高齡重癥肺炎患者血清過氧化物及過氧化水平及其臨床意義

白駒

高齡重癥肺炎患者血清過氧化物及過氧化水平及其臨床意義

白駒★

目的 觀察高齡重癥肺炎患者血清中過氧化物及抗氧化物水平的情況及其與患者病情嚴重程度及預后的關系。 方法 選取我院重癥監護室重癥肺炎患者60例為觀察組，另選取呼吸內科40例非重癥肺炎患者為對照組。檢測兩組患者入院時血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，方差分析比較兩組患者的差異。另在觀察組中將7天觀察時限內死亡的患者作為死亡組，7天內存活的患者為存活組，檢測患者入ICU 2 h及第3、5、7天的血清過氧化水平，同時評價急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分，方差分析比較兩組患者MDA、SOD及APACHE-II評分的差異，并對患者APACHE-II評分與MDA、SOD水平進行Spearman相關性分析。 結果 觀察組患者血清MDA顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者血清SOD活性顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組中，死亡組MDA含量在第5、7天時顯著高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。死亡組SOD水平在第7天時顯著低于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。死亡組APACHE-II評分在第5、7天時顯著高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。Spearman相關性分析結果示：觀察組患者MDA水平與APACHE-II評分正相關（rs=0.815，P＜0.05），SOD水平與APACHE-II評分負相關（rs=-0.762，P＜0.05）。 結論 重癥肺炎患者血清中過氧化水平顯著高于非重癥肺炎患者，且患者血清過氧化水平越高患者病情越嚴重，預后越差，提示重癥肺炎中血清過氧化水平能良好地反映病情及預后，對臨床工作有良好的指導作用。

重癥肺炎；過氧化水平；血清丙二醛；超氧化物岐化酶；APACHE-II評分

重癥肺炎是ICU常見的病種之一，大多數患者病情危重、進展迅速，可在普通肺炎的基礎上短時間內發展至危重狀態，常伴有嚴重的呼吸窘迫癥狀、血流動力學異常、酸中毒、休克甚至引起多臟器衰竭綜合癥（multiple organ failure syndrome，MOFS）［1］，治療難度大，死亡率高。且老年患者臨床表現和常用實驗室指標往往不敏感，造成臨床診斷的延誤，導致患者病情惡化及不良預后。因此，如何早期診斷，及早遏制病情的發展，準確評估病情及指導用藥就成為臨床工作中亟待解決的問題。重癥肺炎引起的缺氧、休克、全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）等［2-3］，均可能引起機體氧化-抗氧化平衡破壞［4］，導致患者機體氧化應激的發生，從而推動病情進一步發展。由此，本研究擬通過探討重癥肺炎患者過氧化物及抗氧化物水平與重癥肺炎患者病情進展和預后的關系，評價過氧化水平檢測對于老年重癥肺炎的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象基本情況

重癥肺炎患者為我院2015年2月至2015年10月ICU收治的老年重癥肺炎患者60例，非重癥肺炎患者為我院2015年3月至2015年9月呼吸內科收治的老年普通肺炎患者40例，重癥肺炎患者組為觀察組，男性32人，女性28人；年齡在60到74歲之間，平均年齡（67±11）歲；社區獲得性肺炎26例，醫院獲得性肺炎34例。非重癥肺炎為對照組，男性20人，女性20人；年齡在60歲到70歲之間，平均年齡（65±13）歲；社區獲得性肺炎24例，醫院獲得性肺炎16例。兩組患者在性別、年齡、肺炎類型等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察期限7天內觀察組死亡的患者24例，為死亡組；其余36例患者為生存組。死亡組患者中男性16人，女性8人；年齡在60到72歲之間，平均年齡（68±15）歲；社區獲得性肺炎11例，醫院獲得性肺炎13例。生存組患者中男性24人，女性12人；年齡在60到76歲之間，平均年齡（66±14）歲；社區獲得性肺炎14例，醫院獲得性肺炎22例。兩組患者在性別、年齡、肺炎類型等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 對象選取條件

依據美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）2011年對重癥肺炎的診斷標準［5］，重癥肺炎患者診斷符合1條主要標準或2條次要標準：主要診斷標準：①需要機械通氣；②入院48 h內肺部病變擴大≥50%；③少尿（每日＜400 mL）或非慢性腎衰患者血肌酐＞177 μmol/L（2 mg/ dL）。次要標準：①呼吸頻率＞30次/min；②PaO2/ FiO2＜250；③病變累及雙肺或多肺葉；④收縮壓＜12 kPa（90 mmHg）；⑤舒張壓＜8 kPa（60 mmHg）。非重癥肺炎患者不符合以上條件。同時重癥肺炎患者及非重癥肺炎住院患者均排除嚴重的免疫缺陷和免疫抑制，排除凝血功能障礙以及難以控制的呼吸衰竭，排除合并其他基礎疾病的患者。

1.3 檢測方法

取重癥肺炎患者入ICU后2 h內以及第3、5、7天的2 mL靜脈血，血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量檢測采用硫代巴比妥酸比色法檢測，使用上海碧云天生物技術有限公司的脂質氧化檢測試劑盒（Lipid Peroxidation MDA Assay Kit），貨號：S0131，單位以μmol/L表示。超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）測定采用氮藍四唑法檢測，使用上海碧云天生物技術有限公司的總SOD活性檢測試劑盒（Total Superoxide Dismutase Assay Kit with NBT），貨號：S0107，單位以酶活性表示（U/L）。非重癥肺炎患者僅在入院后2 h取2 mL靜脈血檢測相關指標。

1.4 評分標準

急性生理學與慢性健康狀態評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE-II score）評價患者病情嚴重程度［6］：APACHE-II評分量表包含生理評分、年齡、慢性病評分3個部分。生理評分包括直腸溫度、平均動脈壓、心率、呼吸、肺泡-動脈氧分壓差（A-ADO2）或氧分壓（PaO2）（FiO2≥0.5時用A-ADO2，FiO2＜0.5時用PaO2）、動脈血PH值、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、血細胞比容、白細胞計數以及血電解質12個指標，根據各指標不同的異常程度劃分等級并評分。年齡劃分為5個等級：≤45歲，0分；45～54歲，2分；55～64歲，3分；65～74歲，5分；≥75歲，6分。合并慢性病且非手術或急診手術患者5分，擇期手術者2分。總分71分，評分越高，患者病情越危重，病死率越高。

1.5 統計分析

采用SPSS 19.0統計分析軟件，計量資料采用平均數±標準差（±s）表示，并使用方差分析比較兩組檢查結果差異是否有統計學意義（α= 0.05），相關性分析采用Spearman相關分析（α= 0.05）。

2 結果

2.1 觀察組與對照組血清MDA、SOD水平的比較

入院時觀察組患者血清MDA水平明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者血清SOD水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組患者血清MDA、SOD水平的比較（±s）Table 1 The comparison of serum levels of MDA and SOD between the observation group and the control group（±s）

表1 觀察組與對照組患者血清MDA、SOD水平的比較（±s）Table 1 The comparison of serum levels of MDA and SOD between the observation group and the control group（±s）

組別觀察組對照組F值P值例數60 40 --MDA(μmol/L) 19.1±2.1 11.4±1.6 74.7 ＜0.01 SOD(U/L) 306.5±61.0 473.8±72.1 36.0 ＜0.01

2.2 死亡組與存活組血清MDA水平的比較

比較死亡組和存活組血清MDA水平的變化情況，入ICU 2 h及第3天兩組MDA水平差異無統計學意義（P＞0.05）。隨著病程的進展，兩組患者血清MDA水平出現差異，第5、7天死亡組患者血清MDA水平顯著高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 死亡組與存活組血清SOD水平的比較

比較死亡組和存活組血清SOD水平的變化情況，入ICU 2 h及第3、5天兩組SOD水平差異無統計學意義（P＞0.05）。隨著病程的進展，兩組患者血清SOD水平出現差異，第7天存活組患者血清SOD水平顯著高于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 死亡組與存活組血清MDA水平的比較（±s，μmol/L）Table 2 The comparison of serum levels of MDA between the death group and survival group（±s，μmol/L）

表2 死亡組與存活組血清MDA水平的比較（±s，μmol/L）Table 2 The comparison of serum levels of MDA between the death group and survival group（±s，μmol/L）

與死亡組相比，▲P＜0.05

第7天20.2±3.4 12.7±1.6▲87.16 ＜0.05組別死亡組存活組F值P值例數24 36 --入ICU 2 h 19.2±2.4 18.7±1.8 1.16 ＞0.05 第3天17.7±2.7 15.8±2.1 3.20 ＞0.05 第5天18.9±2.9 13.2±2.3▲21.90 ＜0.05

表3 死亡組與存活組患者血清SOD水平的比較（±s，U/L）Table 3 The comparison of serum levels of SOD between the death group and survival group（±s，U/L）

表3 死亡組與存活組患者血清SOD水平的比較（±s，U/L）Table 3 The comparison of serum levels of SOD between the death group and survival group（±s，U/L）

與死亡組相比，▲P＜0.05

組別死亡組存活組F值P值例數24 36 --入ICU 2 h 301.7±52.9 309.5±60.2 0.57 ＞0.05 第3天354.7±64.5 373.8±57.2 2.72 ＞0.05 第5天351.8±59.6 384.2±54.8 3.14 ＞0.05 第7天331.5±62.4414.6±66.2▲24.21 ＜0.05

2.4 死亡組與存活組APACHE-II的比較

對比死亡組和存活組APACHE-II評分的變化情況，入ICU 2 h及第3天兩組APACHE-II評分差異無統計學意義（P＞0.05）。隨著病程進展，第5、7天死亡組APACHE-II評分顯著高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 死亡組與存活組APACHE-II的評分比較（±s）Table 4 The comparison of serum levels of APACHE-II score between the death group and survival group（±s）

表4 死亡組與存活組APACHE-II的評分比較（±s）Table 4 The comparison of serum levels of APACHE-II score between the death group and survival group（±s）

與死亡組相比，▲P＜0.05

組別死亡組存活組F值P值例數24 36 --入ICU 2 h 61.3±7.5 58.5±6.8 1.37 ＞0.05 第3天64.2±10.6 54.8±7.2 2.14 ＞0.05 第5天68.4±9.2 52.5±6.6▲12.73 ＜0.05 第7天70.3±9.8 47.5±5.1▲51.61 ＜0.05

2.5 MDA、SOD與APACHE-II評分的相關性分析

使用Spearman相關性分析，重癥患者MDA水平與APACHE-II評分呈正相關（rs=0.815，P＜0.05）。重癥患者SOD水平與患者APACHE-II評分呈負相關（rs=-0.762，P＜0.05）。

3 討論

重癥肺炎又稱中毒性肺炎或暴發性肺炎，本質是多種致病因素引起的急性肺實質炎癥的危重狀態。由于不可控制的感染，肺葉大面積受累，中性粒細胞在肺內大量聚集、各炎癥因子和纖維蛋白介導血管內皮及肺上皮細胞通透性增加，導致肺水腫的發生及肺毛細血管微血栓的形成，機體發生嚴重的缺氧及炎癥反應。近年來許多研究顯示，氧化應激與多種缺氧及炎癥損傷相關疾病的發生存在密切聯系，如急性腦血管疾病、心肌炎、心肌梗死等［7-9］。基于此，我們認為重癥肺炎患者機體嚴重的缺氧及炎癥反應也可通過多種途徑促進機體內過氧化物的產生，影響機體的氧化平衡。可能涉及的途徑包括：①缺氧引起線粒體功能障礙：線粒體中含降解過氧化物的酶類，缺氧導致相關酶類活性下降，如谷胱甘肽過氧化物酶等［10］。同時缺氧導致線粒體膜鈣通道異常開放，內外鈣離子平衡失調，導致線粒體通透性轉換孔（mitochondrial permeablity transition pore，mPTP）的開放，多種活性物質進入細胞質，加速細胞內過氧化物的產生［11-12］。②缺氧通過多種促進途徑過氧化物的產生：缺氧還可以通過上調雄激素受體、血管內皮生長因子、白介素-8等的表達促進過氧化水平增加［13］。③過度的炎癥反應也可導致過氧化物表達上調：機體大量的炎性因子如核因子Kappa B（nuclear factor Kappa B，NF-κB）、Toll樣受體（Toll-like receptors，TLR）及腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）均能上調過氧化物的表達［14-16］。

本研究中，重癥肺炎患者血清MDA水平顯著高于普通肺炎患者，說明重癥肺炎患者體內氧化物明顯高于普通肺炎患者，重癥肺炎患者SOD活性顯著低于非重癥肺炎患者，表明重癥肺炎患者體內抗氧化物活性明顯下降，同時，重癥肺炎死亡組患者MDA水平隨著治療時間的延長并未出現顯著的降低，SOD活性也未出現明顯升高；相反，存活組患者MDA水平呈現出逐漸降低的趨勢，SOD活性也有顯著改善，提示重癥肺炎患者血清過氧化水平與患者預后密切相關。APACHE-II評分與氧化及抗氧化物的相關性分析結果也提示重癥肺炎患者血清氧化水平與患者病情進展程度具有一定相關性。綜上所述，機體內過氧化水平不僅能夠有效地評估老年重癥肺炎患者病情的進展及預后情況，其在重癥肺炎的進展中可能也發揮著重要作用，筆者希望通過進一步探究過氧化物在重癥肺炎進展中的確切機理，指導臨床工作通過調節過氧化水平達到糾正患者氧化-抗氧化失調的目的，從而有利于穩定患者的病情，改善患者的預后。

［1］ 梁雨.連續性血液凈化在重癥肺炎合并多器官功能衰竭中的作用分析［J］.當代醫學，2014，22（18）：63-64.

［2］ Frazier SB，Sepanski R，Mangum C，et al.Association of systemic inflammatory response syndrome with clinical outcomes of pediatric patients with pneumonia ［J］.South Med J，2015，108（11）：665-669.

［3］ Liu W，Peng L，Hua S.Clinical significance of dynamic monitoring of blood lactic acid，oxygenation index and C-reactive protein levels in patients with severe pneumonia［J］.Exp Ther Med，2015，10（5）：1824-1828.

［4］ Akinosoglou K，Alexopoulos D.Use of antiplatelet agents in sepsis：a glimpse into the future［J］.Thromb Res，2014，133（2）：131-138.

［5］ 洪群英.美國胸科學會（ATS）支持33個中國中青年醫師參會［J］.國際呼吸雜志，2011，12（6）：410.

［6］ Bahtouee M，Heydari H，Motamed N，et al.Efficacy of care in Fatemeh Zahra hospital's ICU wards according to APACHE II score［J］.Iranian South Medical Journal，2012，15（4）：317-326.

［7］ 崔艷麗，余楊.炎癥、氧化應激與急性心肌梗死的關系及臨床意義［J］.中國現代醫生，2011，49 （31）：157-158.

［8］ 成紅芬，楊現國.心肌炎患者治療前后SOD的水平變化及其臨床意義［J］.北京醫學，2012，34（8）：752.

［9］ 李玉飛.兒童過敏性紫癜急性期血漿MPO、MDA、SOD及T-A0C水平變化及臨床意義［D］.合肥：安徽醫科大學，2015.

［10］ Song J，Yoon D，Christensen RD，et al.HIF-mediated increased ROS from reduced mitophagy and decreased catalase causes neocytolysis［J］.J Mol Med （Berl），2015，93（8）：1-10.

［11］.Bu HM，Yang CY，Wang ML，et al.K（ATP）channels and MPTP are involved in the cardioprotection bestowed by chronic intermittent hypobaric hypoxia in the developing rat［J］.J Physiol Sci，2015，65（4）：1-10.

［12］ Staff PO.Correction：Erythropoietin Protects Cardiomyocytes from Cell Death during Hypoxia/Reperfusion Injury through Activation of Survival Signaling Pathways［J］.Plos One，2014，9（12）：e115268-e115268.

［13］ Ren H，Li X，Cheng G，et al.The effects of ROS in prostatic stromal cells under hypoxic environment［J］. Aging Male，2015，18（2）：1-5.

［14］ Blaser H，Dostert C，Mak TW，et al.TNF and ROS Crosstalk in Inflammation［J］.Trends Cell Biol，2016，26（4）：249-261.

［15］ Morgan MJ，Liu Z.Crosstalk of reactive oxygen species and NF-kappaB signaling［J］.Cell Res，2011，21 （1）：103-115.

［16］ Yu J，Lu Y，Li Y，et al.Role of S100A1 in hypoxiainduced inflammatory response in cardiomyocytes via TLR4/ROS/NF-κB pathway［J］.J Pharm Pharmacol，2015，67（9）：1240-1250.

The level and clinical significance of serum peroxidase in elderly patients with severe pneumonia

BAI Ju★
（Changde Maternal and Child Health-Care Hospital，Changde，Hunan，China，415000）

Objective To observe the levels of serum superoxide and antioxidants in elderly patients with severe pneumonia and their relationship with the severity of the disease and the prognosis. Methods 60 cases of severe pneumonia in our hospital were selected as the observation group,and 40 cases of non severe pneumonia were selected as the control group.The levels of serum malondialdehyde(MDA), superoxide dismutase(SOD)were detected in the two groups of patients and the differences between the two groups were compared.In the observation group(patients with severe pneumonia),patients who died within 7 days of observation were treated as death group.Survival group was survived within 7 days.Serum levels of peroxidation were measured in ICU at 2 h and 3,5,7 days respectively.The APACHE-II score was evalated. The differences of MDA,SOD and APACHE-II scores were compared between the death and survival groups. Spearman correlation analysis was performed on the APACHE-II score and MDA or SOD levels. ResultsThe serum MDA of the observation group was significantly higher than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The serum SOD activity of the observation group was significantly lower than that of the control group,the difference was also statistically significant(P＜0.05).In the observation group,the content of MDA in the death group was significantly higher than that in the survival group at five and seven days,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The SOD level in survival group was significantly higher than that in the death group at seven day,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The death group APACHE-II score was significantly higher than that in the survival group at five and seven days,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Spearman correlation analysis showed that the levels of MDA in patients with APACHE-II score and observed positive correlation(rs=0.815,P＜0.05), the level of SOD negative correlation with APACHE-II score(rs=-0.762,P＜0.05). Conclusion Serum peroxide levels in patients with severe pneumonia were significantly higher than that in patients with non-severe pneumonia,and serum peroxidation the higher the severity is,the worse the prognosis of severe pneumonia, suggesting that serum peroxidation levels can reflect the severity and prognosis,it provides good guidance for clinical work.

Severe pneumonia;Peroxide level;MDA;SOD;APACHE-II score

常德市婦幼保健院，湖南，常德415000

★通訊作者：白駒，E-mail：857775419@qq.com