腦梗死病人靜脈溶栓治療的中醫證型差異及其影響因素分析

嚴興亞，呂鴻燕，李 鳳，張 勇，譚守文

腦梗死病人靜脈溶栓治療的中醫證型差異及其影響因素分析

嚴興亞，呂鴻燕，李 鳳，張 勇，譚守文

目的 探討重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療急性腦梗死(AIS)病人近期療效的中醫證型差異及其影響因素。方法 回顧性分析103例接受rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死病人，比較其不同中醫證型間的基線資料，分析急性腦梗死病人溶栓后神經功能及預后的差異。根據14 d臨床療效分為優效組和非優效組，采用Logistic回歸模型分析中醫證型與病人14 d結局的關系。結果 風痰瘀阻組、陰虛風動組高血壓病史比例高于氣虛血瘀組，3組比較差異有統計學意義(P=0.013)。3組基線NIHSS評分和溶栓后14 d NIHSS評分比較，差異有統計學意義；A組優效率為60.0%，B組優效率為38.2%，C組優效率為27.6%，3組優效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示：中風病中醫證型是腦梗死病人溶栓后14 d預后是否良好的影響因子(OR=0.495，95%CI 0.292～0.839，P=0.009)；年齡是腦梗死病人溶栓后14 d的預后是否良好的預測因素(OR=0.950，95%CI0.910～0.992，P=0.020)。結論 不同中醫證型急性腦梗死靜脈溶栓治療，短期預后存在差異，且風痰瘀阻型療效最好。

急性腦梗死；靜脈溶栓；中醫證型；短期預后

腦梗死屬于中醫學“中風病”范疇，占全部腦卒中60%～80%。我國腦卒中年發病率達120～180/萬，每年新發病例逾200萬例[1]。靜脈溶栓治療腦梗死已獲得良好臨床療效[2-3]，但腦梗死的中醫證型較多，何種證型腦梗死從靜脈溶栓治療中獲益，目前這方面研究報道較少。因此本研究將對安徽醫科大學附屬六安醫院腦梗死病人靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(tissue plasminogen activato，rt-PA)溶栓治療后不同中醫證型間的療效差異進行回顧性分析及探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2014年4月—2016年11月就診于安徽醫科大學附屬六安醫院神經內科的急性腦梗死(acute ischemic stroke，AIS)并經靜脈rt-PA溶栓治療病人103例，女52例，男51例。

急性腦梗死的診斷及靜脈溶栓適應證及排除禁忌證均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》規定[4]；中醫中風病、中醫證候診斷符合《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[5]。排除：短暫性腦缺血發作、顱腦出血性疾病及嚴重肝、腎功能損害者。治療前行顱腦CT檢查，溶栓后行顱腦MRI檢查。

1.2 研究方法 所有病人均于治療前檢查血常規、凝血四項、血糖、血尿酸、胱抑素、心電圖及顱腦CT。依據中風病中醫證候分型，分為3組：風痰瘀阻組(A組)、氣虛血瘀組(B組)和陰虛風動組(C組)。記錄溶栓后住院期間發生腦出血、心血管事件、消化道出血、肝腎功能紊亂、肺部感染、再發卒中、卒中進展和死亡等并發癥的發生率。3組年齡、性別比例差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有人選病人均簽署知情同意書。

1.3 評價指標 采用美國國立衛生院卒中評分量表(NIHSS)進行溶栓前及溶栓治療后3 d、14 d神經功能缺損程度評分。

1.4 評價標準 依據《腦卒中病人臨床神經功能缺損程度評分標準》(1995年)[6]，①基本痊愈：功能評分減少91%～100%；②顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%；③進步：功能缺損評分減少18%～45%以上；④無變化：功能缺損評分減少0%～17%；⑤惡化：功能缺損評分增加18%以上。

2 結 果

2.1 3組病人臨床資料比較 103例病人行顱腦MRI檢查，所有病人均未行動脈溶栓及血管內治療，無死亡病例。風痰瘀阻組(A組)、陰虛風動組(C組)高血壓病史比率高于氣虛血瘀組(B組)，3組比較差異有統計學意義(P=0.013)；在性別、年齡、基線NIHSS評分、糖尿病、房顫病、高血脂、吸煙史、飲酒史、血尿酸、血糖、發病到溶栓時間、胱抑素水平等方面，3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組臨床資料的比較

2.2 3組NIHSS評分比較 A組基線和溶栓后14 d NIHSS評分比較差異有統計學意義(P=0.000)；B組基線和溶栓后14 d NIHSS評分比較差異有統計學意義(P=0.000)；C組基線和溶栓后14 d NIHSS評分比較差異有統計學意義(P=0.015)。詳見表2。

表2 3組NIHSS評分比較(±s) 分

2.3 3組病人溶栓后14 d臨床結局比較 A組基本痊愈5例，顯著進步19例，優效率為60.0%；B組基本痊愈5例，顯著進步8例，優效率為38.2%；C基本痊愈2例，顯著進步6例，優效率為27.6%；3組優效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。風痰瘀阻組療效優于其他兩組。詳見表3。

表3 3組病人溶栓后14 d臨床結局比較

2.4 Logistic回歸分析中風病中醫證型與預后的關系 將病人14 d治療結局作為因變量，良好結局1，不良結局取0，以年齡、入院NIHSS評分、高血壓、發病到溶栓時間、性別、房顫及中醫證型作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：中風病中醫證型是腦梗死病人溶栓后14 d預后是否良好的影響因子(OR=0.495，95%CI 0.292～0.839，P=0.009)；年齡是腦梗死病人溶栓后14 d的預后是否良好的預測因素(OR=0.950，95%CI 0.910～0.992，P=0.020)。

3 討 論

中醫學認為，腦梗死歸屬于“中風”“腦卒中”“卒中”范疇。腦卒中是我國首位致殘原因及第二位致死原因[7]，其發病原因復雜，中醫學認為缺血性腦卒中為本虛標實之證，肝腎陰虛為病之本。風、火、痰、瘀為病之標，證候表現復雜多樣，其辨證分型可直接反映中風病因病機的變化[8]。國家中醫藥管理局腦病急癥科研組[9]將中風分為如下7個證型：風痰火亢、風火上擾、痰熱腑實、風痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風動。鄭筱萸[10]亦提到中風病中醫證候7個證型：風痰火亢型、風火上擾型、風痰瘀阻型、氣虛血瘀型、陰虛風動型、痰熱腑實、痰濕蒙神。馬斌等[11]研究發現痰證、熱證為主的實證和陰虛、氣虛為主的虛證主要集中在中風發病第14天。黃燕等[12]研究表明風證、痰證、血瘀證及氣虛證為缺血中風的主要證候要素。氣虛證為缺血中風的根本原因，痰證、血瘀證貫穿缺血中風的始終，風證在發病3 d后呈逐漸下降。

靜脈溶栓是治療腦梗死的有效方法，已被多國寫入腦梗死的指南。腦梗死的不同分型與溶栓治療關系，相關報道亦很多[13-15]。但關于中醫證型是否影響rt -PA治療腦梗死療效，這方面研究目前報道較少。綜合文獻和臨床實踐選擇中風病多見的風痰阻絡、陰虛風動、氣虛血瘀3個證型，探討這3個中醫證型的卒中病人溶栓后近期臨床療效及相關因素差異。

中醫治療講究辨證論治，一種治療方法不可能解決同種疾病的所有中醫證型問題。目前rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死得到臨床醫生的一致肯定。靜脈溶栓是否對腦梗死所有中醫證型都有好的治療效果呢？現有臨床研究還無法回答這個問題。

本研究顯示，風痰瘀阻、氣虛血瘀和陰虛風動3種中醫證型腦梗死病人，經rt-PA靜脈溶栓治療后基線NIHSS評分和溶栓后14 dNIHSS評分比較差異有統計學意義(P=0.015)。3組間溶栓后14 d臨床結局比較，3組優效率比較差異有統計學意義(P<0.05)；風痰瘀阻組療效優于其他兩組，不同中醫證型療效之間存在差異。

本研究提示，將不同中醫證型的病人溶栓后14 d治療結局作為因變量，良好結局1，不良結局取0，以年齡、入院NIHSS評分、高血壓、發病到溶栓時間、性別、房顫及中醫證型作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示：中風病中醫證型是腦梗死病人溶栓后14 d預后是否良好的影響因子(P=0.009)。

本研究資料表明，不同中醫證型腦梗死的溶栓治療，風痰瘀阻型獲益更多。本研究還存在一定的不足之處：評估溶栓14 d預后，僅說明腦梗死溶栓短期預后的中醫證型差異，有待對腦梗死遠期預后的獲益進一步探索研究；僅包括3種中醫分型，未來需納入所有中醫證型進一步研究；本研究為單中心回顧性研究，不可避免存在一些混雜因素，需進行大樣本多中心前瞻性隨機對照研究，對腦梗死溶栓獲益的中醫證型差異進一步探索。

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[4] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會，腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48(4)： 246-257.

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[9] 國家中醫藥管理局腦病急癥科研組.中風病辨證診斷標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報，1994，17(3)：64-66.

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[14] 馬淑媛，欒照家，高韌.不同原因腦梗死患者溶栓治療預后比較[J].國際醫藥衛生導報，2015，21(7)：916-918.

[15] 魏秀娥，劉海艷，陶中海，等.急性缺血性卒中靜脈溶栓近期療效的影響因素研究[J].中國基層醫藥，2016，23(1)：39-41.

(本文編輯薛妮)

安徽醫科大學附屬六安醫院(安徽六安 237005)

譚守文，E-mail：540923489@qq.com

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.08.029

1672-1349(2017)08-0991-03

2017-01-15)

引用信息：嚴興亞，呂鴻燕，李鳳，等.腦梗死病人靜脈溶栓治療的中醫證型差異及其影響因素分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(8)：991-993.