內鏡下經鼻蝶入路治療垂體腺瘤

蔣霖　高廣忠　周焱峰

【摘要】 目的 探討內鏡下經鼻蝶入路治療垂體腺瘤的優勢。方法 回顧性分析42例內鏡下經鼻蝶入路手術切除垂體腺瘤患者的臨床資料， 總結手術治療經驗， 分析內鏡下經鼻蝶入路手術的優缺點。結果 術前視力受損的18例患者術后均有不同程度的視力改善；39例垂體瘤利用假包膜分離技術全切腫瘤， 2例侵襲海綿竇的垂體瘤有殘留；術后發生暫時性尿崩癥11例， 治療后正常， 2例出現永久性尿崩， 無垂體功能低下的患者；1例出現腦脊液漏并發顱內感染， 治療后治愈， 無死亡病例。結論 內鏡下經鼻蝶入路治療垂體腺瘤的手術方法微創、安全、有效。

【關鍵詞】 內鏡；垂體腺瘤；經鼻蝶入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.015

【Abstract】 Objective To explore the advantages of endoscopic transnasal transsphenoidal approach in the treatment of pituitary adenoma. Methods Retrospectively analyzed clinical data of 42 pituitary adenoma patients treated by endoscopic transnasal transsphenoidal resection and summarize surgical treatment experience. Results There were 18 patients with preoperative visual impairment received postoperative vision improvement of different degrees， 39 patients received membrane separation technology resection for pituitary adenoma， 2 patients had residual of pituitary adenoma invading the cavernous sinus； 11 patients had postoperative temporary diabetes insipidus and became normal after treatment； 2 patient had perpetual diabetes insipidus， no patient had hypopituitarism； 1 patient had cerebrospinal leak complicated with intracranial infection and cured after treatment， and no patient dead. Conclusion Endoscopic transnasal transsphenoidal approach proves to be a minimally invasive， safe and effective method in the treatment of pituitary adenoma.

【Key words】 Endoscopic； Pituitary adenoma； Transnasal transsphenoidal approach

垂體腺瘤是鞍區最常見的顱內良性腫瘤， 同時也是一種內分泌常見疾病， 人群發生率為1/10萬， 占顱內腫瘤的10%～15%。單或雙鼻孔經鼻蝶竇內鏡下切除垂體腺瘤手術是近年國內外迅速推廣的一項微創垂體腺瘤切除技術， 擁有清晰視野， 并利用自然通道直達腫瘤[1-3]。作者2009年1月～

2013年3月采用內鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤42例， 取得很好的療效， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年1月～2013年3月42例內鏡下經鼻蝶入路手術切除垂體腺瘤患者， 女26例， 男16例。年齡20～75歲， 平均年齡54.3歲， 病程3個月～10年。

1. 2 主要臨床表現 18例存在視力下降， 其中失明2例， 典型雙顳側偏盲3例， 管狀視野、上方視野缺損8例， 復視1例， 頭痛頭昏21例， 閉經、月經不調、泌乳9例， 四肢肢端粗大9例。

1. 3 影像學檢查 術前常規行頭顱核磁共振成像（MRI）檢查， 通過副鼻竇CT冠狀位掃描了解蝶竇分隔的形態， 觀察氣化情況， 并觀察雙側海綿竇內頸內動脈間距， MRI檢查測量：進行Knosp分級， 0級14例， 1級6例， 2級13例， 3級3例， 4級6例。

1. 4 器械與設備 使用德國（Storz）0°和30°、直徑4 mm、長度18～30 cm的無工作通道的硬質神經內鏡及配套的監視系統。

1. 5 手術方法 采用氣管插管全身麻醉， 患者仰臥位， 上半身抬高30°， 前額與骸連線處于水平， 頭向左肩側25°并側向術者10°， 雙側鼻腔灌注碘伏消毒， 腎上腺素收縮鼻腔黏膜， 擴大鼻腔通道后在觀察鏡下進入右側鼻腔， 找到蝶竇開口， 進行解剖標志的定位。內鏡下磨開蝶竇左、右前壁或一側前壁， 進入蝶竇階段， 通過斜坡隱窩確認鞍底后， 磨開鞍底骨窗約1.5 cm×1.5 cm， “+”切開硬腦膜， 切開硬膜后常有呈灰白色的腫瘤組織涌出， 用環形刮匙刮除部分垂體腺瘤， 行瘤內減壓， 利用假包膜分離技術切除剩余腫瘤。對于質地硬、不易切除的腫瘤， 需用內鏡固定支撐臂， 術者一手使用吸引管， 另一手使用剝離子剝離、切除腫瘤。鞍內用止血紗布或明膠海綿填塞止血。如果鞍隔破口大、腦脊液漏流出較多者， 則取患者大腿外側脂肪及筋膜行鞍底重建[4-6]， 但不可過分填塞鞍底， 防止視神經受壓， 導致視力受損。

2 結果

39例患者利用假包膜分離技術全切腫瘤， 2例侵襲海綿竇的垂體瘤有殘留。術后隨診3個月～3年， 術前視力受損的18例患者有不同程度的改善；高泌乳素、生長激素型患者內分泌指標明顯下降；泌乳、月經不調、肢端肥大癥患者癥狀所減輕。術后發生暫時性尿崩癥11例， 給予彌凝（醋酸去氨加壓素片）治療2周后正常， 2例出現永久性尿崩， 無垂體功能低下的患者， 1例出現腦脊液漏并發顱內感染， 經行腦脊液漏修補術， 腰大池持續引流治愈， 無死亡病例。

3 討論

內鏡下經鼻蝶入路手術切除垂體腺瘤有逐漸取代顯微鏡下經鼻蝶入路手術的趨勢[7]。隨著內鏡技術的發展， 標準內鏡經鼻入路應用日臻完善， 其是以單鼻孔操作， 外推中鼻甲， 切除蝶竇前壁到達鞍區為特征， 處理病變主要為垂體腺瘤， Rathke囊腫、鞍內型顱咽管瘤和腦脊液鼻漏等。

本文研究結果顯示， 39例患者利用假包膜分離技術全切腫瘤， 2例侵襲海綿竇的垂體瘤有殘留；術后隨診3個月～3年， 術前視力受損的18例患者有不同程度的改善；高泌乳素、生長激素型患者， 內分泌指標明顯下降；泌乳、月經不調、肢端肥大癥有所減輕。術后發生暫時性尿崩癥11例， 給予彌凝（醋酸去氨加壓素片）治療2周后正常， 2例出現永久性尿崩， 無垂體功能低下的患者， 1例出現腦脊液漏并發顱內感染， 經行腦脊液漏修補術， 腰大池持續引流治愈， 無死亡病例。

神經內鏡下經蝶垂體腺瘤手術較顯微鏡下手術有以下明顯優點：①神經內鏡提供了優越的照明， 其具有的深部抵近照明， 利用30°、70°鏡實現全景化視野， 解除了顯微手術桶狀視野的羈絆， 避免了顯微鏡手術并發癥多、患者恢復慢、存在手術視野死角的問題， 最大可能的避免盲目操作引起的副損傷。經蝶手術病死率最高的并發癥是鞍上動脈出血， 主要原因就是因為術中照明、暴露不佳， 病死率達90%[8]， 本組病例無嚴重出血， 無死亡病例。②利用假包膜分離技術提高了腫瘤全切率， 減少了手術并發癥。在內鏡下操作下， 利用0°、30°觀察鏡伸入到鞍內， 就能在內鏡直視下切除瘤腔深部、側壁內、海綿竇內和鞍上區的腫瘤組織。內鏡輔助下的手術提高了腫瘤全切率及避免腦組織牽拉損傷方面明顯強于顯微鏡下的垂體瘤切除術。③術后并發癥少， 住院時間縮短， 內鏡下可僅切除一側蝶竇前壁即可滿足術中暴露腫瘤的要求， 不損傷或僅輕微損傷鼻中隔， 沒有對鼻腔的結構造成破壞， 術后患者恢復快， 住院時間短。國外報道內鏡手術腦脊液鼻漏發生率明顯低于顯微鏡手術， 本組僅發生術后腦脊液漏3例， 2例保守治療2周后恢復， 1例腦脊液漏并發顱內感染， 經行內鏡下腦脊液漏修補術， 腰大池持續引流治愈[9， 10]。

隨著內鏡技術不斷發展， 侵襲性垂體腺瘤如向海綿竇、鞍上區、三腦室、斜坡生長， 對于這類以往顯微鏡下經蝶或經顱難以切除的垂體腺瘤， 均可由內鏡經鼻蝶竇手術全切， 關鍵是神經內鏡有深部良好照明及有深部操作器械[11-16]。

綜上所述， 內鏡下經鼻蝶入路治療垂體腺瘤的優勢在于其沿著垂體腺瘤生長軸的方向進行切除， 無需牽拉腦組織， 可清晰地暴露和保護視交叉、垂體柄、垂體、下丘腦和垂體上動脈等重要結構， 直視下分離垂體腺瘤與周圍血管和神經結構的粘連， 從而達到滿意的切除效果。

參考文獻

[1] 嚴正村， 張恒柱， 王曉東， 等. 神經內鏡經鼻蝶竇垂體瘤手術鞍底重建策略. 臨床神經外科雜志， 2016， 13（2）：98-101.

[2] 呂春子， 張軍花， 彭玉平. 內鏡下經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術的改良手術配合. 中華神經醫學雜志， 2010， 9（9）：916-918.

[3] 毛立武， 陳治標， 王軍民， 等. 經鼻蝶入路垂體手術中及手術后腦脊液漏的防治. 中國臨床神經外科雜志， 2013， 18（3）：132-134.

[4] 劉志堅， 梁維邦， 蔣健， 等. 神經內鏡下經鼻-蝶竇切除垂體腺瘤手術的并發癥. 江蘇醫藥， 2011， 37（19）：2273-2275.

[5] 張曉彪， 胡凡， 顧曄， 等. 內鏡下擴大經鼻蝶入路切除鞍上三腦室內顱咽管瘤. 中國臨床醫學， 2010， 17（4）：474-476.

[6] 胡凡、顧曄， 張曉彪， 等. 導航引導下內鏡擴大經鼻蝶入路切除鞍上區和第三腦室內顱咽管瘤. 中華神經外科雜志， 2011， 27（3）：247-252.

[7] 姜之全， 韓易， 徐德才， 等. 神經內鏡在經蝶入路切除垂體腺瘤術中、術后腦脊液漏中的應用. 中國微創外科雜志， 2015（10）：

922-925.

[8] 夏吉勇， 焦鐵鷹， 李志強， 等. 神經內鏡輔助經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術的臨床效果分析. 實用癌癥雜志， 2015， 30（5）：

777-779.

[9] 穆林森， 張紅波， 陳謙學， 等. 斜坡異位泌乳素垂體腺瘤 1 例臨床分析并文獻復習. 臨床神經外科雜志， 2016， 13（1）：16-20.

[10] 郭英， 李文勝， 蔡梅欽， 等. 全神經內鏡下經鼻蝶入路手術治療垂體腺瘤72例臨床分析. 中華顯微外科雜志， 2012， 35（5）：364-366， 443.

[11] 蔣偉平， 陳祎招， 林波淼， 等. 虛擬內鏡技術在內鏡經鼻蝶入路垂體瘤切除術中的運用. 中華神經醫學雜志， 2011， 10（2）：

185-188.

[12] 衡立君， 趙繼培， 王學廉， 等. 神經導航在內鏡輔助垂體腺瘤切除術中的定位作用. 中國微侵襲神經外科雜志， 2012， 17（11）：

502-503.

[13] 位振清， 王任直， 姚勇， 等. 多技術輔助神經內鏡下侵襲海綿竇的垂體腺瘤的治療. 中國醫學科學院學報， 2014， 36（2）：189-193.

[14] 胡昌辰， 吉宏明， 張世淵， 等. 神經導航輔助內鏡下經鼻蝶切除垂體腺瘤139例. 中華醫學雜志， 2015， 95（5）：339-343.

[15] 萬宏， 陳革， 張秋航， 等. 內鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤（附52例分析）. 中國微侵襲神經外科雜志， 2009， 14（6）：263-264.

[16] 姜之全， 張少軍， 婁飛云， 等. 神經內鏡下經鼻蝶入路治療垂體腺瘤25例療效觀察. 中華解剖與臨床雜志， 2013， 18（5）：415-418.

[收稿日期：2016-12-02]