輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療尿道結石的臨床觀察

陳靜輝

[摘要] 目的 分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療尿道結石的臨床效果。 方法 回顧性分析我院2013年6月～2016年6月期間收治的76例尿道結石患者的臨床資料，根據雙盲法將其分為研究組38例與對照組38例。對照組患者采用常規手術治療，研究組患者采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療；比較兩組患者的手術時間、術中出血量與治療總有效率。 結果 與對照組比較，研究組患者的手術時間短、術中出血量少，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療尿道結石的臨床效果顯著，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 輸尿管鏡；鈥激光碎石術；尿道結石

[中圖分類號] R693+4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0052-04

[Abstract] Objective To analyze clinical effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of urethral calculi. Methods The clinical data of 76 patients with urethral calculi admitted in our hospital from June 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into study group （n=38） and control group （n=38） according to double-blind method.38 cases of urethral calculi in the control group were given routine surgical treatment， while the study group was treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy. The operation time， intraoperative blood loss and the total effective rate of treatment in patients with urinary tract stones between the two groups were compared. Results Compared with the control group，the surgery time and intraoperative bleeding in the operation group were significantly better，and the differences were statistically significant（P<0.05）. And the total effective rate of treatment in the operation group was higher than that of the control group with significant difference（P<0.05）. Conclusion Ureteroscopic holmium laser lithotripsy has significant effect in the treatment of urethral calculus， and it is worthy of promotion in the clinical treatment work.

[Key words] Ureteroscopy； Holmium laser lithotripsy； Urethral calculi

尿道結石是臨床上經常發生的一種泌尿系統疾病，臨床表現主要為小便不通暢、尿痛、排尿時間長以及排尿困難等，對患者的身心健康、生活質量有嚴重影響[1-2]。本文選取我院2013年6月～2016年6月收治的76例尿道結石患者的臨床資料，分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療尿道結石的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年6月～2016年6月收治的76例尿道結石患者的臨床資料，根據雙盲法將其分為研究組38例與對照組38例。兩組患者均為男性。其中研究組患者的年齡25～69歲，平均（40.63±10.24）歲；疾病類型：前列腺部位尿道結石10例，前尿道結石19例，膜部尿道結石9例。對照組患者的年齡24～69歲，平均（40.69±10.22）歲；疾病類型：前列腺部位尿道結石11例，前尿道結石18例，膜部尿道結石9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均已簽署知情同意書，本研究已通過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 ①自愿簽署知情同意書者；②經靜脈尿路造影、CT等檢查確診者；③與輸尿管結石診斷相符者；④臨床表現為不同程度的腰背部疼痛、腎積水、血尿，且無明顯手術禁忌證者。

1.2.2 排除標準 ①伴有輸尿管畸形者；②伴有精神疾病者；③伴有內科重癥疾病者；④既往有手術史者；④拒絕簽署知情同意書者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規手術治療，即選取常規經皮腎穿刺取石術。手術開始之前，給予全身麻醉，于超聲引導下，在腋后線于12肋交點部位穿刺，穿刺完成后放入金屬導絲，然后將金屬導絲引入輸尿管，應用 Amplatz腎擴張器擴張尿道至與前尿道粗細水平，術中應用7 mm（21F）的標準腎鏡，探查到結石后應用兩葉鉗將其鉗出，若結石較大，通過超聲碎石后將其取出，術后放入腎造瘺管與雙J管。

1.3.2 研究組 采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療，即手術在靜脈復合麻醉或者腰麻下進行，治療儀器選取ACH-H2C 40W型激光治療機、wolf 9.8 輸尿管硬鏡，灌注液壓力控制在60 cm H2O。在直視下進鏡，使用輸尿管鏡探查到結石之后，插入鈥激光光纖，碎石。對于前尿道結石患者，可以直接將結石取出，少數患者需要將結石退回膀胱，再通過鈥激光予以碎石處理。碎石完成之后，選取吸痰管（F12-F16）吸凈膀胱內的小結石。手術之后對導尿管與DJ管予以留置，預防性使用抗生素1～3 d。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量及治療總有效率。

1.5 療效評價[3]

①治愈：臨床癥狀完全消失，結石清除徹底，小便處于通暢狀態，無疼痛感；②有效：臨床癥狀明顯改善，結石基本清除，小便處于通暢狀態，偶爾伴有疼痛感；③無效：臨床癥狀無變化，結石未清除，小便受阻，常伴有疼痛感。治愈率+有效率=總有效率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行分析，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05表差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術時間、術中出血量比較

與對照組比較，研究組患者的手術時間短、術中出血量少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療總有效率比較

與對照組比較，研究組患者的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

臨床上對于尿道結石的治療主要采取手術方式，不同的手術方法治療效果不同；因此，應根據患者的實際狀況選取最佳的手術方式[4]。輸尿管切開取石術應用于尿道結石患者雖然具有較好的治療效果，但其為開放性手術，易導致患者出現尿道狹窄、尿道感染及尿道出血等并發癥，因此需要尋找一種更為有效、安全的手術方式[5-6]。

鈥激光，實質上就是一種脈沖式固體激光，通過脈沖方式發射，具有作用均勻、時間較短等特點，其通過光纖向作用物表層傳遞能量，組織穿透深度大約0.4 mm 左右，較淺，熱損傷區域較小，大約在0.5～1.0 mm 范圍內，脈沖時間短，因此在手術治療中能夠汽化切割瘢痕組織，不會對周圍正常組織造成較大損傷，創面較為新鮮，經過上皮化、修復及吸收之后，不易出現狹窄收縮狀況，有利于進一步降低術后復發率[7-9]。鈥激光不僅可以徹底粉碎不同成分、密度的結石，對輸尿管黏膜損傷小，且一次性結石取凈率高，并發癥發生率較低，特別適用于尿道結石的治療[10]。此外，在輸尿管鏡視野下，鈥激光可以同時完成汽化切割、組織切開及止血等操作，因此術中出血量較少，且手術視野十分清晰，可以準確確定結石位置，有利于進一步提升治療效果[11-12]。

輸尿管鏡下鈥激光治療尿道結石患者的過程中，需注意以下幾方面：①鈥激光治療輸尿管不同部位結石的效果存在一定差異，其應用于中、下段結石的治療效果更為顯著，主要在于鈥激光結合輸尿管鏡由輸尿管下方入口進入，手術過程中因鈥激光與水流作用，極易導致發生碎石移位狀況[13-14]。上段結石在腎臟中極易出現異位狀況，造成碎石難以被完全清理，而中下段雖然發生碎石移位狀況，但是其依然留置于輸尿管中，可以通過排尿等一系列方式排出碎石。所以，輸尿管鏡進入輸尿管后，應當對灌注壓力予以相應調整，到達結石部位之后，應當對患者的體位予以調整，調整為“頭高腳低位”，在此基礎上對碎石的頻率、能量予以降低，防止碎石過程中結石出現上移狀況，造成沖洗液腎內反流。②對于息肉包裹的結石，首先應當對部分息肉予以鉗夾處理，或者直接對結石予以打擊處理，使其向上偏離息肉。息肉的長度若較長，則應選取鈥激光予以燒灼處理，大部分息肉消融后再予以碎石處理[15]。③手術過程中，若發現患者輸尿管結石上段出現積膿狀況，應第一時間暫時停止鈥激光碎石術，將手術方式轉變為雙J管膿液引流術，同時對患者予以抗生素治療，在此基礎上防止感染擴散，合理控制感染后，繼續予以鈥激光碎石術治療。④術后對4.7F雙J管予以常規放置，在此基礎上進一步降低腎絞痛發生率，對腎內積水予以合理引流，以加速結石的快速排出。⑤醫護人員應準確把握陰莖的角度，同時拉直尿道，在此基礎上合理糾正尿道的生理彎曲；同時，對未發生尿道狹窄狀況的成年患者，可以考慮選取小號尿道鏡配合鈥激光予以治療，在此基礎上解決輸尿管鏡鏡桿長造成的操作不便等問題[16]。⑥醫護人員須在直視下進行相關操作，合理設定灌注水壓，在此基礎上避免結石被沖入膀胱中，但是必須使尿道處于正常焦距上，以此確保手術視野的清晰，避免損傷尿道。⑦碎石過程中，鈥激光光纖需要抵住結石表面，將結石壓向尿道后壁與尿道側壁，減少光纖、結石擺動，防止對尿道黏膜造成不必要的損傷。⑧盡量將結石原位擊碎，防止結石進入膀胱中，主要在于結石進入膀胱之后，由于膀胱內的空間較大，會在一定程度上增大結石的找尋、擊打難度；同時，應盡量將結石碎至直徑<0.3 cm，使碎石粒能夠跟隨沖洗液排出，在此基礎上降低取石鉗鉗取次數，防止由于反復進出取石鉗、輸尿管鏡對尿道黏膜產生損傷。⑨鈥激光應當設置為較高的脈沖頻率與較低的脈沖能量，雖然高脈沖能量能夠進一步提升碎石的速度，但是結石碎片較大，排出難度較大，且對光纖造成的損傷也較大，而脈沖能量的安全性較高，不會對光纖產生較大損傷，結石粉碎更徹底，有利于結石碎片的排出，碎石過程中也不會發生明顯的結石移位效應[17-20]。

本研究中，研究組患者的治療總有效率為97.37%，明顯高于對照組的總有效率76.32%，研究組患者的手術時間短、術中出血量少，差異有統計學意義（P<0.05），說明輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療尿道結石的臨床效果顯著。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療尿道結石有利于進一步減少術中出血量，縮短手術時間，還可顯著提升治療效果，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2016-08-07）