人文教育是臨床實(shí)踐教學(xué)改革深入的方向

許雪強(qiáng)+段俗言+張波

摘要：臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)從理論到臨床的關(guān)鍵階段。如何有效引導(dǎo)學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐是我們培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的必然要求。目前已經(jīng)有許多院校和學(xué)者對(duì)此開(kāi)展了多方面的研究和各種嘗試。本文就人文素質(zhì)作為人與人之間交往的必備素質(zhì)，進(jìn)一步探討了臨床實(shí)踐教學(xué)中融合人文教育的重要性和方向性。

關(guān)鍵詞：臨床實(shí)踐教學(xué)；人文素質(zhì)；醫(yī)患關(guān)系；改革

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）20-0112-03

今天，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)生的素質(zhì)和能力有了更高的要求。作為醫(yī)療改革重要陣地的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，隨著醫(yī)改的逐步深入也在積極探索和嘗試中。因此，構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)教育模式，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，是我國(guó)當(dāng)前迫切需要重視和解決的課題。也可以說(shuō)，延續(xù)臨床實(shí)踐教學(xué)的辦學(xué)特色并不斷地創(chuàng)新成為了醫(yī)學(xué)教改的重要問(wèn)題。1977年，美國(guó)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家Engel提出“生物—心理—社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式。自此，“尊重生命”的人文內(nèi)涵成為了醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向，而注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)也成為高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)。

臨床實(shí)踐階段非常重要，但是其教學(xué)的效果卻不理想，理論與實(shí)踐脫節(jié)，學(xué)生無(wú)法將醫(yī)學(xué)知識(shí)有效地運(yùn)用于臨床實(shí)踐活動(dòng)甚至是實(shí)際的工作中。這是一個(gè)十分嚴(yán)峻的問(wèn)題，而這個(gè)問(wèn)題出現(xiàn)的原因主要是因?yàn)榇蟛糠值膶W(xué)生缺乏一種重要的能力，即崇高的人文素養(yǎng)。但是，臨床實(shí)踐階段中人文素養(yǎng)的缺乏影響是非常嚴(yán)重的，這有多方面的原因，筆者在此進(jìn)行多方面的分析并提出一些針對(duì)性的建議。

一、醫(yī)患因素影響臨床實(shí)踐教學(xué)的開(kāi)展

現(xiàn)在我們面臨著嚴(yán)重的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患糾紛屢見(jiàn)不鮮，辱罵、襲擊醫(yī)生，甚至殘忍殺醫(yī)事件屢有發(fā)生，嚴(yán)重影響醫(yī)療工作正常有序地進(jìn)行。尋根究底，醫(yī)患關(guān)系的緊張是由多種因素綜合作用的結(jié)果，包括體制、醫(yī)院、社會(huì)、患者自身等因素。雖然，體制和復(fù)雜的社會(huì)因素是影響醫(yī)患關(guān)系的重要方面，但醫(yī)學(xué)中人文因素的影響也是我們無(wú)法回避的事實(shí)。李斌等對(duì)醫(yī)患矛盾和糾紛發(fā)生原因進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)90%以上是由于溝通不當(dāng)或未進(jìn)行有效地溝通所致。如此緊張的醫(yī)患現(xiàn)狀給教師開(kāi)展臨床實(shí)踐教學(xué)帶來(lái)了很多的不利因素。另外，隨著病人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，很多病人并不愿意配合臨床實(shí)踐教學(xué)，不愿意讓學(xué)生參與對(duì)他們的檢查和治療，這也給臨床實(shí)踐教學(xué)帶來(lái)很多困擾。

二、醫(yī)學(xué)教育模式陳舊，人文教育關(guān)注程度明顯不足

以往的教學(xué)理念，教師采取的大多是“灌輸式”的教育模式，教師僅僅是將醫(yī)學(xué)知識(shí)灌輸給學(xué)生和對(duì)學(xué)生進(jìn)行一些操作技能的訓(xùn)練，卻忽視了關(guān)懷患者，關(guān)愛(ài)生命的人文素質(zhì)教育的重要性。醫(yī)學(xué)是一個(gè)實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，學(xué)以致用是醫(yī)學(xué)生能否轉(zhuǎn)變成一個(gè)合格的臨床工作者的重要環(huán)節(jié)。目前的實(shí)際教學(xué)模式中，人文教育只是作為選修的科目，且課時(shí)少，試卷式的考核方式也使學(xué)生對(duì)人文關(guān)懷僅停留在理論上，而臨床實(shí)踐教學(xué)是應(yīng)用式教學(xué)。我們的大多數(shù)教學(xué)理念和模式僅是關(guān)心學(xué)生是否學(xué)會(huì)了如何操作、如何綜合分析疾病、如何看病等，卻嚴(yán)重忽視了學(xué)生更需要掌握如何表達(dá)自身對(duì)病人的關(guān)愛(ài)，如何贏得病人家屬的信任和信心等促進(jìn)醫(yī)患雙方合力共同面對(duì)疾病的溝通能力。人文素養(yǎng)的培養(yǎng)不僅被主管部門(mén)所忽視，也被臨床帶教教師忽視，甚至也被被教育的醫(yī)學(xué)生所忽視，這就直接導(dǎo)致了人文教學(xué)在具體臨床工作中作用認(rèn)知不足現(xiàn)象的發(fā)生。此外，學(xué)生在臨床實(shí)踐的教學(xué)過(guò)程中亦步亦趨，對(duì)人文教學(xué)如何應(yīng)用到臨床實(shí)踐中缺乏切身體會(huì)，不僅易忽視人文素質(zhì)，而且更不可能將人文素養(yǎng)塑造成其自身的素養(yǎng)和能力。在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的今天，醫(yī)護(hù)忽視對(duì)自身人文素質(zhì)的培養(yǎng)也是很重要的一個(gè)原因。

三、教師教學(xué)理念陳舊，自身教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足

臨床醫(yī)師是臨床實(shí)踐階段教學(xué)的具體實(shí)施者，也是學(xué)生觀察和模仿的對(duì)象。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，一些年輕的醫(yī)師，自身交流能力欠缺，不能順利和同事、病人等周?chē)讼嗵帲鍪隆贤ㄒ脖容^隨意，往往以自我為中心，甚至有些年輕醫(yī)生沒(méi)有主見(jiàn)，和患者在溝通中缺乏原則性，這樣的帶教教師必然會(huì)影響學(xué)生自身良好素質(zhì)的塑造。經(jīng)過(guò)實(shí)際工作中的磨煉，有的教師能夠逐步養(yǎng)成良好的職業(yè)素養(yǎng)，而人文素養(yǎng)就是其中重要的一個(gè)組成部分。但還有一部分教師還是存在著人文素養(yǎng)的缺陷，或者只注重自身技術(shù)水平的提高，漠視人文關(guān)懷的重要性，這樣教師教導(dǎo)下的學(xué)生很可能在這方面也是不足的。

大部分教師本身接受的教育就是“灌輸式”的，在一脈相承的教學(xué)理念指導(dǎo)下，有些教師自身很可能也不會(huì)重視對(duì)學(xué)生人文素養(yǎng)的教導(dǎo)和訓(xùn)練，只專(zhuān)注對(duì)學(xué)生理論知識(shí)或操作技能的培養(yǎng)，對(duì)人文素質(zhì)的培養(yǎng)卻不足。同時(shí)，不少教師也不能結(jié)合患者心理、家庭、經(jīng)濟(jì)等因素對(duì)學(xué)生進(jìn)行人文素質(zhì)方面的訓(xùn)練，不能就患者的隱私權(quán)和知情權(quán)等給予學(xué)生更多的指導(dǎo)。此外，不少教師也不能結(jié)合醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通方面的模擬培訓(xùn)。另外，在臨床實(shí)踐教學(xué)中，部分教師也沒(méi)有向?qū)W生強(qiáng)調(diào)法律意識(shí)的重要性。醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中得不到人文素質(zhì)方面的專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，這將成為他們以后臨床工作的短板。重要的是，盡管一些授課教師已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了人文素養(yǎng)培養(yǎng)的重要性，但由于其自身忙于臨床工作，對(duì)新的教學(xué)手段和模式不甚了解和缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)，也會(huì)導(dǎo)致教師在對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐指導(dǎo)時(shí)，人文素養(yǎng)培訓(xùn)方法的陳舊。

四、忽視社會(huì)功能，好的人文教育來(lái)自課外

醫(yī)者要具備良好的人文素養(yǎng)，不僅體現(xiàn)在言語(yǔ)中，更重要的是要體現(xiàn)在醫(yī)者的思想和潛移默化的行動(dòng)中。我們的觀念中，醫(yī)學(xué)生的人文教育可以在課堂學(xué)習(xí)，也可以到醫(yī)院去進(jìn)行實(shí)踐和訓(xùn)練。誠(chéng)然，醫(yī)院內(nèi)有許多病人和家屬，通過(guò)與他們的接觸和溝通，可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。但不同的病人來(lái)自不同的地方、不同的階層，他們有不同的身份，不同的背景，不同的疾苦，不同的辛酸。這就需要醫(yī)學(xué)生分析每個(gè)病人的不同，學(xué)習(xí)如何和他們針對(duì)性地溝通，這也是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求。社會(huì)是個(gè)大學(xué)，社會(huì)中人與人交往、交流均能夠培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)，但在“象牙塔”里的學(xué)生往往缺乏在社會(huì)中學(xué)習(xí)人文的更多機(jī)會(huì)和主動(dòng)意識(shí)。在西方國(guó)家中，我們可以發(fā)現(xiàn)，社會(huì)倡導(dǎo)主動(dòng)參與服務(wù)社會(huì)，每個(gè)公民每年都需要參與一定時(shí)間的社會(huì)服務(wù)，如義工、助殘、捐贈(zèng)等活動(dòng)。同時(shí)，對(duì)公民輕微違規(guī)違紀(jì)行為的懲罰也是讓他們?nèi)⒓由鐣?huì)服務(wù)來(lái)警示。此外，還有社會(huì)團(tuán)體也會(huì)組織一些團(tuán)體的大型社會(huì)活動(dòng)，創(chuàng)造條件為弱者和其他需要幫助的人提供服務(wù)。通過(guò)這些活動(dòng)，學(xué)生可以見(jiàn)到課堂上看不到、學(xué)不到的東西，可以切身體會(huì)到他們的付出給需要幫助的人們帶來(lái)了什么。這就在一定程度上陶冶了學(xué)生與人為善、助人為樂(lè)的情操和責(zé)任感，而這也是一個(gè)醫(yī)者所必須具備的人文素養(yǎng)。但是，我們的醫(yī)學(xué)生在成長(zhǎng)過(guò)程中相對(duì)地缺乏這些活動(dòng)的機(jī)會(huì)，一方面是醫(yī)學(xué)院校的倡導(dǎo)不夠，重專(zhuān)業(yè)輕人文的辦學(xué)理念所致；另一方面是社會(huì)的倡導(dǎo)和包容不夠，覺(jué)得學(xué)生能力欠缺，沒(méi)有更多社會(huì)服務(wù)性的活動(dòng)提供給學(xué)生。所以，單純的課堂和醫(yī)院開(kāi)展臨床實(shí)踐教學(xué)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，社會(huì)服務(wù)對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文培養(yǎng)也有很大的幫助。基于上述存在的問(wèn)題，醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)將重視人文精神作為改革的重要方向。結(jié)合教學(xué)實(shí)際，筆者提出了幾點(diǎn)建議。

1.醫(yī)學(xué)教育是精英教育，提倡準(zhǔn)入制。2010年，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)提出美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的教育目標(biāo)中就再次確認(rèn)了培養(yǎng)的未來(lái)醫(yī)師首先應(yīng)該具備的特征——在醫(yī)療技術(shù)和人文關(guān)懷技巧上追求個(gè)人卓越。所以，美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校招收的是已經(jīng)完成大學(xué)本科教育的學(xué)生。在大學(xué)本科階段，這些學(xué)生已經(jīng)接受了一些和人文醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)習(xí)并考核合格的才能有機(jī)會(huì)進(jìn)一步接受專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)教育。英國(guó)招收醫(yī)學(xué)生采用的英國(guó)臨床能力傾向測(cè)試（UK clinical aptitude test，UKCAT），這種測(cè)試被81.3%的英國(guó)醫(yī)學(xué)院校采用，主要考察的是學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)的認(rèn)知以及個(gè)性心理特征是否適合學(xué)醫(yī)。我國(guó)人口基數(shù)大，對(duì)醫(yī)生的需求多，之前的醫(yī)學(xué)院校不斷擴(kuò)大招生的規(guī)模，且門(mén)檻較低，即只要高考成績(jī)達(dá)線(xiàn)就可以，這樣必然會(huì)導(dǎo)致“唯分?jǐn)?shù)論”。而作為“人體的科學(xué)家”，必須全面勝任這崇高而樂(lè)于奉獻(xiàn)的職業(yè)，他們以后需要面對(duì)眾多的病人和家屬，有的還要帶教學(xué)生。所以，除分?jǐn)?shù)外，自身的性格特點(diǎn)是否適合醫(yī)生這一職業(yè)，人文素養(yǎng)是否健全，他們的世界觀、人生觀是否符合一個(gè)醫(yī)者的要求，的確需要更多方面的考核。西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)也告訴我們優(yōu)良的人文素質(zhì)是我們甄別一個(gè)學(xué)生能否成為一個(gè)為人師表、為病人無(wú)私服務(wù)的醫(yī)者。所以，在注重人文精神教改的今天，我們需要從生源的人文素質(zhì)抓起，設(shè)置更為科學(xué)的考核模式，提倡準(zhǔn)入制，從而篩選出更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生。其實(shí)，準(zhǔn)入制可以參照提前優(yōu)錄的模式，在高考成績(jī)達(dá)線(xiàn)的基礎(chǔ)上，首先對(duì)有志愿的學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、心理測(cè)試、人文素養(yǎng)相關(guān)面試等綜合測(cè)試，考察學(xué)生是否適合學(xué)醫(yī)。只有符合要求的學(xué)生才可以進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校進(jìn)一步學(xué)習(xí)，不符合要求的學(xué)生將被認(rèn)同第二志愿選擇其他專(zhuān)業(yè)以體現(xiàn)公平合理。

2.優(yōu)化教學(xué)理念，處處體現(xiàn)人文。“健康不僅是沒(méi)有疾病或虛弱，而且包括身體、精神的健康和社會(huì)適應(yīng)的完美狀態(tài)”。改變醫(yī)學(xué)院校管理部門(mén)及教師的觀念，使其認(rèn)識(shí)到人文教育的重要性。目前的現(xiàn)狀已經(jīng)證實(shí)了人文教育極其重要的地位。只有通過(guò)正確的引導(dǎo)，在臨床實(shí)踐教學(xué)中更加注重醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，才能提高其在真正進(jìn)入臨床時(shí)溝通和處理人與人之間關(guān)系的能力。在提倡崗位勝任力的今天，培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)人才才能更具競(jìng)爭(zhēng)力和臨床適應(yīng)能力。因此，醫(yī)學(xué)院校要自上而下地改變觀念，修訂教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)任務(wù)，增加臨床實(shí)踐教學(xué)中的人文知識(shí)傳授和實(shí)踐訓(xùn)練的部分。同時(shí)，按照新的教學(xué)目標(biāo)制訂教學(xué)計(jì)劃，在教學(xué)過(guò)程中突出人文精神。此外，教學(xué)也要從細(xì)微處著手，例如在為患者查體時(shí)要先告知，直接接觸身體的器材要加溫，對(duì)接受操作處理的患者前后均應(yīng)給予充分關(guān)懷和言語(yǔ)及表情的鼓勵(lì)，對(duì)出院患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，關(guān)心病情變化等，各方面都要體現(xiàn)出對(duì)患者的人文關(guān)懷。

3.改革教學(xué)模式，開(kāi)展全方位的人文培養(yǎng)模式。模仿和創(chuàng)新先進(jìn)的教學(xué)模式開(kāi)展試驗(yàn)性人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。借鑒模擬教學(xué)的模式，這是一種已經(jīng)在許多國(guó)家和地區(qū)被推廣和開(kāi)展的先進(jìn)教學(xué)模式。在學(xué)生接觸病人開(kāi)始，教師就要求學(xué)生首先體現(xiàn)出關(guān)愛(ài)病人的素質(zhì)；我們也可以嘗試引進(jìn)PBL教學(xué)，使學(xué)生帶著問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)，也可以將人文關(guān)懷、自身人文素養(yǎng)的培養(yǎng)和訓(xùn)練穿插在內(nèi)；利用SP病人進(jìn)行模擬臨床接觸病人的訓(xùn)練；開(kāi)展類(lèi)似于全國(guó)技能競(jìng)賽那樣的以賽代練的活動(dòng)，所有的題目中均結(jié)合人文關(guān)懷的部分，設(shè)置各種類(lèi)似于臨床的場(chǎng)景，讓學(xué)生在比賽中不斷體會(huì)、領(lǐng)悟，并牢記。我們可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)全國(guó)技能競(jìng)賽專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)過(guò)的學(xué)生在人文知識(shí)掌握上取得了明顯進(jìn)步。

4.加強(qiáng)師資培養(yǎng)，提高教師隊(duì)伍的人文素質(zhì)。臨床實(shí)踐活動(dòng)中加強(qiáng)對(duì)人文關(guān)懷精神和自身人文素養(yǎng)的培訓(xùn)，主要體現(xiàn)為在每次授課過(guò)程中，所以給醫(yī)學(xué)生授課的各類(lèi)學(xué)科的教師都需要首先自身具備良好的個(gè)人人文素養(yǎng)，這樣才能在每次授課過(guò)程中潛移默化地感染學(xué)生。在臨床實(shí)踐階段擔(dān)任授課的臨床醫(yī)務(wù)人員更是責(zé)任重大，他們的一舉一動(dòng)，如和病人或家屬溝通過(guò)程中的每句話(huà)、每個(gè)表情、說(shuō)話(huà)的語(yǔ)氣等都會(huì)影響到學(xué)生人文素質(zhì)的塑造。其實(shí)，許多教師的個(gè)人魅力就是其個(gè)人素養(yǎng)的綜合體現(xiàn)。所以，對(duì)教師的培養(yǎng)也是必須且非常迫切的。各個(gè)醫(yī)學(xué)院可以組織教師參與高層次的人文素質(zhì)培養(yǎng)的學(xué)習(xí)，進(jìn)行先進(jìn)教學(xué)模式的培訓(xùn)和使用。通過(guò)學(xué)生學(xué)習(xí)的反饋和專(zhuān)業(yè)部門(mén)的督察，考核教師人文教學(xué)的能力和個(gè)人的人文素養(yǎng)。

5.重視社會(huì)功能，開(kāi)展第二課堂。我國(guó)著名的教育家朱九思最先提出了“第二課堂”的概念，是指在課堂教學(xué)以外的時(shí)間，引導(dǎo)和組織學(xué)生開(kāi)展各種有意義的課外活動(dòng)。我們可以將參加社會(huì)服務(wù)定義為每位醫(yī)學(xué)生必須在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中的第二課堂，可以在教師的帶領(lǐng)下開(kāi)展。通過(guò)參加社會(huì)服務(wù)性質(zhì)的實(shí)踐活動(dòng)，加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)、人文知識(shí)的理解，培養(yǎng)其獨(dú)立交流的能力。第二課堂提供了真實(shí)性的服務(wù)過(guò)程，學(xué)生可以與教師進(jìn)行親密接觸的平臺(tái)，且教師也可以對(duì)學(xué)生給予精確性的指導(dǎo)。第二課堂與臨床實(shí)踐教學(xué)共同構(gòu)成了完整的教育環(huán)境，是臨床實(shí)踐教學(xué)的有益補(bǔ)充和延續(xù)。同時(shí)在臨床實(shí)踐階段，教師也可以輔助一定的人文教育，開(kāi)展“助醫(yī)活動(dòng)”，醫(yī)學(xué)生可以以小組的形式，專(zhuān)門(mén)從服務(wù)病人的角度出發(fā)，圍繞診療計(jì)劃和家屬一起完成門(mén)診病人的陪診、協(xié)調(diào)檢查，住院病人的心理、生活、陪檢、疾病變化觀察和治療反映觀察等方面在醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展活動(dòng)。通過(guò)這些活動(dòng)，學(xué)生接觸了臨床工作真正的主角——病人，才會(huì)有更多換位思考的切身體會(huì)，才能更好地在以后臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)中及以后工作中逐漸塑造良好的人文素質(zhì)。

綜上，臨床實(shí)踐教學(xué)的作為醫(yī)學(xué)教育的改革的重點(diǎn)，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)，各種方面的存在的問(wèn)題和不足，不是短時(shí)間就能解決的。但是，當(dāng)前我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了人文素質(zhì)的培養(yǎng)在臨床工作中的重要意義，我們就有必要遵循教學(xué)的規(guī)律，遵循臨床的特點(diǎn)和規(guī)章制度，從滿(mǎn)足病人的需求，關(guān)愛(ài)病人著手，嘗試新的教學(xué)模式，將人文精神充分體現(xiàn)在臨床實(shí)踐教學(xué)中，這對(duì)醫(yī)患關(guān)系的改善，對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展都將起到十分重要的作用。

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