腹腔鏡下超低位直腸癌術式選擇及術后生活質量觀察

朱信強 張明 丁闖 孔令永 陳焰 管文賢

?論著?

腹腔鏡下超低位直腸癌術式選擇及術后生活質量觀察

朱信強1張明1丁闖1孔令永1陳焰1管文賢2

目的探討腹腔鏡下超低位直腸癌的手術方式以及術后生活質量情況。方法對2013至2015年間南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院普外科收治的超低位直腸癌患者24例，分別采用腹腔鏡下腹會陰聯合切除術（APR），腹腔鏡輔助肛門原位再造術和腹腔鏡聯合骶尾入路手術3種方式，術后生活質量評價采取Wexner評分和大便生活質量調查問卷。數據之間比較采取非參數檢驗，其中多組獨立樣本比較常規采用K-WH檢驗。結果所有患者成功實施手術，術后病理切緣、環周切緣及淋巴結計數符合直腸癌腫瘤安全性指標。Wexner評分，手術術后3月、6月、9月差異有統計學意義（H值分別為6.388，8.246，6.563；P值分別為0.043，0.021，0.044）。大便生活質量調查問卷，術后9個月，3組之間對比差異有統計學意義（H值分別為4.568，6.342，5.479，7.236；P值分別為0.024，0.015，0.047，0.031）。而經骶尾術式組，問卷的各項指標接近正常。結論腹腔鏡下超低位直腸癌經骶保肛手術是可行的，術后生活質量較其他治療組明顯改善。

腹腔鏡； 直腸腫瘤； 術式； 生活質量

結直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率約占腫瘤發病的第3位，死亡率在各類腫瘤中為第5位［1］。結直腸癌的流行病學有所變化，歐美發病率在下降，而在我國有上升趨勢［2］。我國結直腸癌發病的主要特點是直腸癌所占的比例較大，其中又以低位直腸癌為多，占直腸癌的60%～75%［3］。低位直腸癌能否保肛關系到患者的生活質量，全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）理論、雙吻合器應用及術前的輔助放化療提高了保肛率［4-5］。但對于腫瘤接近肛門括約肌的超低位患者，保留肛門困難，傳統的手術方式經腹會陰切除腫瘤，結腸造口，給患者精神上和心理上帶來了極大的痛苦。隨著人們對直腸癌生物行為及轉移規律的深入研究，超低位直腸癌術式選擇也發生了改進，使術后生活質量改善。現回顧總結南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院2013至2015年間收治的24例超低位直腸癌患者采用不同的手術方式，分析其手術效果和術后生活質量情況，現報告如下。

資料和方法

一、一般資料

（一）臨床資料

回顧分析2013至2015年間南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院胃腸外科收治的、超低位直腸癌患者共24例（男12例，女12例），年齡40～81歲（中位年齡62歲）。所有病例均經組織學診斷為直腸腺癌。術前腹部CT、MRI檢查發現腸壁均有不同程度增厚，伴有系膜下動脈根部、腸旁淋巴結腫大者7例。合并有高血壓病10例、糖尿病2例、心房纖顫1例、慢性阻塞性肺氣腫1例。經術前多學科會診，完善術前準備，調整到可以耐受手術治療。術前臨床分期和術后病理分期按2012年UICC/ AJCC［6］第七版TNM分期，在所有患者的病理結果中T10例，T26例，T318例，病理分級高分化腺癌（G1）2例，中分化腺癌（G2）11例，低分化或粘液腺癌（G3）11例。腹腔鏡腹會陰聯合切除術（abdominoperineal resection，APR）組10例，腹腔鏡肛門原位再造8例，腹腔鏡聯合骶尾入路肛門吻合6例。

（二）入排標準

1.入選標準：患者需同時滿足以下條件：（1）腸鏡檢查及病理確診為直腸癌；（2）肛門指檢及電子腸鏡明確腫瘤位于直腸，硬質腸鏡測量距肛門距離在3～4 cm，肛門括約肌功能良好，無術前肛門功能障礙或外傷史；（3）CT或MRI等影像學檢查示腫瘤位于腸腔內，無外侵、無遠處轉移，腹水征陰性；（4）無手術禁忌癥，能耐受手術；（5）術前臨床分期T1-2N0M0。

2.排除標準：（1）復發性直腸癌；（2）有其他腹部手術史；（3）既往有行痔上粘膜環切術；（4）術前臨床分期達T3、或者可疑淋巴結陽性。

二、手術方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取頭低腳高、截石位。以無瘤原則探查腹腔臟器，直腸腫瘤未能觸及。先清掃腸系膜下動脈根部淋巴結，離斷腸系膜下動靜脈，按TME標準游離直腸，后方超過尾骨尖，離段肛尾韌帶，兩側達肛提肌水平，完成腹腔的操作，經腹會陰聯合直腸癌根治術（APR組），腹腔操作時行左下腹永久造瘺，清點器械后關閉腹腔。

（一）APR手術組

將患者翻轉，取俯臥折刀位，兩腿分開，術者站在兩腿之間，助手站在兩腿外側。荷包縫合關閉肛門，圍繞肛門做梭形切口，向上至骶骨下部。向外至肛門外括約肌皮下部的外側，肛門前方自會陰向上，游離至淺橫肌后緣，兩側沿外括約肌、恥骨直腸肌、肛提肌外表面游離至肛提肌的盆壁起始處。將尾骨自骶骨和Waldeyer筋膜切除，與腹部向下游離的終點會合。在沿盆壁從后向兩側從骨盆壁切斷兩側肛提肌，外提標本，再解剖分離前方的前列腺或陰道后壁，然后完整取出標本。

（二）肛門原位再造組

腹腔鏡下完成腹腔游離，退出器械，取折刀位，同APR組切除會陰，進入腹腔，標本脫出切口，于腫瘤上緣10 cm，離斷結腸，移除標本。距近端結腸口5 cm處，在系膜緣對側，漿肌層折疊縫合，形成人工瓣膜突出腔內，在結腸后將恥骨直腸肌兩斷端折疊縫合，恢復了恥骨直腸肌的U形結構，并與腸管壁固定針數針。直腸前壁還借助會陰淺橫肌，這樣就完成了外括約肌的重建。然后縫合會陰部切口，重建肛門外口形成人造肛門。

（三）骶尾入路組

腹腔鏡下完成游離，取折刀位，切口取骶尾關節上2～3 cm至肛緣上2 cm作一切口，切除尾骨，進入腹腔，提起腸管游離直腸側方，細解肛門組織結構，切除部分或全部內括約肌，最大限度游離瘤體下緣直腸。腔內直線切割閉合器離斷遠端，在將腸管拖出切口，距瘤體上方10 cm處，裸化腸管，做荷包后離段，并行術中快速病理，證實切端及環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陰性后，經肛與結腸吻合（圖1～4）。

三、統計學分析

數據分析采用SPSS 15.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，數據之間比較采取非參數檢驗，其中多組獨立樣本比較常規采用K-WH檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

四、隨訪

所有患者均行術后隨訪，本組隨訪時間為術后1年，隨訪方式采取門診復查、電話和信訪相結合。術后復查包括病史和體檢，B超、胸腹部CT，血清腫瘤標記物，每年1次纖維結腸鏡檢查。患者術后生活狀況隨訪，采用Wexner評分［7］，評分標準見表1，術后大便生活質量調查問卷（the fecal incontinence quality of life questionnaire，FIQL）［8］包括：（1）生活方式；（2）心里應付／行為；（3）抑郁／自我感受；（4）窘迫尷尬，從理想生活狀況到最差生活狀況。

表1 Wexner評分標準

結 果

所有患者均康復出院，無手術死亡病例。手術時間90～150 min，平均（136±14.2）min，手術出血量為20～230 ml，平均（87±7.8）ml。術后病人疼痛輕，均第2天予以試飲水，術后第3天流質飲食，住院時間為4～10 d。骶部切口愈合良好，經骶吻合者吻合口位置低，無吻合口出血、吻合口漏等并發癥出現。術后病理分期，Ⅰ期2例，Ⅱ期12例，ⅢA期4例，ⅢB期6例，Ⅱ期以上患者術后接受輔助化療，術后半年內完成。術后隨訪2年內每3個月1次，2年后每6個月1次，每年1次腸鏡、CT檢查，隨訪至今未見復發轉移。

圖1 完成腹部操作后，經骶進入腹腔圖2 仔細解剖肛門內外括約肌圖3 腔內直線切割閉合器離段直腸遠端圖4 經肛完成吻合

術后生活狀況隨訪，Wexner評分，各組患者術后3、6、9個月逐漸好轉，組間比較差異有統計學意義（H值分別為6.388，8.246，6.563；P值分別為0.043，0.021，0.044），評分結果見表2。術后9月大便生活質量調查問卷，APR組和肛門原位再造組差異無統計學意義（P=0.063），3組之間比較差異有統計學意義（H值分別為4.568, 6.342，5.479，7.236；P值分別為0.024，0.015，0.047，0.031），而經骶尾術式組，各項指標均接近正常，統計分析見表3。

表2 術后Wexner評分結果分）

表2 術后Wexner評分結果分）

表3 術后9個月生活質量調查計分結果分）

表3 術后9個月生活質量調查計分結果分）

討 論

一、超低位直腸癌的手術進展

低位前切除術是直腸癌的傳統保肛方式，在全結腸系膜切除理論的指導下，采用雙吻合器可以完成低位前切除術，保留患者肛門，提高生存質量［9］。對于超低位者，經典術式為腹會陰聯合直腸癌根治性切除，乙狀結腸造瘺，對患者本身形成巨大挑戰，要從心理和生理上接受永久造口的事實。經肛門內外括約肌切除術（imersphincteric resection，ISR），對未侵及外括約肌的直腸腫瘤，不少學者提倡該術式，多項研究表明其手術安全性不差于傳統術式［10］。Dai等［11］和Rullier等［12］研究對92例腫瘤距肛緣1.5～4.5 cm（平均3 cm），行內外括約肌間切除術，切緣陰性率達98%，局部復發率僅為2%。但回顧性研究提示ISR術后控便功能及生活質量并不理想［13］，其在直腸癌中的應用尚缺乏高級別臨床證據的支持，我們配合骶尾入路，細解肛管內外括約肌，更容易切除部分或全部內括約肌，獲得2 cm的遠端安全距離，既保證了下切緣，又不會嚴重影響肛門功能［14-16］。術中腔內直線切割閉合器使用更加操作簡單，避免了經腹手術因骨盆狹小無法使用器械離斷的尷尬局面。肛門原位再造術，重建了直腸周圍肌群，并形成人工瓣膜，有的做股薄肌的移植形成括約肌，術后生活質量各家報道有所偏差，不能為臨床廣泛接受。對于本組三種不同術式的Wexner評分和術后生活質量調查顯示，隨著術后時間的延長，均有所改善，經骶尾術式最為明顯，有著良好的可接受度和優越性。

二、會陰組的操作要點

1.首先要經腹腔鏡完成直腸癌TME操作，游離直腸達盆底肌水平。需要乙狀結腸造口的，先行造口，不開放。骶前放置紗布填塞，防止經骶進腹，造成腸管損傷，然后逐層關閉腹腔，翻轉患者體位，形成折刀位；2.APR和肛門原位再造術，會陰部切口同傳統方式，做柱狀切除。經骶切口選擇骶尾關節上方2～3 cm至肛緣上2 cm，術中切斷尾骨尖，進入腹腔。觸及紗布與腹腔操作匯合，手指伸入腹腔配合下，直視下分離直腸前后間隙，清掃側方淋巴結［17］，視野寬闊，同時降低了處理陰道后壁或精囊腺的操作難度。最近的報道顯示，進展期低位直腸癌是否行側方淋巴結的清掃影響患者的無病生存期和總生存期［18］，顯示了清掃側方淋巴結的重要性；3.經骶尾術在游離至內外括約肌處，需分層分離，防止直腸破裂，導致直腸后間隙發生感染；4.腔內直線切割閉合器垂直腸管離斷腫瘤下段，并行術中快速病理，查看下切緣和CRM，CRM是局部復發和遠處轉移的重要預后指標［16］，本組患者中CRM均陰性，然后直視下經肛吻合，操作簡便。

三、重視患者術后整體生活質量

隨著生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，日益要求手術根治性與排便功能及生活質量并舉［19］。正規綜合治療提高術后生活質量對于所有的手術，不但要提高患者的生存期，也要提高患者的生活質量。根據結直腸癌治療指南，術前的輔助放化療，標準根治手術以及術后正規綜合治療，延長了生存期。Rullier等［20-22］報道T3-4期患者術前新輔助放化療42%的患者提高了保肛率。本組術前MRI分期在T1-2，未行同步放化療，且有報道顯示術前的新輔助放化療并不影響括約肌功能［23］。術后觀察患者的生存質量，包括心理和生理，通過術后Wexner評分和大便生活質量調查問卷，計分比較。多數患者術后9個月排便功能好轉，控便意識提高，生活質量提高。性功能障礙和泌尿功能障礙在低位前切除術和腹會陰聯合手術中較為常見，比率高達1/3［24］，即使腹腔鏡下TME也未能幸免［25-26］，Attaallah等［27］報道76例患者在直腸癌術后，64例出現中重度性功能障礙。骶前神經叢及以及2～4骶神經副交感神經，在沒有明確腫瘤侵犯的條件下，均應予以保留［28］。經骶術式，在處理后盆腔間隙，直視下分離腸管側方神經叢優勢明顯。患者經骶手術，雖然沒有過多的損傷肛門周圍肌群，但仍有里急后重、大便次數多等“前切除綜合征”表現［29］。對此，不少學者做了改進研究，較為成熟的是J型儲袋。一項Meta分析顯示［30］，該術式較直接吻合的大便次數以及排便緊迫感相對較少，但因此也會帶來便秘、炎癥等一系列問題，故我們并未采取J型儲袋。

總之，超低位直腸癌患者的治療，在遵循腫瘤規范治療的前提下，以改變入路方式的術式，顯示了較高的手術療效和術后生活質量，臨床操作簡便，值得推廣應用。

[ 1 ] 鄭榮壽, 張思維, 吳良有, 等. 中國腫瘤登記地區2008年惡性腫瘤發病和死亡分析 [J]. 中國腫瘤, 2012, 21(1): 1-12.

[ 2 ] 代珍, 鄭榮壽, 鄒小農, 等. 中國結直腸癌發病趨勢分析和預測[J]. 中華預防醫學雜志, 2012, 46(7): 598-603.

[ 3 ] 盛紅光, 王永. TME基礎上的PANP手術在直腸癌根治術中的應用 [J]. 中國現代普通外科進展, 2012, 15(1): 52-54.

[ 4 ] 王毅, 卜燁, 王天民, 等. 確保切緣陰性的二或三吻合器法在超低位直腸癌保肛術中的應用 [J]. 中國綜合臨床, 2013, 29(7): 699-700.

[ 5 ] Zedan A, Salah T. Total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer [J]. Electron Physician, 2015, 7(8): 1666-1672.

[ 6 ] Chen L, Mao YP, Xie FY, et al. The seventh edition of the UICC/ AJCC staging system for nasopharyngeal carcinoma is prognostically useful for patients treated with intensity-modulated radiotherapy from an endemic area in China [J]. Radiotherapy & Oncology, 2012, 104(3): 331-337.

[ 7 ] Ryu Y, Akagi Y, Yagi M, et al. Fecof l owmetric analysis of anorectal motor function in postoperative anal-preserving surgery patients with low rectal cancer comparison with the wexner score and anorectal manometry [J]. Int Surg, 2015, 100(1): 29-37.

[ 8 ] Ogata H, Mimura T, Hanazaki K. Validation study of the Japanese version of the Faecal Incontinence Quality of Life Scale [J]. Colorectal Dis, 2012, 14(2): 194-199.

[ 9 ] 汪建平. 低位直腸癌保肛手術的再認識 [J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2012, 19(6): 577-582.

[ 10 ] Martin ST, Heneghan HM, Winter DC. Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low rectal cancer [J]. Br J Surg, 2012, 99(5): 603-612.

[ 11 ] Dai Y, Jiang JB, Bi DS, et al. Preservation of the continence function after intersphincteric resection using a prolapsing technique in the patients with low rectal cancer and its clinical prognosis [J]. Chin Med J (Engl), 2008, 121(20): 2016-2020.

[ 12 ] Rullier E, Laurent C, Bretagnol F, et al. Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule [J]. Ann Surg, 2005, 241(3): 465-469.

[ 13 ] Martin ST, Heneghan HM, Winter DC. Systematic review and meta-analysis of outcomes following pathological complete response to neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer [J]. Br J Surg, 2012, 99(7): 918-928.

[ 14 ] Gamagami R, Istvan G, Cabarrot P, et al. Fecal continence following partial resection of the anal canal in distal rectal cancer: long-term results after coloanal anastomoses [J]. Surgery, 2000, 127(3): 291-295.

[ 15 ] Saito N, Ono M, Sugito M, et al. Early results of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer: an active approach to avoid a permanent colostomy [J]. Dis Colon Rectum, 2004, 47(4): 459-466.

[ 16 ] 劉暢, 羅翼, 汪曉東, 等. 低位／超低位直腸癌吻合術后評估肛門功能的方法 [J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2010, 17(9): 910-913.

[ 17 ] Kinugasa T, Akagi Y, Shirouzu K. Benefit of lateral lymph node dissection for rectal cancer: long-term analysis of 944 cases undergoing surgery at a single center (1975-2004) [J]. Anticancer Res, 2014, 34(8): 4633-4639.

[ 18 ] Kinugasa T, Akagi Y, Ochi T, et al. Lateral lymph-node dissection for rectal cancer: meta-analysis of all 944 cases undergoing surgery during 1975-2004 [J]. Anticancer Res, 2013, 33(7): 2921-2927.

[ 19 ] 馬駿, 馮勇, 叢進春, 等. 低位直腸癌保肛術后的吻合口水平對排便功能及生活質量的影響 [J]. 世界華人消化雜志, 2009, 17(2): 221-224.

[ 20 ] Huertas A, Marchal F, Peiffert D, et al. Preoperative radiotherapy for rectal cancer: target volumes [J]. Cancer Radiother, 2013, 17(5-6): 477-485.

[ 21 ] Rullier E, Goffre B, Bonnel C, et al. Preoperative radiochemotherapy and sphincter-saving resection for T3 carcinomas of the lower third of the rectum [J]. Ann Surg, 2001, 234(5): 633-640.

[ 22 ] Luna-Perez P, Rodriguez-Ramirez S, Hernandez-Pacheco F, et al. Anal sphincter preservation in locally advanced low rectal adenocarcinoma after preoperative chemoradiation therapy and coloanal anastomosis [J]. J Surg Oncol, 2003, 82(1): 3-9.

[ 23 ] Wang T, Wang J, Deng Y, et al. Neoadjuvant therapy followed by local excision and two-stage total mesorectal excision: a new strategy for sphincter preservation in locally advanced ultra-low rectal cancer [J]. Gastroenterol Rep (Oxf), 2014, 2(1): 37-43.

[ 24 ] Lange MM, van de Velde CJ. Urinary and sexual dysfunction after rectal cancer treatment [J]. Nat Rev Urol, 2011, 8(1): 51-57.

[ 25 ] Khair MA, Rahman MS, Khanam F, et al. Sexual and urinary outcome after surgical treatment for low rectal cancer [J]. Mymensingh Med J, 2013, 22(3): 444-451.

[ 26 ] Morino M, Parini U, Allaix ME, et al. Male sexual and urinary function after laparoscopic total mesorectal excision [J]. Surg Endosc, 2009, 23(6): 1233-1240.

[ 27 ] Attaallah W, Ertekin C, Tinay I, et al. High rate of sexual dysfunction following surgery for rectal cancer [J]. Ann Coloproctol, 2014, 30(5): 210-215.

[ 28 ] 顧晉. 中低位直腸癌手術盆腔自主神經保護的現狀 [J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2005, 12(1): 4-6.

[ 29 ] Wells CI, Vather R, Chu MJ, et al. Anterior resection syndrome--a risk factor analysis [J]. J Gastrointest Surg, 2015, 19(2): 350-359.

[ 30 ] Heriot AG, Tekkis PP, Constantinides V, et al. Meta-analysis of colonic reservoirs versus straight coloanal anastomosis after anterior resection [J]. Br J Surg, 2006, 93(1): 19-32.

Laparoscopic surgical options for ultralow rectal cancer and observed postoperative quality of life

Zhu Xinqiang1, Zhang Ming1, Ding Chuang1, Kong Lingyong1, Chen Yan1, Guan Wenxian2.1Department of General Surgery, Suqian People?s Hospital, Nanjing Drum Tower Hospital Group The Aff i liated of Nanjing University Medical School, Suqian 223800, China;2Department of General Surgery, Nanjing Drum Tower Hospital The Aff i liated of Nanjing University Medical School, Nanjing 210008, China
< class="emphasis_italic">Corresponding author: Guan Wenxian, Email: 15850502391@163.com

Guan Wenxian, Email: 15850502391@163.com

ObjectiveTo discuss the laparoscopic surgery procedure of ultra-low rectal cancer and postoperative quality of life.Methods24 cases of super low rectal cancer treated by general surgery in Suqian People?s Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital from 2013 to 2015 were treated with laparoscopic assisted abdominoperineal nealresection (APR), laparoscopic assisted anal in situ re-laparoscopy combined with sacrococcygeal approach, postoperative quality of life evaluation Wexner score and stool quality of life questionnaire. Data were compared between non-parametric test, in which multiple groups of independent samples are more commonly used K-WH test.ResultsAll patients underwent successful operation, and the margins of resection margin, circumcision margin and lymph node count accorded with tumor safety index of rectal cancer. Wexner score showed signif i cant difference between the 3th month, 6th month and 9th month after operation (H=6.388, 8.246, 6.563,P=0.043, 0.021, 0.044). The fecal incontinence quality of life questionnaire in the 9th month after operation, the difference in the three groups was statistically signif i cant (H= 4.568, 6.342, 5.479, 7.236,P=0.024, 0.015, 0.047, 0.031). The sacrococcygeal surgery group, the indicators of the questionnaire close to normal.ConclusionLaparoscopic ultra-low rectal cancer surgery is feasible by the sacral anus, postoperative quality of life was improved signif i cantly than other treatment groups.

Laparoscopes; Rectal neoplasms; Surgical procedures; Quality of life

2016-10-19）

（本文編輯：趙志勛）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.010

223800，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院普外科1； 210000，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院普外科2

管文賢，Email:13815758698@126.com

朱信強, 張明, 丁闖, 等. 腹腔鏡下超低位直腸癌術式選擇及術后生活質量觀察[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 46-51.