腹腔鏡逆行Miles手術

潘凱

?名家手術?

腹腔鏡逆行Miles手術

潘凱

潘凱1990年在同濟醫科大學獲醫學博士學位，現任深圳市人民醫院胃腸外科主任。1991年10月至1992年4月赴德國布萊梅港市中心醫院普外科深造。2002年6月至2003年1月再赴德國愛爾蘭根大學醫學院紐倫堡市醫院訪問交流。1999年被聘為暨南大學醫學院碩士研究生導師。2000年聘為普外科主任醫師。現任《中華胃腸外科雜志》《中華腔鏡外科雜志》《腹部外科雜志》《腹腔鏡外科雜志》《嶺南臨床外科雜志》《消化腫瘤雜志》編委；《中國內鏡外科雜志》《中華普通外科學文獻》雜志常務編委。中國醫師協會腫瘤外科專業委員會委員、中華醫學會廣東省結直腸外科專業委員會副主任委員、中國醫師協會廣東省胃腸外科專業委員會副主任委員、廣東省微創外科專業委員會副主任委員、暨南大學微創外科研究所副所長。主編《腹腔鏡胃腸外科手術圖譜》《腹腔鏡胃腸外科手術學》（第一版、第二版）、《腹部外科急癥學》4部著作，均由人民衛生出版社出版發行。獲省級重大科技成果獎一項。獲國家知識產權專利局發明和實用新型專利15項，實現專利轉化產品6項。培養碩士研究生15人。

腹腔鏡逆行Miles手術采取先將患者放置改良右側臥位，從會陰部游離直腸腫瘤及其周圍組織。然后將患者改換平臥位，用腹腔鏡常規根治性切除直腸腫瘤，并行結腸永久性結腸造口。手術方式突出了會陰部操作和腹腔鏡腹部手術的優勢，使手術切除過程更加精細，操作更加方便，同時可減少術后切口感染。

直腸腫瘤； 腹腔鏡； Miles術

常規的Miles手術是在截石位下先行腹腔手術部分，然后行會陰部切除，最后回到腹部行人工肛門建立［1］，優點是先結扎腫瘤根部血管，然后切除腫瘤，符合腫瘤治療原則，且術中不用改變患者體位，而缺點是：（1）術后會陰部切口感染率高，由于先行腹部手術部分，術中可能使部分直腸內容物推出至肛門外，污染局部，即使行會陰部手術前進行再次消毒，但受體位限制，不可能徹底有效消毒術野；（2）會陰部切口緊貼手術床面，導致手術野顯露不充分；（3）無影燈照射角度與術者視角形成銳角，導致操作者視野不良，常需反復調整燈光方向；（4）患者取截石位行會陰部手術時，術者雙臂架空操作，姿態易疲勞，助手較難協助暴露，且術者觀察術野已較困難，其他人更加難以觀摩或監督；（5）遇到腫塊較大，或向周圍組織浸潤時，上述不利因素更增加手術難度。因此我們改變手術程序，調整患者體位，采用先會陰后腹部的次序。

一、一般資料

深圳市人民醫院胃腸外科從2014年3月至今共完成腹腔鏡逆行Miles手術30例，年齡35～78歲，中位年齡62歲；男23例，女7例，直腸肛管腫塊約3～7 cm大小，腫塊下緣距肛緣距離2～4 cm，術前診斷為T3N1～2M0，術后病理：低分化腺癌15例；中分化腺癌10；未分化癌5例。上述病人均順利完成手術，手術時間2～2.5 h，平均2.1 h，術中出血20～150 ml，平均35 ml；術后住院時間10～30 d，平均12 d。術后2例出現會陰部切口感染，其余患者傷口均一期愈合。

二、手術步驟（手術視頻見光盤）

（一）氣管插管全身麻醉后，先行會陰部病灶切除

患者取改良右側曲腿臥位，先使患者右側臥位，雙髖關節屈約60°，膝關節曲90°，雙上肢環抱胸架（圖1）；調整手術床，頭低腳高30°；向右傾斜20°（圖2）。常規消毒鋪巾后，將肛門口荷包縫合關閉。以肛門口為中心做一前后縱徑的梭形切口，切開皮膚、皮下組織，先在尾骨前方切斷肛尾韌帶（視頻1），沿兩側切斷肛提肌，在前方切斷恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌（圖3）。將適形的手套改裝的水氣囊塞入會陰部切口內（視頻2），分層縫合皮下組織和皮膚（圖4、5）

（二）腹部腹腔鏡手術

將患者改成仰臥位，常規消毒鋪巾腹部手術區域，放置腹部套管及手術步驟與腹腔鏡直腸癌低位前切除術相同。在水氣囊的膨脹作用下，沿骶前間隙分離直腸系膜直至尾骨尖，在此很容易與會陰部手術區域相會合（視頻3），在白色水氣囊的指引下向兩側迂回，在直腸前方相會，完整游離直腸腫塊及其相關組織（圖6）。將左下腹套管孔擴大為直徑3 cm切口，放置切口保護器，將肛門直腸腫瘤、相連乙狀結腸及其系膜由切口拉出，規范切除（圖7）。近端結腸做人工肛門（圖8）。

討 論

一、術中會陰部手術操作要點分析

逆行Miles手術是先解決難點病灶問題，通過體位變換，將手術區域放在常規手術功能位置。病變位置暴露清楚，術者視野良好，操作方向向下，不易疲勞。手術一開始就把肛門口縫閉控制，消除創面污染源頭。手術野遠離手術床面，易于手術區域充分消毒。手術視野好，便于術者和助手協同手術，操作確切，可使會陰部手術出血少，減少副損傷幾率，手術時間短，減少術后感染幾率。

二、腹腔鏡手術操作特點分析

傳統的腹腔鏡Miles手術操作的難點在于盆腔的深處的分離［2］，尤其是當直腸肛管腫塊較大，與周圍組織距離較近時，其操作界面處在一狹縫中。而逆行切除的優勢是，把這部分工作放在會陰部的手術中完成，將腫瘤組織這一“瓶塞”游離后推入容積較大的盆腔內，將水氣囊放在會陰部切口內，借助其彈力，有利于深部組織的顯露，化深為淺，加快游離的速度。同時有白色手套的指引，也有利于腹部手術與會陰部手術創面會師。

圖1 改良右側曲腿臥位圖2 調整后的右側曲腿臥位圖3 會陰部梭形切口向內切開圖4 將水氣囊塞入會陰部切口內圖5 分層縫合皮下組織和皮膚圖6 水氣囊的膨脹作用利于盆腔深部組織顯露圖7 放置切口保護器拉出標本圖8 近端結腸做人工肛門

[ 1 ] 張克明, 陶凱雄. 經腹腔鏡行Miles手術臨床應用體會 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2014, (5): 54-55.

[ 2 ] 池畔, 陳致奮. 低位直腸癌的腹腔鏡手術-內括約肌切除術、Miles手術還是肛提肌外腹會陰聯合直腸切除術 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, (8): 750-754.

Recessive Miles operation by laparoscopes

Pan Kai. Department of Gastrointestinal Surgery, Shenzhen People′s Hospital, The Second Aff i liated Hospital of Jinan University, Shenzhen 518020, China
Corresponding author: Pan Kai, Email: szpankai@126.com

Laparoscopic recessive Miles operation was performed, firstly in the improved right lateral position, the rectal tumor and surrounding tissue were dissociated on perineal region. Secondly patient was put in horizontal position, common radical resection of rectal cancer was performed under laparoscopy, and same time the permanently colostomy was done. This kind operation had the manipulate advantage both in the perineal and abdominal region. It was ref i ned and convenient to perform the operation, and to reduce wound infection rate after operation.

Rectal neoplasms; Laparoscopes; Miles operation

2016-01-15）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.020

518020 深圳市人民醫院胃腸外科

潘凱，Email：szpankai@126.com

潘凱. 腹腔鏡逆行Miles手術[J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 86-88.