重型顱腦損傷患者行開顱手術后發生遲發性顱內血腫的危險因素分析

沈 佳，楊渭林，裘申忠，毛 偉，殷懷明

重型顱腦損傷臨床指廣泛性顱骨骨折、廣泛腦挫傷、腦干損傷或者顱內出血且患者已持續昏迷6 h及以上或者傷后24 h內意識惡化再次昏迷6 h及以上，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分介于3～8分[1-3]，屬臨床常見病、多發病之一，嚴重危害患者身體健康以及生命安全。此外，重型顱腦損傷臨床病死率較高，已經成為導致人類死亡的主要疾病之一[4-6]。目前，臨床較為安全有效的治療措施為開顱手術，但患者術后出現并發遲發性顱內血腫風險。并發遲發性顱內血腫患者預后較差且死亡風險急劇上升。本研究旨在探討重型顱腦損傷患者行開顱手術后遲發性顱內血腫的危險因素，以期能夠及早發現乃至避免患者術后發生遲發性顱內血腫，提高患者預后。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準：(1)年齡>18歲；(2)經顱腦CT等檢查確診為重型顱腦損傷患者。排除標準：(1)不能積極配合治療者；(2)入院后3 d內死亡者；(3)合并慢性顱內血腫、嚴重復合傷以及腦積水者。

1.2 一般資料 選取2010年3月—2014年3月富陽市人民醫院收治的行開顱手術治療的重型顱腦損傷患者102例，其中男64例，女38例；年齡18～78歲，平均(48.3±20.0)歲；車禍傷68例，高空墜傷24例，鈍器傷10例；腦挫傷64例，顱骨骨折43例，蛛網膜下腔出血32例，硬膜下血腫29例，硬膜外血腫13例，腦干損傷7例。患者入院時GCS評分≤8分，其中73例為6～8分，29例為3～5分；入院時67例雙側瞳孔正常，12例雙側瞳孔等大遲鈍，19例一側瞳孔散大，4例雙側瞳孔散大。

1.3 方法 依據患者術后是否發生遲發性顱內血腫將其分為遲發組和非遲發組，記錄兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、發病至手術時間、顱骨骨折、蛛網膜下腔出血、Babinski征陽性、基底池受壓、血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血漿凝血酶時間、GCS評分、收縮壓、舒張壓、血小板計數、纖維蛋白原、血腫量等。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 依據患者術后是否發生遲發性顱內血腫將其分為遲發組41例和非遲發祖61例。兩組性別、年齡、蛛網膜下腔出血發生率、血漿凝血酶原時間、收縮壓、血小板計數、血腫量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組發病至手術時間、顱骨骨折發生率、Babinski征陽性發生率、基底池受壓發生率、活化部分凝血活酶時間、血漿凝血酶時間、GCS評分、舒張壓、纖維蛋白原水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以是否發生遲發型顱內血腫為因變量，以發病至手術時間、活化部分凝血活酶時間、血漿凝血酶時間、GCS評分、舒張壓、纖維蛋白原水平、顱骨骨折(是=0，否=1)、Babinski征陽性(是=0，否=1)、基底池受壓(是=0，否=1)為自變量，結果顯示，發病至手術時間、顱骨骨折、Babinski征陽性、血漿凝血酶時間是重型顱腦損傷患者行開顱手術后發生遲發性顱內血腫的獨立影響因素(P<0.05，見表2)。

3 討論

臨床上將顱腦損傷后首次CT檢查未發現顱內血腫，或清除血腫一段時間后又在不同部位發生的血腫稱為遲發性顱內血腫[6]。目前關于重型顱腦損傷患者行開顱手術后遲發性顱內血腫相關危險因素探討的文獻較少，但臨床工作經驗表明，重型顱腦損傷行開顱手術后并發遲發性顱內血腫預后較差、并發癥率上升，死亡風險急劇增加[7-9]。故本研究旨在探討重型顱腦損傷患者行開顱手術后遲發性顱內血腫的相關危險因素，以期能夠在臨床早期發現患者并發遲發性顱內血腫的風險，降低遲發性血腫的發生率和對患者預后的負性影響。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

注：*為χ2值；GCS=格拉斯哥昏迷量表

表2 影響重型顱腦損傷患者行開顱手術后發生遲發性顱內血腫因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for delayed intracranial hematoma followed by craniotomy in severe head injury patients

本研究結果顯示，發病至手術時間、顱骨骨折、Babinski征陽性、基底池受壓、活化部分凝血活酶時間、血漿凝血酶時間、GCS評分、舒張壓以及纖維蛋白原等均為影響重型顱腦損傷患者行開顱手術后發生遲發性顱內血腫的相關因素，進一步行多因素Logistic回歸分析結果表明，發病至手術時間、顱骨骨折、Babinski征陽性、血漿凝血酶時間是重型顱腦損傷患者行開顱手術后發生遲發性顱內血腫的獨立影響因素。本研究中遲發性顱內血腫多發于術后早期，尤其多發于早期急診手術患者。遲發組患者發病至手術時間明顯短于非遲發組患者，表明重型顱腦損傷患者發病至手術時間越早，其術后并發遲發性顱內血腫的概率就越大。相關研究顯示，顱骨骨折是遲發硬膜外血腫的直接原因與病理基礎之一[10-12]，顱骨骨折可導致患者腦血管自主調節功能喪失、腦組織缺氧及酸中毒等，進而誘發顱內壓升高，進而產生的“壓力填塞”效應可導致機體對顱骨骨折線滲血起到壓迫止血的保護作用喪失，引發患者并發遲發性顱內血腫[11-12]。Babinski征陽性是局灶性或彌漫性大腦損傷的標志，對遲發性血腫臨床早期判斷具有一定的參考價值。血漿凝血酶時間等凝血指標異常、血小板降低及D-二聚體增高等異常已經證實為顱腦損傷患者發生遲發性顱內血腫的相關危險因素[6]。本研究中活化部分凝血活酶時間、血漿凝血酶時間以及纖維蛋白原異常等因素均為遲發性血腫相關影響因素，而血漿凝血酶時間明顯延長則為獨立危險因素。

綜上所述，重型顱腦損傷患者行開顱手術后遲發性顱內血腫是多種因素的共同作用，臨床醫師應更細致嚴格地依據患者的臨床癥狀、生命體征以及手術指征等指標確定發病至手術時間，盡可能避免超早期手術，對于必須要進行超早期手術的患者應加強監護并給予早期預防治療。此外，對于伴隨有顱骨骨折、Babinski征陽性、血漿凝血酶時間延長等遲發性顱內血腫發生獨立危險因素的重型顱腦損傷患者應加強監護并給予早期預防治療，降低遲發性顱內血腫發生風險。

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