內科的5例，以貧血入住血液科的10例，以呼吸道感染入住呼吸內科的3例，以胃炎入住消化內科的2例。③血象：白細胞計數（WBC）、紅血球（RBC）、血小板（PLT）多有不同程度的減低，在免疫球蛋白（IgG）型MM由于明顯的高球蛋白血癥，可見紅細胞呈緡錢狀排列。見圖1。④骨髓象：骨髓瘤細胞異常增生大于15%，形態呈多樣化，可見雙核、多核的骨髓瘤細胞。見圖2。

圖1 紅細胞呈緡錢狀排列

圖2 骨髓片中的骨髓瘤 細胞

2.2 MM實驗室檢測結果見表1。

表1 MM實驗室檢測結果

2.3 X線檢查可見在骨質疏松基礎上出現的多發點片狀、蟲蝕狀、穿鑿狀骨質破壞，密度低，邊界清或不清，甚至出現病理性骨折。見圖3。對臨床疑似MM的患者，若X線或CT仍不能明確判斷的，應行MRI檢查。見圖4。因為MRI更加敏感，更加容易發現骨質的破壞，是一種更好的影像學檢查手段。

圖3 骨髓瘤患者左肱骨X線正側位片

圖4 骨髓瘤患者脊柱的MRI片

3 討論

MM的發病率約2~3/10萬，發病年齡以40~70歲為最多占80%，30歲以下少見，男女比例約為2：1〔4〕。由于骨髓瘤細胞無節制地增生和浸潤，并分泌大量的單克隆免疫球蛋白，使得MM具有典型且又復雜多樣的臨床表現。瘤細胞在骨髓中的過度增生，使骨髓的造血功能受到抑制，導致血小板、白細胞的減少和貧血；當骨組織受到骨髓瘤細胞的浸潤破壞時可導致骨痛、骨質疏松和病理性骨折；過量輕鏈自腎小球濾過后又由腎小管重吸收，以及高尿酸血癥均可導致腎臟損害；瘤細胞浸潤和淀粉樣變導致肝脾腫大；正常免疫球蛋白減少可導致機體免疫功能減低引起反復感染；單克隆免疫球蛋白濃度明顯增高易導致高黏滯綜合癥；凝血功能障礙、血小板減少可導致出血〔5〕。在38例患者中，大多數以骨痛、骨質破壞、椎間盤突出、骨質疏松為主要臨床表現，其次為腎功能衰竭和反復感染。

貧血可見于大多數患者，隨病情的進展逐漸加重〔6〕。表現為正細胞正色素貧血，也可表現有大細胞或者小細胞貧血者。白細胞數和血小板數正常或減少，外周血涂片常見RBC重疊排列呈緡錢狀，血沉明顯加快，這是由于異常增高的免疫球蛋白附著在RBC表面，使紅細胞表面的負電荷之間的排斥力減少的緣故〔7〕。貧血是多發性骨髓瘤的一個最常見的臨床表現，在38例患者中，貧血患者有29例占總病例數的76.3%，大多為正細胞性貧血，由于IgG型在MM中占大多數，因此30例占78.9%的患者血沉增快，且血涂片中可見紅細胞呈緡錢狀排列。

骨髓涂片及骨髓活檢為首要確診方法〔8〕，在骨髓涂片中，骨髓瘤細胞或異常漿細胞的出現是MM的重要特征，通常占10%～90%以上。骨髓瘤細胞的形態呈多樣性，因分化程度不一可表現為不同的形態，同一患者也可有形態不同的骨髓瘤細胞，形態異常的漿細胞包括有如雙核、多核、核幼稚及胞體大小差異大等〔9〕。在38例患者中漿細胞比例增高的占73.7%，但仍有少部分患者的漿細胞比例未達到MM的診斷標準，因此當臨床上高度懷疑，但骨髓中骨髓瘤細胞比例不高時，仍可見形態異常的漿細胞時，不能輕易否定MM，可以行多部位骨穿或骨髓活檢以及血清蛋白電泳檢測。由于骨髓瘤細胞常常呈灶性分布，以及骨髓纖維化等因素也會造成骨髓稀釋，而骨髓活檢受干抽及稀釋的影響較小，能準確判斷骨髓增生程度及骨髓基質的情況，取材多，范圍廣，對骨髓結構、細胞增生的密度及所占百分比判斷比較客觀，并能對多發性骨髓瘤進行分期，能有效彌補骨髓涂片的不足〔10〕。

另外還有其他一些檢查有助于MM的診斷：血清蛋白電泳可見染色濃而密集、單峰突起的M蛋白，正常免疫球蛋白減少；免疫表型分析：骨髓瘤細胞表達CD38、CD79a、CD56/58、CD138等，80%的骨髓瘤患者，IgH基因重排陽性；免疫熒光染色可見骨髓瘤細胞中單克隆免疫球蛋白增高〔11〕。

綜上所述，在臨床檢驗工作中遇到血細胞減少、血清白/球倒置、血沉增快、腎功能受損的檢驗結果時，應與臨床進行溝通，了解患者是否具有相應的臨床表現和體征：①40歲以上；②出現不易解釋的骨質破壞、腎功能受損、貧血和反復感染等。當有以上情況時臨床醫師應提高警惕，應進一步做骨髓穿刺、骨髓活檢、血清蛋白電泳及MRI等相關檢查，避免多發性骨髓瘤的漏診和誤診〔12〕。

〔1〕張之南，單淵東.協和血液病學〔M〕.北京：中國協和醫科大學出版社，2004：497.

〔2〕張之南，沈悌.血液病診斷劑療效標準〔M〕.3版.北京：科學出版社，2007：232-234.

〔3〕鄧家棟，楊崇禮，鄧家棟.臨床血液學〔M〕.7版.上海：上海科學技術出版社，2001：1092.

〔4〕吳鐵雙.臨床血液病學〔M〕.2版.北京：科學出版社，2004：250.

〔5〕楊新宏，楊曉峰.18例多發性骨髓瘤的實驗室診斷分析〔J〕.中國實驗診斷學，2013，17（6）：1099-1100.

〔6〕王鴻利.多發性骨髓瘤實驗診斷的進展〔J〕.臨床內科雜志，2007，24（9）：581-583.

〔7〕陳世倫.多發性骨髓瘤的實驗室檢查〔J〕.中國全科醫師，2007，10（20）：1669-1672.

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〔9〕陸再英，中南山.內科學〔M〕.7版.北京：人民衛生出版社，2008：518-521.

〔10〕王小梅，張建富.骨髓涂片及骨髓活檢在多發性骨髓瘤診斷中的應用〔J〕.江蘇醫學，2016，42（2）：220-221.

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〔12〕趙英菡.多發性骨髓瘤的臨床分析〔J〕.世界最新醫學信息文摘，2015，15（105）：162-163.

Laboratory Examination and Clinical Analysis of38 Cases of Multiple Myeloma

Xu Wenyan,Liu Qiuhong,Hu Lirong
（Clinical Laboratory,The Seventh Affiliated Hospitalof Dali University,Kunming 650302,China）

Objective:To summarize and analyze the characteristic of laboratory of Multiple Myeloma（MM）,and to improve the understanding of MM for avoiding the missed diagnosis and misdiagnosis.Methods:Retrospective analysis was done in the laboratory characteristic and clinical feature of 38 cases of diagnosed MM.Results:Among the 38 cases,29 cases had anemia,18 cases had ostealgia,5 cases had renalfailure,3 cases had RTI,and 2 cases had gastritis.Anemia and ostealgia were the most common ones.The rate of plasmacyte was high in the examination ofmarrow cellwith diversity and visible dual-core or myeloma cells could be found.X-ray showed the multiple moth-eaten and punched-out lesions in bones with low density,blur edge and pathological fracture.Conclusion:In the practical work,inspectors should enhance the understanding of MM,be clear about it features,and be able to analyze comprehensively aboutthe abnormallaboratory results fortimely detection and diagnosis ofmultiple myeloma.

MM;laboratory diagnosis;misdiagnosis

R446

B

2096-2266（2017）04-0063-03

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.04.017

（責任編輯 董 杰）

2016-01-29

2016-05-18

許文艷，副主任技師，主要從事血液細胞學、臨床檢驗研究.