不同時間窗內采用不同術式治療高血壓腦出血的臨床效果分析

楊林　溫中華　楊智勇

【摘要】 目的 分析不同時間窗內采用不同術式治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 90例高血壓腦出血患者， 按術式不同分為立體定向血腫穿刺術組（采取立體定向血腫穿刺術治療， 51例）和小骨窗開顱手術組（采取小骨窗開顱手術治療， 39例）。按照患者發病后至手術時間間隔不同分為<6 h或>24 h組（36例）和6～24 h組（54例）。比較不同術式患者病殘率、遲發再出血率、總有效率、神經功能缺損評分（NIHSS）；比較不同時間窗患者病殘率、遲發再出血率。結果 小骨窗開顱手術組與立體定向血腫穿刺術組患者病殘率、手術4周后NIHSS評分及遲發再出血率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。小骨窗開顱手術組治療總有效率為64.1%， 與立體定向血腫穿刺術組的62.7%比較差異無統計學意義（P>0.05）。6～24 h組患者病殘率及遲發再出血率均明顯低于<6 h或>24 h組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 依據高血壓腦出血患者具體情況合理選擇術式， 并在發病6～24 h內為患者進行治療所得效果更為理想。

【關鍵詞】 腦出血；高血壓；立體定向血腫穿刺；小骨窗開顱手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.001

【Abstract】 Objective To analyze clinical effects by different operating measures during different time window in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods A total of 90 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were divided by different operating measures into stereotactic hematoma puncture group （received stereotactic hematoma puncture for treatment， 51 cases） and small skull-window operation group （received small skull-window operation for treatment， 39 cases）. The patients were also divided by different operating interval after disease attack into <6 h or >24 h group （36 cases） and 6～24 h group （54 cases）. Comparison was made on disability rate， delayed rehemorrhage rate， total effective rate and national institutes of health stroke scale （NIHSS） score between different operating measures groups. Disability rate and delayed rehemorrhage rate were compared between different time window groups. Results There was no statistically significant difference of disability rate， NIHSS score in postoperative 4 weeks and delayed rehemorrhage rate between the small skull-window operation group and the stereotactic hematoma puncture group （P>0.05）. The small skull-window operation group had total effective rate as 64.1%. Comparing with 62.7% in the stereotactic hematoma puncture group， their difference had no statistical significance （P>0.05）. The 6～24 group had obviously lower disability rate and delayed rehemorrhage rate than the <6 h or >24 h group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Rational operating measure selection in accordance with individual situation of hypertensive cerebral hemorrhage patients within 6～24 h of disease attack can provide ideal curative effect.

【Key words】 Cerebral hemorrhage； Hypertension； Stereotactic hematoma puncture； Small skull-window operation

高血壓腦出血是臨床常見腦血管疾病， 致死率及致殘率較高， 嚴重影響患者的生活質量和威脅生命安全[1-3]。為提高該病癥患者預后康復效果， 尋求有效的治療方法及手術時間， 本研究將選取2014年3月～2016年3月間本院收治的90例高血壓腦出血患者為研究對象， 分析不同時間窗內采用不同外科術式治療高血壓腦出血的臨床效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年3月～2016年3月本院收治的高血壓腦出血患者90例為研究對象， 納入標準：均已確診為高血壓腦出血， 格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～10分， 且出血量為40～80 ml， 年齡<85歲[4]。排除標準：顱腦創傷、腦血管畸形、重要臟器嚴重疾病[5]。其中男49例， 女41例；年齡34～79歲， 平均年齡（60.4±8.8）歲。按術式不同分為立體定向血腫穿刺術組（51例）和小骨窗開顱手術組（39例）。依據患者發病后至手術時間間隔不同分為<6 h或>24 h組（36例）和6～24 h組（54例）?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1. 2 方法 小骨窗開顱手術組：依據患者個體差異實施個性化手術治療。以殼核血腫為例：全身麻醉， 取側臥體位， 以血腫最大層面中心在顱骨上的投影作為鉆孔點， 在耳廓前上方作與外側裂投影線相平行的斜形或馬蹄形顳瓣切口， 將軟組織分離后， 在顱骨上鉆孔， 擴大骨窗至直徑3～4 cm， 十字切開硬膜并行血腫穿刺， 在穿刺點位置將腦皮層切開約1.0～1.5 cm， 使用腦壓板向下稍作分離， 使用中號吸引器吸除血腫， 電灼出血血管， 并在血腫腔內留置引流管， 硬腦膜依據患者的腦壓情況選擇進行減張縫合或不縫合。術后予以纖溶藥物， 清除殘余血腫。立體定向血腫穿刺術組：在立體定向儀下確定穿刺方向及深度， 局部麻醉， 使用電鉆鉆透顱骨及硬腦膜， 并將選好的穿刺針沿著定位按預設好的深度向血腫中心插入， 緩慢抽吸血腫， 若液態血腫抽吸量已達到20%～60%， 停止抽吸， 在血腫腔內置引流管， 注入2～4萬U尿激酶， 夾管保留4 h后則可開放引流， 1～2次/d， 直到血腫引流干凈為止。

1. 3 觀察指標及判定標準 ①比較不同手術方式以及不同手術時間患者術后遲發再出血率以及病殘率， 采用日常生活能力評分量表（ADL）， 若ADL評分為Ⅳ～Ⅴ級則可判定為病殘[7， 8]。②NIHSS評分：分值為0～45分， 分數越高則神經功能缺損程度越重。③療效評價：NIHSS評分改善>90%， 無殘疾為顯效；NIHSS評分改善46%～90%， 無病殘或病殘程度1級為有效；治療后患者死亡或未能達到如上標準為無效[9]。總有效率=顯效率+有效率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 不同術式臨床指標比較 小骨窗開顱手術組與立體定向血腫穿刺術組患者病殘率、手術4周后NIHSS評分及遲發再出血率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 不同術式療效比較 小骨窗開顱手術組治療總有效率為64.1%， 與立體定向血腫穿刺術組的62.7%比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 不同時間窗病殘率及遲發再出血率比較 6～24 h組患者病殘率及遲發再出血率均明顯低于<6 h或>24 h組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見腦血管疾病， 約占腦卒中發病率的35.4%， 好發于老年患者[10， 11]。高血壓腦出血的損傷機制主要為原發性以及繼發性。原發性損傷是指血腫對于腦組織所造成的直接損傷， 而繼發性損傷則是指血腫分解物或損害腦組織所釋放的血管活性物質所造成的局部血流變化、炎性反應以及腦水腫等， 其中繼發性損傷是導致患者出現各類不同程度功能障礙的主要原因。有研究提示， 過半的高血壓腦出血患者會出現不同程度的后遺癥， 嚴重影響患者的身體健康和生活質量[12-14]。高血壓腦出血后血腫周圍組織存在半暗帶， 其內部神經元的病理改變在一定時間內表現為可逆性變化[15]。因此， 在此時間窗內對患者實施科學有效迅速的干預治療， 可有效提高臨床治療效果， 降低后遺癥的發生率和嚴重程度， 有利于疾病轉歸， 改善患者生活質量[16]。

外科手術治療高血壓腦出血是臨床常見治療方式， 其中不同術式均具有相應的優越性及局限性， 臨床中應依據患者個體差異進行合理選擇。一般血腫量>80 ml、顱內壓過高或腦水腫嚴重的患者多采取大骨瓣開顱血腫清除術；血腫量在30～80 ml之間可采取開窗顱血腫清除術或立體定向血腫穿刺術[17]。另外高血壓腦出血高發中老年患者， 一般而言對于年齡>85歲， 或患者本身合并有其他臟器嚴重疾?。ㄈ鐕乐馗文I功能衰竭、糖尿病、肺部感染等）， 一般慎用開顱手術治療， 因此對該類患者往往采取開窗血腫清除術治療。而在此次研究中發現， 對老年人使用立體定向血腫穿刺術治療也可得到理想療效， 臨床可予以考慮選擇。

本研究結果顯示， 小骨窗開顱手術組與立體定向血腫穿刺術組的治療總有效率、NIHSS評分、病殘率及遲發再出血率比較差異無統計學意義（P>0.05）， 提示兩種術式療效相仿。另外6～24 h組患者病殘率及再出血率均明顯低于<6 h或>24 h組， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 提示高血壓腦出血患者在發病后6～24 h內進行治療臨床療效更保證， 更有利于改善預后。

綜上所述， 臨床治療中應依據高血壓腦出血患者具體出血部位及出血量等情況合理選擇個體化手術方法， 并在發病6～24 h內為患者進行治療， 以求有效提高療效， 降低致殘率。

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[收稿日期：2016-12-02]