微創(chuàng)手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效及對(duì)CA19-9水平的影響

段衛(wèi)星 徐勝東 李衛(wèi)強(qiáng)

(濟(jì)源市人民醫(yī)院肝膽外科，河南 濟(jì)源 459000)

微創(chuàng)手術(shù)治療老年膽總管結(jié)石的療效及對(duì)CA19-9水平的影響

段衛(wèi)星 徐勝東1李衛(wèi)強(qiáng)2

(濟(jì)源市人民醫(yī)院肝膽外科，河南 濟(jì)源 459000)

目的 觀察微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果及對(duì)血清糖類抗原(CA)19-9水平的影響。方法 選取膽總管結(jié)石患者90例，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=45)和觀察組(n=45)。對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)治療，觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)治療。采用放射免疫法測(cè)定CA19-9和癌胚抗原(CEA)水平，采用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，比較兩組治療效果及對(duì)血清CA19-9水平的影響。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)前CA19-9、CEA及CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后CA19-9、CEA及CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，顯著低于對(duì)照組的17.78%(P<0.05)。結(jié)論 膽總管結(jié)石患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療效果理想，能降低機(jī)體血清CA19-9水平。

微創(chuàng)手術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；膽總管結(jié)石；血清糖類抗原19-9

膽總管結(jié)石常規(guī)治療方法以開(kāi)腹手術(shù)為主，該手術(shù)雖然能清除結(jié)石、改善患者癥狀，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果〔1〕。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)在部分膽總管結(jié)石患者中得到應(yīng)用。該手術(shù)主要是利用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)〔2,3〕。本文擬探討微創(chuàng)手術(shù)在膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果及對(duì)血清糖類抗原(CA)19-9水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年7月濟(jì)源市人民醫(yī)院診治的膽總管結(jié)石患者90例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組45例，男24例，女21例；年齡43～76歲，平均(59.1±2.5)歲；結(jié)石數(shù)1～5枚，平均(2.1±0.5)枚；直徑1～6 cm，平均(1.9±0.4)cm。觀察組45例，男26例，女19例；年齡42～75歲，平均(60.0±2.8)歲；結(jié)石數(shù)1～4枚，平均(1.9±0.4)枚；直徑1～5 cm，平均(1.7±0.3)cm。入選患者均符合膽總管結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)過(guò)超聲、生化指標(biāo)檢查等得到確診〔4〕。本試驗(yàn)均經(jīng)患者、家屬同意，通過(guò)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，具有可比性)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，手術(shù)操作均由操作嫻熟的醫(yī)生完成。對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)治療：待麻醉生效后在右側(cè)肋下緣做斜切口，常規(guī)切除膽囊后切開(kāi)膽管前壁，采用取石網(wǎng)籃完成結(jié)石的切除、取出，術(shù)后放置T型管〔5〕。觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)治療：患者圍術(shù)期取頭高腳底位姿勢(shì)，向左側(cè)傾斜15°～20°，在臍下邊緣做一個(gè)長(zhǎng)1 cm的手術(shù)切口，刺入氣腹針建立氣腹壓，控制腹內(nèi)壓為12～14 mmHg，采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于伴有手術(shù)史及腹部粘連患者，手術(shù)應(yīng)該遠(yuǎn)離原切口3 cm以上。采用電凝鉤或超聲刀切開(kāi)膽總管，避免損傷膽囊，經(jīng)過(guò)劍突下主操作孔置入可旋轉(zhuǎn)的彎式鴨嘴鉗，觀察膽總管情況，取石后置入纖維膽道鏡進(jìn)一步取石。檢查肝膽管無(wú)結(jié)石殘留后放置T型引流管；對(duì)于膽總管直徑>1.0 cm，并且壁厚無(wú)炎癥、無(wú)結(jié)石殘留者，完成一期縫合膽管切口，在腹腔鏡下利用4-0可吸收縫合線完成切口的縫合。兩組患者術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況給予抗生素預(yù)防感染〔6〕。

1.2.2 檢查方法 采用放射免疫法測(cè)定CA19-9和癌胚抗原(CEA)水平，采用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。相關(guān)操作步驟嚴(yán)格遵循儀器及試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行〔7，8〕。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間；②生化指標(biāo):觀察兩組術(shù)前、術(shù)后CA19-9、CEA及CRP水平；③并發(fā)癥：觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括：結(jié)石殘留、術(shù)后膽瘺、切口感染、其他。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS18.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間，顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后CA19-9、CEA及CRP水平比較 兩組術(shù)前CA19-9、CEA及CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后CA19-9、CEA及CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后CA19-9、CEA及CRP水平比較

與對(duì)照組相比:1)P<0.05；與治療前相比:2)P<0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(結(jié)石殘留、切口感染各1例)，顯著低于對(duì)照組的17.78%(結(jié)石殘留、術(shù)后膽瘺各2例，切口感染3例，其他1例；P<0.05)。

3 討 論

膽總管結(jié)石是臨床上常見(jiàn)病，患者發(fā)病后主要表現(xiàn)為右上腹絞痛，部分患者伴有不同程度的惡心嘔吐、發(fā)熱、寒顫等，如果得不到及時(shí)有效的治療，將會(huì)誘發(fā)相對(duì)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥〔9〕。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)在部分膽總管結(jié)石患者中得到應(yīng)用，且效果理想。微創(chuàng)手術(shù)是膽總管結(jié)石患者中常用的治療方法，患者治療時(shí)主要以腹腔鏡作為輔助器材完成相應(yīng)的手術(shù)。該手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療相比優(yōu)勢(shì)較多，患者手術(shù)時(shí)不需要經(jīng)歷過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，減少了麻醉對(duì)手術(shù)成功率的干預(yù)，對(duì)機(jī)體的生理功能影響也相對(duì)較小〔10〕。同時(shí)，腹腔鏡下患者手術(shù)切口相對(duì)較小，能保證醫(yī)師在直視下完成炎性滲出物及壞死組織的清除和切除，避免了對(duì)周圍其他臟器的損傷；再加上腹腔鏡的放大效應(yīng)，能清晰了解機(jī)體的解剖結(jié)構(gòu)，使得患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。腹腔鏡手術(shù)在膽總管結(jié)石取出中具有免疫保護(hù)等作用，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，能提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。但是，膽總管結(jié)石患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)必須嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后必須加強(qiáng)患者常規(guī)檢查，了解患者身體狀況，對(duì)于不符合腹腔鏡手術(shù)治療者，應(yīng)該立即行開(kāi)腹手術(shù)治療，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)〔11〕。

CA19-9屬于是一種低聚糖腫瘤相關(guān)抗原，對(duì)于胰管癌、胰腺癌的診斷敏感性和特異性相對(duì)較強(qiáng)，并且該指標(biāo)在微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石中具有良好的預(yù)測(cè)和評(píng)估價(jià)值，能動(dòng)態(tài)反映患者術(shù)后炎癥狀態(tài)。CEA也是臨床上常用的廣譜腫瘤標(biāo)志物，其表達(dá)水平與炎癥程度關(guān)系密切。CRP則是臨床上常見(jiàn)的炎癥反應(yīng)指標(biāo)〔12〕。臨床上，膽總管結(jié)石患者采用微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CA19-9、CEA及CRP水平情況，能了解患者治療預(yù)后，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)采取有效措施處理，能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床治療效果。

1 王 晨，陶文雅，徐 韋.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床對(duì)比研究 〔J〕.中國(guó)普通外科雜志，2013；22(2)：230-2.

2 Koc B，Karahan S，Adas G，etal.Comparison of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic retrograde cholangiopancreatography plus laparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis：a prospective randomized study 〔J〕.Am J Surg，2013；206(4)：457-63.

3 葉小勇，呂會(huì)增，張 帆.腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石療效分析 〔J〕.中國(guó)普通外科雜志，2014；23(2)：256-8.

4 Zhu B，Wang Y，Gong K，etal.Comparison of emergent versus elective laparoscopic common bile duct exploration for patients with or without nonsevere acute cholangitis complicated with common bile duct stones 〔J〕.J Surg Res，2014；187(1)：72-6.

5 李曉東，秦學(xué)潛.內(nèi)鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療老年急性重癥膽管炎的療效比較〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013；22(7)：746-7.

6 周 猛.膽結(jié)石合并膽道感染患者膽汁中不同菌屬致病與術(shù)后膽紅素恢復(fù)的關(guān)系分析〔J〕.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2014；30(3)：335-7.

7 別玉坤，楊成林，曹 衛(wèi)，等.傾向得分匹配法對(duì)兩種方法治療膽總管結(jié)石的療效再評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)普通外科雜志，2013；23(8)：1059-62.

8 王貴陽(yáng)，李可為，李 甫，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與T管留置的療效比較〔J〕.中國(guó)普通外科雜志，2013；22(2)：140-4.

9 肖林糠，何承峻，李紅陽(yáng)，等.腹腔鏡膽總管探查膽管一期縫合與T管引流的Meta分析〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013；38(2)：201-5.

10 王 晨，陶文雅，徐 韋.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)普通外科雜志，2013；22(2)：230-2.

11 劉學(xué)停，蔡 軍，孫登群，等.腹腔鏡與開(kāi)腹再次手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床對(duì)照研究〔J〕.中國(guó)普通外科雜志，2015；24(6)：903-6.

12 汪建初，浦 澗，王存川，等.膽總管探查引流術(shù)后T管竇道形成的相關(guān)因素分析〔J〕.中華消化外科雜志，2015；14(2)：141-4.

〔2017-02-20修回〕

(編輯 曲 莉)

Application effect of minimally invasive surgery on patients with choledocholithiasis and the level of serum carbohydrate antigen 19-9

DUAN Wei-Xing, XU Sheng-Dong, LI Wei-Qiang.

Department of Hepatobiliary Surgery, Jiyuan City People′s Hospital, Jiyuan 459000, Henan, China

Objective To observe the effect of minimally invasive surgery for choledocholithiasis patients and its effect on serum carbohydrate antigen 19-9 levels.Methods 90 patients with choledocholithiasis were randomly divided into control and observation groups (n=45). Patients were treated with open surgery in control group, with minimally invasive surgery in observation group. CEA and CA19-9 levels were measured by radioimmunoassay, C-reactive protein(CRP) level was measured by immune turbidimetry. The effect of treatment and serum carbohydrate antigen 19-9 level of two groups were compared.Results The operation time, blood loss, anal exhaust time and hospital stay of observation group were significantly less than those of control group (P<0.05). There were no significant differences in CA19-9, CEA and CRP level between two groups before treatment (P>0.05). The levels of CA19-9, CEA and CRP in observation group were lower than those of control group (P<0.05). Postoperative complication rate of observation group was 4.44%, which was significantly lower than that of control group (17.78%,P<0.05).Conclusions Minimally invasive surgery treated for common bile duct stones patients could reduce serum carbohydrate antigen 19-9, which should be widely applied.

Minimally invasive surgery; Laparotomy; Choledocholithiasis; Serum carbohydrate antigen 19-9

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81560769)

李衛(wèi)強(qiáng)(1974-)，男，碩士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事消化系統(tǒng)疾病研究。

段衛(wèi)星(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽病研究。

R65

A

1005-9202(2017)09-2208-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.058

1 濟(jì)源市婦幼保健院(中西醫(yī)結(jié)合)外科 2 寧夏醫(yī)科大學(xué)