中國醫養結合式長期護理服務體系的建構
——基于美國PACE模式的經驗

萬誼娜

老年人對健康服務的需求明顯高于普通人群，迫切需要為老年人提供綜合、連續、適宜的護理服務，老齡長期護理體系的建構刻不容緩。面對龐大的老年護理需求，目前能夠提供的醫療衛生服務能力明顯不足，老年病醫院、護理醫院、康復醫院數量有限，遠遠不能滿足老年人龐大的健康需求。同時，社區內的養老服務也因為缺乏相應的醫療支持，導致服務供給與需求脫節。對此，建立醫療服務和養老服務有效結合的長期護理體系，將是我國積極應對人口老齡化的有效舉措。

美國等發達國家是“整合式長期護理”的典型實踐者，他們將老年人的整合式長期護理定義為包含急性醫療護理、長期護理、社會照顧、老有所居、交通食宿等服務的可持續、綜合性的護理，并且從個人服務、機構、體系三大層面對護理資源進行整合，取得了良好的制度績效和社會效益。本文在借鑒美國PACE模式實踐經驗的基礎上，找到失能老人養老問題的突破口，探索中國醫養結合式長期護理體系的構建途徑。

一、美國PACE模式的演進與結構

（一）PACE模式的演進

PACE，是Program of All–inclusive Care for the Elderly的簡稱，意為老年人全面護理服務項目。PACE起源可追溯到1971年,在舊金山的中國城,由于文化傳統的影響, 很多華裔老人不愿意入住護理之家( Nursing Home)，即使有些老人愿意入住護理之家，但他們經濟收入較低，英文不佳，根本無法負擔護理之家的費用，也無法和白人護理人員溝通。對此，當地社區認為，可以按照英國日間醫院的模式,建立日間醫療和護理服務中心，讓這些衰弱的老年人延遲或避免入住護理之家。

1973 年,由老年管理機構(Administration of Aging) 、加利福尼亞州政府(the State of California)和健康服務部(Department of Health Services)集資建立On Lok（粵語：安樂）社區成人日間護理中心,這是PACE的雛形。1975年增加了家庭支持服務。1978年，HCFA獲得四年試辦的補助款，將基礎醫療服務納入其中，為患者提供急性和慢性長期醫療服務(包括基礎的全科醫療服務和?？茣\) ,并提供其他輔助服務，包括開藥、化驗、X線檢查和提供耐用的醫療設備,必要時也可安排老人住院治療或入住護理之家(王秋梅，2010：567)。

1983年, On Lok服務形式被認定是一種成功的模式,退休人員醫療保險(medicare)和醫療救助(medicaid)開始試驗性共同對其出資,結果發現：在醫療費用方面, PACE較傳統的根據服務付費模式節省15%,并且平均每年能獲得總收入的5%作為儲備資金（Temkin Greener H、Mukamel DB, 2002∶125–135）。1986 年 ,美國政府通過立法在全國范圍內建立多個示范項目,由醫療保險和醫療救助為其支付費用,并開始稱為“老年人全面護理服務項目（PACE)）”。1997年，美國《平衡預算法案》（Balanced Budget Act）將PACE模式正式確立為在醫療保險支付范圍內的永久性服務項目,并規定各州可為達到醫療救助標準的老人提供PACE服務。到2014年，美國有31個州開展了共計104個PACE項目。承辦這些項目的主體包括：衛生體系、獨立身份社區代辦處、社區健康中心、長期護理提供者、醫院、州的代辦處，其中衛生體系承辦的項目最多（見圖1）。

圖1： 各主體承辦PACE項目所占比例

（二）PACE模式的結構

1. PACE的服務對象

PACE的服務對象必須是年齡大于或等于55歲居住在PACE的服務區內，經由州醫療救助機構批準并證明其符合該州入住護理院標準者。患者自愿參加，但一旦進入PACE，只能接受PACE中心的工作人員或與PACE中心有協議的醫生或醫療機構的服務。

2. PACE的籌資與給付

PACE項目是由美國聯邦退休人員醫療保險（Medicare）與州政府醫療救助（Medicaid）共同出資實施的。退休人員醫療保險和醫療救 助 中 心（Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）基于疾病分類和病情分級系統(Hierarchical Condition Categories, HCC)，根據每個失能老人所患疾病的病種、病情等情況預測每位老人可能需要的醫療費用，按月給PACE中心支付費用，即按人計酬法。其中醫療救助中心支付的部分約占2 /3，不同州之間差異也較大，不符合醫療救助標準的失能老人需要每個月自己支付這部分費用(約3000–5000美元)，符合醫療救助標準的失能老人加入該項目后不再需要支付任何醫療費用。

退休人員醫療保險部分主要是依據風險校正后每人平均成本AAPCC（Average Area Per Capita Cost）來計算應支付費用的。退休人員醫療保險給付是調整后的AAPCC×2.39，即全美每人的費用幅度是689–1562美元不等。醫療救助部分則是與各州協商，用各州付給長期護理的費用來比照給付比率。全美每人的費用幅度是1486–4465美元不等，平均為2361美元。

每個PACE中心把所有資金融合在一起,獨立核算，統一安排使用。盡管PACE中心獨立核算,但他們不會采取減少服務的方式來減少開銷,因為這樣會導致患者后來需要更多、更貴的醫療服務；相反，PACE中心可以為患者提供超出通常醫療保險和醫療救助支付范圍的服務(如為患者支付電費或煤氣費) ,旨在使每個患者得到合適的醫療服務和生活照顧，并保持最好的狀態。

3. 預防、治療、康復、日常支持、臨終關懷“五位一體”的全面服務

PACE為老年人提供的是全面、連續的，集預防、治療、康復、日常生活支持、臨終關懷為一體的護理服務。日間護理中心承載著該項目的主體服務，每天上午日間護理中心的班車把失能老人接到中心,老人在這里可參加各種社會活動（如娛樂、讀書、與同齡人交談等）,由生活護理人員、護士、社會工作者、娛樂師陪伴和照顧,這有利于老年人維持功能,避免因衰弱而脫離社會。生活不能自理者由護理人員提供生活護理（如洗澡、理發、如廁等）,中午在中心統一用餐。PACE中心有藥劑師定期審核患者的用藥,保證其合理有效（也有護士協助患者用藥）。另外,失能老人可以很方便地在PACE中心的門診就診、隨診,并可以根據需要接受康復治療或專科治療。失能老人如病情平穩,可每個月在門診部隨診1次。由于整個中心的工作人員對老人情況都很熟悉,若病情有變化也能得到及時發現、評估以及快速診斷和治療。若經處理后病情穩定,則可和其他老人一樣乘坐中心的班車返家。若老人病情嚴重則會安排其住院治療或入住護理之家,PACE中心的醫生會參與老人在住院或入住護理之家期間的醫療。

預防為主是PACE的重要目標。對衰弱老人進行預防性醫療以延長壽命為主,包括傳統的預防服務與社會支持。傳統的預防服務是指通過注射疫苗，或及時發現和處理急性病和慢性病的急性加重,來維持功能和減少致殘；定期進行營養評估、居住環境安全評估、每年進行抑郁篩查以及用藥管理（提高依從性、常規監測用藥、及時調整處方和避免不良反應）等。社會支持服務則包括短期的替代護理服務，使主要負責護理患者的人員得以休息，預防虐待老年人事件的發生。

納入PACE項目的老人多是高危失能老人,研究數據表明PACE的服務群體平均年齡為80歲,平均有7.9種疾病和3種日常生活活動能力受限,平均生存期是2.15年。所以PACE的醫生和團隊其他成員都高度重視與服務對象討論健康愿望，了解和明確老人對生命晚期的醫療需求情況。鑒于這種情況，臨終關懷治療是PACE的一項重要內容。在美國,臨終關懷治療是針對預計生存期不超過6個月的患者，但對于PACE的失能老人,因為整個醫療團隊熟知其病史、功能狀態、社會關系和心理需要,并且充分了解其生命終末期的搶救事宜和醫療目標,所以很多患者能更早地開始接受臨終關懷治療。另外, PACE服務也是力求全面解決患者問題,所以即使患者預后不明確,實際上已經開始實施臨終關懷治療,這使更多患者獲益。

4.以單一機構為依托的多科醫護人員服務團隊

PACE是由單一機構提供的綜合性服務，含基礎醫療、急性醫療與長期護理服務，這些服務在PACE中心（包括日間護理中心及治療門診）、居家或醫院內進行。每個中心約服務120人，每星期開放5–7天，所有PACE的地點至少有一個中心周末是開放的。要服務120—150位失能老人，平常約需要60–80位工作人員（見表1）。PACE的團隊依據個別失能老人的需要，明確制訂出適當的治療計劃，分配相應的資源，直接提供老人需要的醫療服務和家居服務，監測治療計劃的成效，并進行相應的調整。一般來說，由醫生負責照顧醫院與護理之家的病人，但部分PACE中心是由老人?？谱o理師參考醫生的意見來照顧護理之家內的失能老人。

與普通醫療機構的醫生不同，在PACE中心工作的醫生需要工作在各科間團隊合作的組織之中，因而必須具備很強的臨床背景與溝通技巧。由于各種治療的決定與失能老人的心理、社會關系、居住情況相關聯，所以醫生需要與其他組員分享他所作的決定。

表1 ： PACE中心的架構設置與人員組成

PACE護理模式的設計使醫生與失能老人之間的互動更加有效，因為PACE中心其他組員的工作可以增加醫生收集資料的能力。例如，衛生助理員、娛樂治療師和其他人員一星期有好多次機會與失能老人接觸，可以很快地發現病人情緒、認知、食欲和其他方面的改變，這些發現對醫生都相當有用。此外，醫生和護理人員組成了基礎醫療護理小組，?？谱o理師進行常規健康評估，協助護士追蹤慢性病的情況，這種醫生和護理人員在門診及健康中心高度合作的模式使失能老人的健康狀況可以得到有效的關注，且任何病癥的加重都可迅速得到處理，從而避免住院。

二、PACE模式對中國醫養結合的啟示

（一）PACE模式優勢之啟示

PACE模式的成功為我國建立醫養結合式長期護理體系留下了許多值得借鑒的經驗，主要體現在以下幾個方面：

第一，將社區作為服務的地緣平臺，避免失能老人產生孤獨感與疏離感。雖然PACE是因住在中國城的華裔老人不愿也無法入住護理之家而產生的，但其實其他族裔的老人大多也傾向于居家養老。如2007年，研究機構對65歲以上參與Medicare的老年人做了一項調查，住長期護理機構（如協助生活社區、療養院、失憶護理中心等）的僅有2%，住服務性住宅社區（如獨立生活社區、持續護理退休社區等）的約4%，而住傳統社區（居家養老）者則高達93%，PACE恰恰滿足了老年人居家養老的需求，這也是為什么PACE模式能得到眾多老人青瞇的重要原因之一。因此，對于中國這樣一個有著濃重“孝”文化的國家來說，將醫養結合式的長期護理服務放在社區層面來實現，讓老人在自己熟悉的家中與社區里就能享受到醫療服務與養老服務，有利于避免因入住養老機構而產生的孤獨感與疏離感，這是實現醫養結合的地緣條件。

第二，全面、連續的醫療與養老服務有效地降低了醫療費用。有研究表明，與傳統的付費方式比較，PACE服務對象的醫療費用明顯降低（Greenwood R., 2001∶ 36）。一些自費的個人也覺得PACE較其他寄居機構或以社區為基礎的長期護理服務在費用方面更有優勢。這是因為，跟蹤式的基礎醫療以及以預防為主的醫療手段使更多老年人延遲或避免了入院治療。早發現、早治療，重視預防與康復是PACE控制醫療費用的法寶。然而，在中國，更多的醫療資源是放在急性治療上，而非早期的預防干預與后期的康復護理，因而導致意外入院與重復入院的現象時有發生。因此，長期護理體系應注重醫療和養老服務的連續性及預防康復服務的優先性，形成預防、保健、治療、康復的服務鏈條，讓失能老人的健康狀況能夠得到有效跟蹤，從而得到有效的治療與護理，這是實現醫養結合的制度條件。

第三，非營利組織提供的一站式護理服務將護理資源整合在一起。PACE中心將醫療服務、日常養老服務、社會支持服務、車輛運送服務等都集中起來，讓老人在家里或PACE中心就能享受到大部分的護理服務，這種集約式的服務提供方式將分散的護理資源進行重新優化組合，從而避免了醫療與養老設施的無序重復建設。中國建立長期護理體系是一項系統工程，國家探索這條路是要解決就醫難、養老難問題，所以醫養結合非常急迫。但現實情況是，大量高端醫療機構主要集中在大城市，大醫院人滿為患，而大量的二級醫院、社區醫院被閑置。目前，許多慢性病、退行性疾病患者需要康復治療，但市場需求與供給脫節，服務設施與服務人員均不足。因此，當務之急是充分整合閑置醫療資源，以社區為中心，在失能老人及其家庭、醫療服務與養老服務提供者之間建立良好的連接關系，這是實現醫養結合的硬件要求。

第四，多科團隊的高效合作保證了護理服務的及時性與有效性。PACE護理團隊是由醫生、專科護理師、護士、社會工作者、治療師、司機、助理及其他人員組成的，團隊成員定期開會交換信息并解決問題，從而保證了每位失能老人的健康需求都能得到及時滿足。通過團隊間信息的共享與互助，每位團隊成員的專業知識和能力能增加其他成員提供服務的效率。相比之下，中國目前的狀況是相當一部分養老機構的護理員集中在40–50歲年齡段，學歷大多在初中以下，多數來自農村，缺乏專業護理知識，年輕人普遍缺乏。同時，我國養老服務教育并未形成完整的人才培養體系，養老服務相關專業以高職為主，中職和本科教育剛剛開始，中職高職銜接、職業教育與普通教育間銜接不暢，難以滿足市場對復合型養老管理人才的需求。而且，養老護理相關專業的畢業生即使進入養老機構工作，也會因社會認可度低、職業成就感不高等原因導致較高的崗位流失率。因此，老年長期護理要實現醫養結合，必須首先培養一支專業并且穩定的醫療護理隊伍。

第五，公共財政保證了穩定的給付渠道。PACE模式是在聯邦財政與州財政的資助下建立起來的，并通過立法的形式，確定使用PACE服務發生的費用屬于退休人員醫療保險與醫療救助的保障范圍。中國長期護理體系的構建，需要從中央層面進行頂層設計，為醫養結合提供穩定的籌資渠道，保證長期護理制度的可持續性，以及城鄉之間、地區之間的長期護理服務的均等化，這是實現醫養結合的資金條件。

（二）PACE模式劣勢之啟示

盡管PACE是一個成功模式，但PACE的發展也受到一定的限制，截止到2014年，美國還有21個州沒有建立PACE項目，這主要是因為：

第一，募集啟動資金困難。要建立一個PACE中心必須具備成人日間護理中心、PACE門診部、其他輔助的配套設施、招募和培訓員工以及抵御費用透支的貯備資金和流動資金，項目啟動的前期投入較大，近期收益有限，需要經過數年才能達到收支平衡，這是建立新的PACE中心受限的重要原因。為避免這一情況在中國出現，我們在建立長期護理制度時，中央財政及地方財政應共同支持社區醫養結合護理中心的創辦與擴張，同時也應鼓勵民間資本進入護理服務領域，形成多元化的籌資渠道。

第二，PACE本身的特點限制了更多的失能老人進入。這是因為入住PACE中心后，失能老人必須放棄以前的醫療關系，其?？茣\和基礎醫療醫生、入住的醫院、護理院和藥房都是指定或有限制的，所以患者和家屬會感到失去了自主權。另外, 幾乎所有的PACE入住老人要符合醫療保險和醫療救助雙重資格，因而對不符合醫療救助標準的中等收入水平的老年人吸引力有限。與美國不同的是，中國具有相對統一的醫保定點網絡，不同醫保制度指定的定點醫療機構不會存在很大差別，因此失能老人不會因為享受護理服務而被迫放棄原有的醫療關系。同時，在4-2-1或4-2-2的家庭結構下，無論處于哪個收入階層的老人都面臨著空巢或少有子女照顧的困境，因此，長期護理服務對于中國的老人來說是非常具有吸引力的，存在著巨大的潛在市場。但我們在建立醫養結合的長期護理體系時，應注意通過醫療救助或其他方式把低收入失能老人也納入到保障范圍之中。

三、醫養結合式長期護理體系的構建路徑

早在1988年，英國的Griffiths 就在報告中提出了“護理管理”（Care Management）的概念（Griffiths R., 1988∶48–50），認為護理服務體系應該是一種資源網絡的服務模式。美國PACE模式正是對這一概念最好的詮釋。在實現老年人護理服務醫養結合的道路上，PACE的許多做法和經驗是值得中國學習的。借鑒歐洲發達國家“整合護理”養老模式的分析方式，筆者將從個人、社區、國家三個層面來闡述醫養結合式長期護理體系的構建路徑。

（一）個人層面

個人層面上主要包括醫養結合長期護理的服務對象和服務內容兩個問題。

首先，醫養結合長期護理體系的服務對象定位在需要長期護理服務的老年人，即60歲以上，根據ADL及IADL量表測量，失去部分自理能力或全部自理能力的老人。雖然在一些歐洲國家，健康老人也是醫養結合長期護理服務的對象，但鑒于中國目前老年群體規模大、長期護理體系尚未起步的現狀，把急需護理服務的失能失智老人首先納入保障范圍是當務之急，待我國長期護理體系逐步建立起來，籌資來源穩定之后，其保障范圍可以擴展到健康老人，幫助健康老人預防失能失智。

其次，服務內容應包括老年保障的三個層次，即老年醫療——針對急性病或慢性病急性發作期，特征為治療時間短、技術含量高、藥品和檢查費用比重大；老年醫療護理——針對慢性病或急危重病人急性治療后，病情不穩定，生活完全不能自理，仍需持續治療和醫療護理的病人，特征是治療時間長、技術含量偏低、勞務費用比重較大；老年照顧——針對生活完全或部分不能自理的非病人或疾病處于未定狀態而不需要接受連續治療的病人進行生活上的照料，特征是無治療，以生活照料為主。具體來說，長期護理體系提供的服務由生活服務、醫療服務和社會性服務組成，其中生活服務包括送飯、購物、打掃衛生、精神慰籍、休閑娛樂等日常生活照料服務；醫療服務包括疾病預防、急性病治療、慢性病護理、大病康復、臨終關懷等專業服務；社會性服務則包括家庭喘息服務等。由于老年人的失能失智程度不同，對護理服務的需求存在差異，即使是同樣失能失智程度的老人，其需求也未必相同，因此醫養結合長期護理服務的提供應建立在全面了解老年人需求的基礎上，為不同的老人設計有針對性的服務包。

（二）社區層面

在社區層面要討論的主要是醫養結合長期護理的服務主體問題。在“2015清華養老產業高端論壇”上，國家衛計委提出未來可能的四種“醫養結合”形式：（1）原有醫療衛生機構開展養老服務；（2）原有的養老機構可增設醫療服務資質；（3）醫療機構與養老機構協議合作；（4）醫養結合進社區、進家庭。筆者傾向于第四種醫養結合的長期護理形式，但并不否定醫療機構和養老機構與社區的合作，只有將各種資源有序整合在一起，才能實現最優配置。

現在許多人總是將家庭、社區、機構三種養老方式進行割裂式的優劣對比。至于養老服務規劃，政府也是按照居家、社區、機構三大類養老主體做粗比例的量化。如果各地政府以這種大數量級別的規劃來決定政府對機構和社區養老設施的投資，那么會因為沒有找準真正需要長期護理的對象而誤判本地老年人服務發展進度，從而產生難以扭轉的負面政策效果。因此，筆者希望能打破家庭、社區、機構之間的界限，將社區作為一個服務提供的地緣平臺（而非一種模式），通過公共補貼、人才支持、技術支持等手段，把來自于家庭、社區醫院、護理機構、社會企業、非營利組織等多方面的護理資源在社區中進行配置，形成一張完善的社區醫養結合護理服務網絡，實現多領域小組的合作，從而改變家庭、社區、機構三類供給主體一直以來各自為戰的局面。這種以社區為服務平臺的護理體系需要做到以下幾個方面：

第一，全面了解社區內失能老人的健康狀況，建立電子檔案，依據老年人的個體需求，設計有針對性的長期護理服務包。

第二，社區護理服務包的合理配置是多元服務提供者之間建立有效合作的基礎，家庭、醫療機構、養老機構、護理中心、非營利組織、社會企業、志愿者、個人等服務主體可依據不同的社區服務包實現優勢互補，參與到不同的護理服務項目中。以服務包為依托，整合并優化長期護理服務主體的供給與合作，促進老年服務產業的形成。

第三，為實現多元提供主體在社區的無縫合作，強有力的轉介者至關重要。這個角色可由第三方部門來承擔，通過建立社區護理管理中心，統籌協調不同主體之間的合作銜接問題。管理中心的主要任務包括：為社區里的老人按長期護理的五級標準，建立分級健康檔案；按需配置長期護理服務包；受托統一購買長期護理服務；費用統一結算等。在這種合作方式之下，社區護理網絡成為一個可自由轉介的系統，能承接老人各個時期所需要的服務,并且由不同主體提供的護理服務可以直接或間接展開對接，如居家護理與機構護理之間的轉介、日常生活護理與醫療護理之間的轉介等（見圖2）。

圖2 ： 多元服務主體在社區中的合作

（三）國家層面

在國家層面，醫養結合長期護理的構建主要體現在政策支持與管理方式上。

1.政策支持

醫養結合長期護理體系的構建主要需要三個方面的政策支持，即資金支持、人才支持與技術支持。

第一，資金支持。目前，中國的養老保險與醫療保險制度還沒有涵蓋失能人口所需的長期護理服務的費用。即使有些失能老人有能力負擔長期護理費用，卻因為社區護理服務的匱乏而得不到照顧，最終兩類老人都陷入了“護理貧困”之中。因此，保證老年人享受到護理服務最重要的條件是資金支持。即，一方面由政府為低收入失能群體提供護理補貼，同時為中高收入群體建立長期護理社會保險，長期護理社會保險可納入城鎮基本醫療保險以及新農合中，利用已有醫療保險的基金結余為長期護理保險籌資，從而免除城鄉居民的額外繳費負擔；另一方面，政府對這些提供長期護理服務的社會機構與組織提供相應的補貼，并確保公辦機構與民辦機構的一元待遇，大力培育長期護理服務的供給來源。

第二，為了保證老年護理服務的質量，醫養結合的社區護理網絡還需要得到“人才支持”,即建立護理服務人員的培訓、資格認證與職稱評定機制，形成多科醫療合作團隊。

第三，醫養結合的社區護理服務網絡還需要得到技術支持，包括護理需求評估所需的專業技術、建立社區老人健康電子檔案以及進行護理服務轉介的信息技術等。目前，傳統醫養模式信息是割裂的、無序的，當務之急是實現統一的服務標準、統一的數據后臺、統一的管理體系，借助互聯網整合所有線下資源，包括醫療資源、家政服務資源、精神文化方面的資源、大數據中心等，打造全產業鏈的生態圈。醫養結合是一個非常大的概念，任何一個企業都不可能建立一個完整的產業鏈，只有通過一部分核心資源自建、一些資源通過合作解決，才能達到管理的統一、服務的統一以及數據后臺的統一。

2.管理方式

醫養結合長期護理體系的管理方式應以全面、連續的護理為理念，盡量避免多頭管理的情況。由于醫養結合長期護理體系的服務提供者涉及多個管理部門，因此在長期護理制度內部管理體系上，必須加強衛生部門、民政部門、社保經辦部門、商業部門等眾多部門之間的協調合作，在各部門部分功能整合的基礎上，實現跨部門制度、資金資源的統籌分配，并以失能失智老年人的實際需求為中心，優化資源配置。而這樣大幅度的部門功能合作與調整能否實現，取決于長期護理體系在構建過程中，中央政府能否為它進行科學的頂層設計和立法保障。

參考文獻

[1]王秋梅、田新平、沈悌,《美國全面的老年人服務項目模式》，《中國老年學雜志》2010年，第4期，第567–569頁。

[2]藤崎宏子，《日本作為看護政策前提的家庭模式》，《社會政策研究》，2017年，第3期，第6–8頁。

[3]馮元、彭華民，《老人自立生活與照顧服務的支持：公益創投的一種新面向》，《社會政策研究》，2017年，第3期，第83–85頁。

[4]Temkin Greener H, Mukamel DB,“Predicting Place of Death in the Program of All–inclusive Care for the elderly (PACE)∶ Participation versus Program Characteristics ”, Journal of American Geriatric Society, 2002 (50).

[5]National Pace Association, Program of All–inclusive Care for the Elderly (PACE)∶ Policy Summit Summary and Recommendations, 2014.

[6]National Pace Association, Aging in America∶ How Programs of All–Inclusive Care for the Elderly (PACE) Can Contribute to Healthier Seniors, 2011.

[7]Griffiths R., Community Care∶ Agenda for Action. London∶ HMSO, 1988.

[8]Greenwood R., PACE Is This the Future of Long–term Care? Nursing Homes Long Term Management, 2001(50).