全民健康模式下的醫生職能再定位

金琳雅 史懷璋

?醫學與人文?

全民健康模式下的醫生職能再定位

金琳雅1史懷璋2

史懷璋主任醫師，教授，哈醫大一院神經外科三病房主任，博士研究生導師。2002年獲哈爾濱醫科大學神經外科博士學位。2005年于北京宣武醫院神經外科研修，師從凌鋒教授。2006年于美國IOWA大學臨床醫學院神經介入中心做訪問學者，師從Dr.Chalopka。2014年于美國Clevcland Clinic神經外科做訪問學者。目前為中華醫學會神經外科分會神經介入學組副組長，中國醫師協會神經外科分會常委，中國卒中學會理事，介入分會常委。黑龍江省醫師協會神經外科分會秘書。黑龍江省醫師協會神經介入學組組長。《中國腦血管病雜志》編委，《中華神經外科雜志》審稿專家，《International Neuroradiology》審稿專家。

全民健康觀念的提出和大力推行使得原有的醫生角色不能適應現今的醫療衛生服務體系。因此，深入剖析全民健康的內涵，理清醫學模式演變的歷史軌跡以及隨之變化的醫生職能，借鑒發達國家醫療改革經驗，并結合我國實際情況對全民健康模式下的醫生職能進行再定位具有重要意義。

倫理學，醫學； 哲學，醫學； 全民健康； 醫生職能

國家主席習近平在全國衛生與健康大會上提出“沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優先發展的戰略地位，以普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業作為重點，在健康中國理念的指導下，全方位、全周期的保障人民健康［1］”。2016年8月26日，中共中央政治局審議并通過了“健康中國2030”規劃。這種全民健康觀的提出和大力推行意味著醫療衛生行業的關口發生前移，從治療疾病移向預防疾病；醫療衛生服務下移，由家庭、社區醫生站好第一班崗，三級醫院醫生著重于危重疾病的治療與科學研究。全民健康模式的出現意味著醫生的職能也隨之發生重大轉變。

一、全民健康含義

（一）醫學內涵

19世紀前，我國由于長期戰亂，經濟水平滯后，衛生環境較差，傳染性疾病肆虐，嚴重危害了人民的生命健康，影響經濟建設與社會穩定。鼠疫、霍亂、天花、血吸蟲病與黑熱病等傳染性疾病廣泛流行且缺乏預防、治療疾病的有效手段，造成民眾大量死亡，貧病交加，民不聊生。因此當時的醫療衛生事業將重心放在防治傳染病上。20世紀中期，民眾面臨營養不良、貧血、胃潰瘍、生長緩慢等慢性疾病。20世紀末至21世紀初，人民生活水平普遍提高，營養充足，高血壓、心臟病、糖尿病、肥胖癥、結石病、癌癥及艾滋病等現代文明病的發病率逐年增高，很多學者將這種疾病稱為“生活方式病”。這種疾病種類的轉變使得原有醫學模式不能適應醫療服務需要。

從疾病觀到健康觀的轉變更多的是一種理念的轉變，是一個理論問題而非實踐議題。大健康以國家健康價值觀為核心，強調人個體的生理、心理、精神健康與環境、社會和諧統一，通過各類與健康相關的信息、產品和服務以及各類組織為了滿足社會的健康需求所采取的行動，實現整體的、全面的、全社會的健康目標［2］。《黃帝內經》中提出“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”，健康觀提倡的就是“治未病”，在日常生活中注重健康保健，用預防代替治療。這種觀念是主張用呵護健康代替治病防病，確定了健康戰略的新靶點：將健康不僅視為個人最寶貴的財富，也同時定義為社會資產，而維護健康則成為了一種社會責任。以疾病為主的醫學觀念是戰術上的勤奮掩蓋了戰略上的懶惰，而從疾病觀向大健康觀的轉變是一個戰術向戰略轉變的過程。

（二）經濟內涵

從“治病防病”向“呵護健康”觀念的轉變在國家經濟結構上也會產生深遠影響。健康投資是提供公共產品、擴大內需、拉動經濟發展的最直接增長點。改革開放30年以來，中國已經成為全球第二大經濟體，國民經濟水平保持持續高速的增長，人民生活水平穩步提升，人們逐漸將注意力轉向健康維護。但在涉及到提高健康水平和健康投資時，人們普遍傾向于加大對醫療衛生設施的投入。在這種思想的影響下，1978年，中國的衛生總費用僅110.21億元，人均衛生費用11.5元；到2008年，全國衛生總費用達到12 218億元，人均衛生費用915元，增幅巨大。但與發達國家相比，我國的醫療衛生設施和體系還相對比較落后。在物質生活條件比較差的發展中國家，增加醫療衛生投入會明顯改善居民健康狀況，但隨著醫療投入的加大，醫療健康產出的邊際效益在遞減。發達國家加拿大溫哥華市長推行健康政策，在道路兩旁修建自行車專用車道并增加綠植面積，通過城市公共建設的投入改變民眾的生活習慣，改善民眾的總體健康水平，使得全民免費醫保的醫療系統所承擔的負擔得以減輕，這進一步表明健康產出的非醫療因素影響在不斷上升，因此，關注健康和經濟之間的關系具有重要的現實意義。

（三）社會內涵

現代醫學發展將醫學模式從生物模式轉向生物－心理－社會醫學模式，這代表了個人衛生時代向社會衛生時代的轉變。健康模式強調的是一種整合醫學的觀念，從人的整體出發，這使得人們對疾病成因、治療、康復和健康現象的價值觀念發生了革命性的轉變。經濟全球化、中國社會結構轉型、市場經濟發展和社會需要結構層次提高從根本上促進了醫學模式的轉變，民眾對生活質量的追求。消極被動、治病救人和應急性補救式衛生模式已經讓位于積極主動、預防為主的醫療衛生模式。疾病健康觀的轉變以及醫療服務模式演變意味著社會認識已實現飛躍：由關注基本生活需求轉為關注健康需要；由關注個人衛生轉向關注社會衛生；由關注個人的生理性健康轉為關注個人生理、心理、精神的整體健康；由關注日常生活環境轉為關注社會環境；由關注國家發展水平轉向關注整個社會系統的結構質量，這種社會系統包括國家、市場、社區、民間社會、家庭生活以及個人；由關注國家發展質量轉為關注全球性社會的健康發展水平［3］。

（四）人文內涵

健康同時還體現了一種人文精神，更體現了文明進步的程度。WHO認為，健康不僅僅是沒有生理疾病或者消除疾病，還包含了體格、精神的健康，以及人與社會和諧共融的狀態。健康作為人全面發展的基礎，既是經濟發展和社會進步的根本目標，也是實現經濟社會發展的基本條件［4］。國際上，國民健康水平反映的是一個國家經濟社會發展水平，以及這個國家和地區文明發展的程度。2012年倫敦奧運會開幕式上，英國政府在充分展示其歷史文化與流行音樂以外，拿出大量時間展示它的公共衛生服務體系［5］，用優異的醫療服務展示國家的發展水平。這更加表明醫療衛生水平是檢驗一個國家文明發展水平的重要標準。

二、醫生職能的歷史演變

醫生職能總是隨著醫學模式的轉變而變化的，醫學模式主要經歷了生物醫學二元論、整體論和消費者權利保護主義3個階段［6］，相應地，醫生角色也有了專家、伙伴及服務者3種角色。

（一）專家職能

醫生專家職能是隨著生物醫學二元論崛起而產生的，這種模式使得自然科學和實證研究得以迅速發展。在生物醫學模式的影響下，學者普遍認為自然科學的理論與實踐是客觀而真實的，心理或精神方面反映出來的事物是主觀、不具科學性的［7］。二元論模式將人與心理、精神、自然環境和社會因素脫離開來。在這一傳統的醫學模式下，醫生的職能是：在醫療診療過程中做出客觀的專家決策，并使患者遵從這些決策。在生物醫學二元論模式下，醫生與患者之間出現了溝通方面的鴻溝。這種醫生角色適用于急診急救的清況。患者在這種情況下病情嚴重，受重傷或意識休克而處于相對無助的醫療地位，決策權和醫患關系的主導地位全面向醫方傾斜，而患方在醫療活動的互動中作用微乎其微，將自身完全交付給醫生。但這種專家角色在精神性、心理性、功能性疾病方面卻會遇到多重阻礙，就是在病理變化明確的生理疾病方面也不是毫無阻礙。專家權威的專斷控制，可能引發患者的逆反心理，從而使患者產生了不遵醫囑的行為。除此以外，患者自身具有多樣化的觀念、對醫生醫療行為的偏見等也都可能引發不遵醫囑的行為。醫生的專家職能忽視了患者作為個體具有主觀能動性這一事實。患者作為接受醫療診治的一方，其主、客觀因素對醫生的診斷、治療都有著不可忽視的影響。

（二）伙伴職能

隨著20世紀科學技術，特別是護理學的進一步發展，使人們開始用整合觀、整體觀去看待患者與疾病相互聯系。整合醫學強調的是：從人的整體出發，將醫學領域現今的知識理論與臨床實踐進行有效地整合，重視生理與心理、精神、社會因素的互動關系，根據這種互動關系進行修整、調整。整體論的醫學模式，醫生是醫學方面的專家，而病人是自己疾病的“專家”，醫患雙方通過平等合作，發揮各自領域的“專長”，為治愈疾病、維護健康做出努力。醫患雙方是診療過程中的伙伴，醫方除了診斷者和治療者的角色，還充當著患方的合作者、情緒疏導者以及社會支持者。患者心理因素與社會因素得到了多重關注。這種伙伴式的醫患關系使得雙方溝通交流的機會和條件大幅提升，為建立和諧融洽的醫患關系奠定了基礎，從而提高了患者在診治活動中的遵從率，減緩患者在診療過程中緊張焦慮的情緒。與此同時醫患雙方的伙伴關系并不能使患者在診療過程中占據主導地位，患者雖然是自身疾病狀況的專家，但有價值的醫療資源還掌握在醫方手中（包括診治、用藥本身，也包括醫生的關注等）。當醫患雙方利益發生沖突時（例如，患者試圖得到某些醫療服務，而醫生出于想法沖突、成本太高、或對患者用處不大等原因，不愿或不能滿足患方要求）伙伴式的醫患關系則會發生對抗，雙方均試圖通過掌控治療活動來解決沖突。

（三）服務者職能

隨著歐美發達國家醫療技術水平的進一步提高，民眾的疾病健康觀念也發生了巨大轉變：個人的健康生活狀態，主要取決于自身的生活習慣（如飲食、酗酒、吸毒等影響健康的主觀行為），而不能將其歸罪于國家及醫療機構。消費者權利保護主義下的患者成為了醫療服務、醫患關系的中心。消費者權利保護主義的核心是患者擁有絕對的自主權，并形成民主化的醫患關系。這種新型的醫患職能分配使患者和醫生在更為平等的地位上進行醫療衛生互動，將主動權與決策權讓渡給患者，為患者保留最大的選擇空間，而醫生則進行健康觀念的傳播，對患者進行價值上的引導。醫生這種服務者的職對改善診療效果、推進醫療服務體系，提高醫患關系具有至關重要的作用。

綜合考量現今中國的醫學發展與醫療現狀，我們在借鑒歐美發達國家醫學模式的同時也應結合本國現實情況，包含中醫理論的系統、整體、辯證的觀點，反映出具有中國自己特點的醫學模式，這包含的不僅僅是生物、心理、社會等因素，而且還應該包含中醫的系統、整體、辯證的因素，也可把醫學辯證法作為其內涵引入，在全民健康模式的思想引導下形成中國特色的“多元醫學模式”。

三、全民健康模式下的醫生職能重構

縱觀醫學模式的歷史變革，隨之產生的不同醫生社會角色與社會地位的歷史變遷，醫生角色發生了根本性的改變，醫生職能從單一治病救人的實踐家，逐步演變為醫學的踐行者、社會健康的教育者以及社會工作者。職責也從治療疾病豐富為疾病治療與社會服務。這意味現代醫生角色是集科學家、教育者和社會實踐者于一體。

（一）疾病治療者

醫生的首要職責就是救死扶傷，為病患解除病痛。醫生的職業特性決定了醫務工作者藥通過終身的學習與實踐，不斷掌握并精進醫學知識與治療手段，盡心竭力的為患者服務。在任何政治、經濟、社會環境下醫生都不能限制、終端甚至拒絕為病人提供醫療衛生服務；病人的病痛包含了軀體層面和精神層面。在治療疾病的過程中軀體痛苦一般可以通過藥物治療加以減輕，甚至控制；而心理與精神痛苦除了藥物治療以外還需要醫生用細致入微的關切給予患者撫慰，用同情心貼近病人疾痛，給予患者社會支持。與此同時醫生要不斷提高人文修養。我國現代外科之父裘法祖提出：“德不近佛者不可為醫，才不近仙者不可為醫”。更深刻說明了醫生應當德才兼備，而德更要在才之上［8］。只有醫學技術水平與醫學藝術水平平衡穩定的提高才能更好的開展醫療行為，尊重病人的自主權和知情權，與患者保持和諧融洽的醫患關系，推進醫療衛生事業不斷向前發展。

（二）健康教育者

從醫學技術角度看，臨床醫生是推動“防病治病”向“維護健康”轉變的主力軍。現今“生活方式病”為主，面對大量的慢性疾病，醫生需要轉變臨床哲學思維，認識到預防疾病、開展健康教育的重要意義。隨著經濟水平、文化水平的不斷提高，大眾對健康的需求日益增長，醫學知識的的專業性使得公眾對健康講座、網絡、廣播、電視中各種健康類節目需求與日俱增。臨床醫生應該更多的承擔起健康教育責任與義務。日內瓦召開的世界衛生大會通過了“21世紀人人享有衛生保健”的目標，這表明健康已經成為了人類發展的核心議題。全民健康模式給醫學發展指出了全新的方向，醫學應該更多從關注疾病、治療疾病轉向關注健康、呵護健康。慢性病的特性決定了治愈的幾率僅占少數，患者更需要的是心理精神上的安撫，長期甚至是終身的醫學照顧，正如研究科技史的學者所說，現在到了一種“后醫學時代”：我們需要對病人施以照顧，而施與照顧的主題不僅是醫生，也包括患者及患者家屬，這種照護是醫學性的也是精神性的，我們希望病人和他們的家屬了解這些。醫生通過有效的知識輸出，使患者知曉醫生的教育職能，為其減輕病痛，緩解癥狀，舒緩壓力，預防其他疾病和并發癥的出現。而醫生健康教育的對象并不僅限于患者本身，健康人也可以通過接受健康教育增強抗病能力，預防疾病的發生，早期發現病癥，保持身體健康，推遲老年病的到來［9］。藥物治療、營養指導、心理咨詢、行為改變、健康教育都可以為健康模式的推行貢獻一份力量。21世紀醫學的目標是促進人類健康，提高人類生活質量。

（三）醫療合作者

為合理配置衛生資源、解決“看病難、看病貴”問題，緩解醫患矛盾，2014年李克強總理在政府工作報告中提出”健全分級診療體系”，而實現分級診療的一個重要方式是推行醫療聯合體。北京朝陽區作為試點實踐了“區域醫療聯合體”，并在《朝陽區區域醫療聯合體工作實施方案（試行）》中將其定義為由三級、二級綜合醫院和社區衛生服務機構組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的醫療機構聯合體［10］。醫療聯合體意味著由核心醫院牽頭，部分科室一對一對口幫扶，通過專家出診、查房、病例討論、帶教、培訓等多種方式，提升聯合體對口單位的醫療服務水平。建立患者雙向轉診綠色通道，通過搭建預約平臺等方式，將疑難、危重癥轉至核心醫院，慢治療和康復治療轉移到二級醫院和社區衛生中心，實現患者在醫聯體內高效流動。醫生在實現分級診療中扮演者重要角色。通過三級醫院的專科醫師、社區中心的全科醫師和健康管理師這三個層次的醫務人員的團隊式合作，將部分不需要在大醫院接受治療的患者轉移到社區進行管理。患者診斷和治療方案制定仍由三級醫院專科醫師負責，這些專科醫師同時負責社區全科醫師的培訓工作；全科醫師負責實施專科醫師的治療方案，及時掌握病情；健康管理師則負責慢病患者的日常聯絡隨訪，對患者的生活方式進行全方位健康干預。醫生通過團隊合作實現患者在醫療活動中形成有序流動，實現醫療資源合理配置。

[ 1 ] 人民網. 習近平: 沒有全民健康就沒有全面小康[EB/OL]. (2016-08-21).

[ 2 ] 大健康[EB/OL].[2016-11-02].http://baike.baidu.com/link?url=mQ Da2vq8nNXnLMs3khBZ 0mZPU2sC6pLbNVi-lM55hlcxZQ_p9GV Hbh-BHiLhzbK9SqoePISNpZzRQXnA-eG_bMAfJkLOCxOu AIBybzOATPuLymgJlzyejVdMOQ2DpRiy.

[ 3 ] 劉繼同. 健康社會化與社會健康化: 大衛生與新公共衛生政策時代的來臨 [J]. 學術論壇, 2005, (1): 141-145.

[ 4 ] 岳力芳. 論科學發展觀基本理念的內在邏輯[D]. 山西: 山西大學, 2010.

[ 5 ] 尹梅, 張曉奧. 信任是和諧醫患關系的基礎 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2016, 5(4): 364-366.

[ 6 ] 陳思澤, 李繼紅, 劉美汾. 腫瘤科醫生對自身角色的認識與期待 [J]. 中國社會醫學雜志, 2011, 28(4): 252-253.

[ 7 ] 李強, 韓威. 不同醫學模式下醫生角色之比較 [J]. 中國醫學倫理學, 2002, 15(5): 12-13.

[ 8 ] 尹梅.基于人文關懷的和諧醫患關系構建探討 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2012, 1(1): 141-143.

[ 9 ] 楊秉輝. 臨床醫生要以健康教育為己任 [J]. 中國健康教育, 2013,

[ 10 ] 29(6): 483-484.刑春利. 從社區角度分析醫聯體模式下分級診療的實施現狀[D].北京: 北京中醫藥大學, 2016.

Relocate physician function with the universal health model

Jin Linya1, Shi Huaizhang2.1College of Humanities and Social Sciences, Harbin Medical University;2Department of Neurosurgery, The First Aff i liated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China
Corresponding author: Shi Huaizhang, Email: huaizhangshi@163.com

The concept of ″universal health″ makes the original doctor′s role which can not been adapt to today′s health service system. Therefore, it was of great significance to further analyze the connotation of the universal health, to clarify the history of medicine pattern evolution and the changes of the functions of doctors. We should learn from the developed countries′medical reform experience, and combine the actual situation in our country, for relocating the doctor′s functions.

Ethics, medical; Philosophy, medical; Universal health; Doctor function

2016-12-01）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.019

2014年度省社科重點規劃項目《醫療體制轉型與我國醫患關系變革研究》（No.14A005）

150086，哈爾濱醫科大學人文學院1；哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經外科2

史懷璋，Email：huaizhangshi@163.com

金琳雅, 史懷璋. 全民健康模式下的醫生職能再定位[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 81-85.