高度近視合并開角型青光眼漏診1例

曹叢紅 姚靖 王佳娣

·個案報道·

高度近視合并開角型青光眼漏診1例

曹叢紅1姚靖2王佳娣2

目的 探討高度近視合并開角型青光眼漏診的機制及針刺治療效果。方法 通過觀察一例因高度近視合并開角型青光眼患者，漏診的機制及兩次針刺治療效果。結果 該患者因高度近視而漏診開角型青光眼，缺乏長期監測眼壓、眼底、視野等相關檢查、定期治療及長期隨訪的觀念，是造成第二次視功能嚴重損害的主要原因，兩次針刺治療后均取得顯著效果。結論 高度近視合并開角型青光眼易漏診、誤診，應長期監測眼壓、眼底、視野等相關檢查，定期針刺治療，長期隨訪，以防視功能進行性損害加重。

高度近視； 開角型青光眼； 漏診； 長期隨訪

1 病史

青光眼是全球第二位致盲眼病，是一種進展性眼病，導致視神經不可逆性損害。原發性開角型青光眼(POAG)發病隱蔽，進展緩慢,早期一般無任何癥狀，高度近視又是POAG的高危因素，常常被漏診、誤診，現介紹一例高度近視合并POAG漏診患者診治病例，報告如下。

患者:杜某，男，19歲,3年前無明顯誘因出現雙眼視物模糊，首診于當地醫院，診斷為“近視、散光”，予以配鏡矯正，3月后視力下降加重，來我院欲行準分子激光手術，門診經查確診為“雙眼POAG、雙眼視神經萎縮、雙眼高度近視”，并收治入院。專科檢查：(矯)VD：0.4，VS：0.15，雙眼角膜光澤，前房深，瞳孔等大正圓，對光反射(+)，晶體及玻璃體尚可，眼底視盤界清色灰白，C/D≈0.6，近視弧形斑，網膜呈豹紋狀，眼壓：TR:42mmHg，TL：48mmHg。輔助檢查：2011-08-02視野：右眼：MD-6.11dB，PSD 23.5dB 左眼：MD-21.2dB，PSD 8.4dB。顱腦CT未見異常，治療中醫以針刺為主，以新眼三針(睛明、承泣、球后)為主穴，配合遠端取穴(太沖、足三里、光明、三陰交)、近端取穴(太陽、頭維、上明、魚腰、陽白、絲竹空、攢竹、頭臨泣、角孫、百會、風池、視區、竅明等)，每日交替取十個穴位，采用平補平瀉法，留針40分鐘。西醫以降眼壓、營養視神經為主要治療原則。治療23天后，視力：(矯)VD：0.8，VS：0.6。輔助檢查：2011-08-25視野：右眼：MD-1.01dB，PSD 28.6dB 左眼：MD-8.41dB，PSD 21.2dB。眼壓：TR:15mmHg，TL：16mmHg。

患者出院后再未復診，2016-05-18再次就診時雙眼視力下降明顯，行動受限，再次以“雙眼視神經萎縮、雙眼POAG、雙眼高度近視、左眼外斜”收入院，專科檢查：(矯)VD：0.1，VS：0.01，左眼完全外斜，角膜光澤，前房深，瞳孔擴大，對光反射(-)，右眼前節(-)，雙眼晶體及玻璃體尚可，眼底視盤界清色蒼白，C/D≈0.8，血管偏向盤緣，呈屈膝狀，近視弧形斑，網膜呈豹紋狀。眼壓：TR:37mmHg，TL：49mmHg。視野檢查：右眼：MD-30.40dB，PSD 6.11dB，左眼無法檢查。治療中醫以針刺為主，西醫以降眼壓、營養神經為主。2016年06月24日復查，(矯)VD：0.25，VS：0.1，視野檢查：右眼：MD-10.34dB，PSD 11.82dB，左眼無法檢查。眼壓：TR:17mmHg，TL：19mmHg。出院時反復囑患者必須定期監測眼壓、眼底、視野及定期進行保護視功能治療。

2 討論

POAG發病隱匿，多數患者可無任何自覺癥狀，直到晚期，視功能遭嚴重損害時才發覺。高度近視是POAG的高危因素，有研究顯示[1]，高度近視發生POAG比例為正常人的 6～8倍。POAG早期通常無典型癥狀，視力下降常常歸咎于高度近視而漏診了青光眼。程素棉[2]等認為，青少年是近視多發和進展的年齡段,首診于基層門診機會多，早期又無明顯青光眼臨床癥狀，醫生往往忽視了青光眼存在的可能，將視力下降歸咎于近視，這也是誤診、漏診的原因之一。本例患者首診于當地醫院，因“近視、散光”而漏診了青光眼，而出現視力下降及視野缺損。因此，提高基層門診醫生對本病的認識，是避免漏診的當務之急。

高度近視與POAG密切相關，有文獻報道[3]，兩者不僅具有相似的解剖結構，如眼軸不短、前房深、房角開放等；高度近視與POAG的鞏膜纖維改變相似；而且具有共同的糖皮質激素高敏感性和易感基因，這些易感基因的變異和表達異常使鞏膜膠原纖維結構或排列發生異常，從而導致鞏膜結構重塑、眼軸延長、后鞏膜葡萄腫、鞏膜篩板薄弱，繼而發生青光眼。

POAG之所以被漏診為高度近視，原因是多方面的，如：(1)檢查不全面。POAG臨床表現不典型,忽視了眼底、眼壓及視野等檢查,而造成誤診。(2)醫生對特殊類型青光眼的認識不足。(3)絕大部分POAG患者因虹膜根部至睫狀體止于Schlemn氏管的位置偏后,表現為寬房角。(4)發育性青光眼患者因眼球壁的伸展性、眼軸增長、篩板薄弱而表現為低眼壓、淺視杯。(5)高度近視的眼底表現多為視乳頭形態不規則,呈斜入、轉位甚至變形,很難確定視杯邊界,干擾了青光眼的早期診斷。(6)生理盲點擴大常被誤認為是由于近視弧形斑形成的。

POAG以視神經萎縮和視野缺損為主要特征的疾病，早期應避免漏診，明確診斷，早期治療。POAG是進展性疾病，應長期監測病情變化，及時治療，以免視功能嚴重下降。視野檢查是POAG的主要診斷指標之一，典型早期視野缺損，表現為孤立的旁中心暗點和鼻側階梯，隨著病情的進展，旁中心暗點逐漸擴大和加深，多個暗點互相融合并向鼻側擴展，逐漸形成弓形暗點，同時周邊視野向心性縮小，并與旁中心區缺損匯合形成象限型和偏盲缺損。晚期僅存管狀視野和顳側視島。密切觀察視野變化，對青光眼早期視盤損害及視野缺損即予以治療有重要臨床意義。

圖① 是第一次療前左眼視野，MD-21.2dB，PSD 8.4dB，為晚期管狀視野；圖② 是第一次療后左眼視野，MD-8.41dB，PSD 21.2dB，為早期旁中心暗點及鼻側階梯；圖③ 是第一次療前右眼視野，MD-6.11dB，PSD 23.5dB，為環形缺損；圖④ 是第一次療后右眼視野，MD-1.01dB，PSD 28.6dB ，為早期旁中心暗點。圖⑤ 是第二次療前右眼視野，MD-30.40dB，PSD 6.11dB，為顳側視島；左眼無法檢查；圖⑥ 是第二次療后右眼視野，MD-10.34dB，PSD 11.82dB，為中期象限型缺損，左眼無法檢查

POAG的治療，主要包括控制眼壓和保護視神經。西醫治療主要通過藥物和手術，控制目標眼壓，祖國醫學的針刺療法具有疏通經絡、通竅明目的功效，在視神經保護方面具有優勢。寇冬權[4]等認為眼三針(睛明、承泣、上明)療法對青光眼性視神經具有一定的保護作用。孫河[5]等認為針刺風池、百會、球后會對紋狀旁區產生即時影響，增強視覺中樞生物電活動，長期治療可改善視神經傳導功能，促進視神經再修復，進而改善視功能。《靈樞·經脈》：“肝足厥陰之脈，……上入頏顙，連目系……”，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》說：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。本病病位主要責之于肝，肝膽互為表里，脾胃又是后天之本，氣血生化之本源，故本病取穴主要以肝膽、脾胃之經為主，配合經絡奇穴，睛明、承泣、球后等穴，行氣活血，風池、百會、視區、頭維、頭臨泣、角孫等穴，醒腦開竅，太沖、光明、足三里，又有疏肝利膽、通經明目之效，針刺眼周局部穴位，改善面部供血。視野是監測病情進展的主要指標之一，本例患者兩次治療，視野缺損均已發展到晚期，治療后視野缺損均有顯著改善。因此針刺在視神經保護方面，確實有顯著優勢。

POAG患者眼壓不穩定，眼壓波動會導致視神經損害進行性加重。部分患者眼壓控制后，視神經萎縮及視野缺損仍進行性加重，應長期監測眼壓及視野變化，及時調整治療方案。有些醫生及POAG患者，尚未意識到長期監測眼壓、眼底、視野及定期治療的重要性。本例患者第二次出現視功能嚴重損害，則應歸咎于患者的依從性較差，未長期監測眼壓、視野等定性指標，從而導致視功能嚴重損害。

綜上所述，對于高度近視患者，應警惕發生POAG的可能。為避免漏診應密切監測眼壓、視野變化,觀察眼底是否有杯盤比例及視盤顏色的改變，定期隨訪，排除POAG的可能。對患者病歷建檔,以便定期復查,避免青光眼的漏診、誤診；臨床醫生應對各型青光眼的發病特點及臨床表現熟練掌握,提高對本病的認識,詳細詢問病史、家庭史,檢查應仔細全面；加強眼衛生保健知識的宣傳,提高全民對青光眼及其防治的認識。

[1] 傅培，劉麗娜，李美玉.高度近視合并原發性開角型青光眼的臨床分析，中華眼科雜志[J]，2002；38(8)；480.

[2] 程素棉,呂建華,唐廣賢,等．發育性青光眼合并近視診斷分析[J].中國實用眼科雜志，2000,18(5)：311.

[3] 李筱榮，劉偉.重視高度近視合并閉角型青光眼[J].眼科新進展，2015,35(5)：401-403.

[4] 寇冬權,陳琦,覃家華.青光眼術后應用眼三針對視神經保護作用的臨床觀察[J].中國中醫眼科雜志，2014，24(3)：168-170．

[5] 劉江，孫河，董菲雪,等．針刺對青光眼視神經損害視覺誘發電位的影響[J]．針灸臨床雜志，2014，30(6)：39-42．

Misdiagnosis and high myopia with primary open-angle glaucoma

CAO Cong-hong,YAO Jing,WANG Jia-di

(1.Heilongjiang University Graduate School of Chinese Medicine,Heilongjiang,Harbin,150040;2.First Affiliated Hospital,Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang,Harbin,150040)

Objective To study mechanism of the high myopia with primary open-angle glaucoma diagnosis and the effects of acupuncture treatment.Methods through the observation of a case of a merger of high myopia patients with primary open-angle glaucoma, diagnosis mechanism and two acupuncture treatment effect.Results the patients with primary open-angle glaucoma, misdiagnosis and high myopia and lack of long-term monitoring of intraocular pressure, retinal, vision and related inspection, regular treatment and long-term follow-up of the idea, is the second time cause visual function of the main causes of serious damage, twice after acupuncture treatment has achieved significant effect.Conclusion high myopia with primary open-angle glaucoma easily missed diagnosis and misdiagnosis, intraocular pressure should be monitored for a long time, fundus, visual field and related inspection, regular acupuncture treatment and long-term follow-up, in case of visual function progressive damage is aggravating.

High myopia; Primary open-angle glaucoma; In diagnosis; Long-term follow-up

1.150040，黑龍江哈爾濱，黑龍江中醫藥大學；2.150040，黑龍江哈爾濱，黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院

姚靖，E-mail:1273830946@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.025

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