郭勇教授腫瘤治療“四階段”理論在乳腺癌全程管理中的應用

洪朝金　汪霄　盧麗琴

[摘要] 郭勇教授在多年臨床實踐及實驗研究的基礎上，首創“中西醫結合腫瘤治療四階段學說”，并結合現代醫學乳腺癌全程管理理念的治療模式，在乳腺癌綜合治療中郭教授倡導中西醫相結合，以現代醫學治療為主要治療、中醫藥為輔助治療手段，辨病與辨證論治相結合，扶正同時兼顧祛邪，注重臨床及實驗轉化性研究結果，根據乳腺癌全程管理中不同階段呈現出的不同特點、不同中醫證候分型，為患者訂制并隨時調整個體化綜合治療方案，從而在腫瘤治療領域創新確立了具有獨特中國特色的中西醫結合乳腺癌全程管理模式。

[關鍵詞] 乳腺癌；郭勇教授；“四階段”理論；經驗

[中圖分類號] R249；R273 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0136-04

[Abstract] Professor Guo Yong has created the "four-stage theory of traditional Chinese combined with Western medicine treatment of tumor”，combined with modern medical treatment model of breast cancer whole-course management idea. Professor Guo advocates the combination of Chinese and Western medicine， with modern medical treatment as the main treatment and Chinese medicine as adjuvant therapy in the comprehensive treatment of breast cancer. Disease differentiation is combined with syndrome differentiation，and Fuzheng is taken into account the Quxie at the same time.Clinical and experimental transformation result should be paid attention to. The individual comprehensive treatment program is customized for patients and adjusted at any time according to different characteristics showed and different types of syndromes in different stages of the whole-process management in breast cancer.And thus the whole-process management model of Chinese combined with Western medicine treatment with unique Chinese characteristics has established.

[Key words] Breast cancer； Professor Guo Yong； Four-stage theory； Experience

郭勇教授，男，浙江省名中醫，教授、博士生導師、國家重點學科中醫腫瘤病學科帶頭人，浙江省重點學科中西醫結合腫瘤學科帶頭人，從事中西醫結合腫瘤的臨床、科研及教學工作30余年。在多年臨床實踐及實驗研究的基礎上，郭勇教授提出，惡性腫瘤從其發生、發展、演變直至轉歸的整個過程，是一個不同質的發展過程，從而在國內首創了“中西醫結合腫瘤治療四階段學說”，將惡性腫瘤治療經過劃分為圍手術期、輔助治療期、隨訪觀察期及晚期姑息治療期四個階段。其理論核心在于繼承、掌握并應用現代腫瘤治療學方法，同時努力發現當今規范治療下的薄弱點及盲區，并在中醫理論指導下科學地融入中醫藥治療，從而取得既優于中醫又超越西醫的療效。“四階段”理論是對惡性腫瘤在現代醫學治療干預下中醫病因病機高度分類概括[1-3]。本人有幸師從郭勇教授，得其點撥，獲益良多，今將其“四階段”理論在乳腺癌全程管理中的應用歸納如下，供同道人交流。

乳腺癌是當今女性最常見的惡性腫瘤之一，居中國女性癌癥發病首位[4]。隨著現代診療技術的不斷提高，乳腺癌患者的生存期顯著延長。乳腺癌作為“慢性病”已逐漸被患者接受并成為共識，生存時間的延長不僅需要提高乳腺癌患者的生存質量，更需要對乳腺癌患者從發病-治療-康復整個過程，進行全程管理[5]。

在現代醫學方面，乳腺癌全程管理理念在2012年9月CSCO年會被正式提出。作為最早確定全程管理理念的惡性腫瘤，全程管理理念已廣泛應用于乳腺癌診療的各個階段，學術界也相繼發布了各種專著指南和研究數據。全程管理理念建立在規范化診療的基礎上，強調多學科合作，突出系統性、長期性，貫穿于疾病診療整個過程。乳腺癌全程管理策略的制定需要根據乳腺癌發展的不同階段隨時調整，從而制訂個體化綜合治療方案[6]。

在我國，傳統的中醫藥治療也已經成為乳腺癌多學科綜合治療中的一個重要組成部分，并在預防乳腺癌的復發轉移，減輕放化療毒副反應，提高患者生存質量體現出獨特的療效和優勢。如何在乳腺癌現代醫學治療中融入中醫藥治療，利用中西醫結合治療模式的獨特優勢，以期取得既優于中醫又超越西醫的療效，進一步提高患者的生存質量，提高中醫藥在乳腺癌綜合治療中的作用；以及如何把腫瘤治療中西醫結合“四階段”治療理論融入乳腺癌全程管理是目前面臨的新課題。本文根據郭師的理論，論述如下。

1 圍手術期中西醫結合治療模式

早期乳腺惡性腫瘤的治療以手術為主，手術切除是治愈乳腺癌唯一希望。包括保乳術及全乳切除根治術。保乳術因創傷小，對患側上肢功能影響小，手術合并癥少，術后恢復快，術后生活質量大大提高等優勢正越來越多被患者所接受。手術前后，患者表現為體內有瘤和體內無瘤兩種不同狀態，受麻醉、手術創傷等現代醫學治療手段等因素影響，中醫證候類型也相應會發生動態變化。2010年，中華中醫藥學會乳腺癌防治工作委員會發布《乳腺癌分期辨證規范（試行）》[7]，將乳腺惡性腫瘤手術前中醫證型分為肝郁痰凝證、痰瘀互結證、沖任失調證；手術后中醫證型分為脾胃不和證、氣血（陰）兩虛證。郭教授結合多年的臨床觀察，提出圍手術期乳腺癌的中西醫結合治療模式，以提高患者手術耐受性為主，使患者安全度過圍手術期，促進術后快速恢復。因此，術前治療以疏肝理氣、健脾化痰、調攝沖任，增強機體耐受力，改善患者手術條件為主。術后患者體內腫瘤已切除，受手術創傷影響，多表現為虛證，治療應以益氣健脾、養陰補血為主，并針對患者術后可能出現的患肢水腫、感染發熱等并發癥做相應治療。

2 輔助治療期中西醫結合治療模式

輔助治療期定義為：在采用有效的局部治療（手術或放療）后，主要針對患者可能存在的微小轉移灶，預防復發轉移而采取的治療方案。常用的乳腺惡性腫瘤輔助治療手段包括化療、放射治療、內分泌治療及生物靶向治療等，這些輔助治療在給患者帶來獲益的同時，不可避免地存在不同程度的毒副作用及不良反應，如骨髓抑制、嚴重者繼發感染以及惡心嘔吐等消化道反應，相比乳腺惡性腫瘤本身，這些毒副作用及不良反應如果無法及時有效處理，會嚴重影響患者輔助治療的完成，甚至影響患者的生活質量。因此，在乳腺癌輔助期治療階段引入中醫藥，應充分把握辨病證與辨階段相結合的治療原則，將輔助期放化療過程中可能出現的毒副反應對人體的影響，作為中醫的病因病機納入辨證體系之中，盡可能提高患者對放、化療的敏感性，減少放、化療的毒副作用，從而提高放、化療完成率，最終提升腫瘤治療效果[8-11]。以下就乳腺癌術后常用輔助化、放療及內分泌治療中西醫結合模式分述如下。

術后輔助化療：根據中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版），乳腺惡性腫瘤術后輔助化療適應證包括：①浸潤性腫瘤>2 cm；②淋巴結陽性；③激素受體陰性；④HER-2陽性（對T1a以下患者目前無明確證據推薦使用輔助化療）；⑤組織學分級為3級[12]。乳腺惡性腫瘤臨床常用的化療藥物主要包括蒽環類和（或）紫杉類，常見毒副作用包括：①消化道反應：常表現為惡心、嘔吐等，中醫治療中應注重健脾護胃、理氣化濕、降逆止嘔，治以旋覆代赭湯加減。②骨髓抑制：出現乏力、頭暈、四肢酸軟等，屬于化療損傷正氣，導致正氣虛弱，脾腎兩虧，應加強健脾補腎，益氣補血，治以四君子湯及當歸補血湯加減。③心臟毒性：出現心悸心慌，胸悶不適，治療應益氣養血，養心安神，治以歸脾湯加減。④神經損傷，表現為肢端感覺障礙，麻木冷痛不適等，屬中醫血虛脈絡阻滯不暢，治療上以養血通絡為主，治以黃芪桂枝湯加減為主。

術后放射治療：根據中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版），乳腺惡性腫瘤術后放射治療包括保乳術后及全乳切除術后放射治療。保乳術后放射治療適應證：可降低所有浸潤性乳腺癌保乳手術后患者2/3的局部復發率，同時瘤床加量可以在全乳45～50 Gy劑量的基礎上進一步提高局部控制率，瘤床加量對于60歲以下患者受益更明顯[12]。全乳切除術后放射治療適應證：全乳切除術后放療可將腋窩淋巴結陽性患者的5年局部-區域復發率降低至原來的1/3～1/4。患者全乳手術切除后，出現高危復發因素，具有術后放射治療指征：①原發腫瘤最大直徑≥5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；②腋窩淋巴結轉移≥4枚；③淋巴結轉移1～3枚的T1/T2，目前研究也支持術后放射治療的價值。具有以下任一因素的患者復發的風險可能更高，術后放療也更具價值：年齡≤40歲；腋窩淋巴結清掃數目<10枚且轉移比例>20%；激素受體陰性；HER-2過表達等[12]。

郭教授認為放射治療屬中醫“熱邪”范疇，熱邪灼傷血絡，導致血液運行不通暢，瘀血生成，阻滯氣機，形成氣滯血瘀，常見有放射區域出現皮膚發黑甚至破潰。乳腺惡性腫瘤主要以胸部放療為主，常見的并發癥表現為放射性肺炎，主要是由于放射線熱毒侵襲，損傷肺絡，耗損陰津，肺陰虧損，治節不行，百脈朝會受阻，終成津虧陰傷，因此放射治療后常見氣陰兩虛證。為配合并提高放療效果及減輕毒副反應，中醫治療以益氣養陰為基礎，以沙參麥冬湯為主方進行加減。

乳腺癌術后輔助內分泌治療：適應證：激素受體呈現ER和（或）PR陽性的患者。目前臨床上內分泌治療常規時間為5～10年。絕經前患者經過相應內分泌治療后，常出現內分泌失調所致的類更年期綜合征，包括月經失調、潮熱、煩躁易怒、疲勞乏力等不良反應；絕經后患者經過相應內分泌治療后，常見骨質疏松、關節疼痛、疲倦失眠、抑郁焦慮狀態等不良反應。這些表現屬中醫肝郁脾虛，腎氣不足證，治宜疏肝健脾補腎，以柴胡疏肝散合四君子湯為主方進行加減[13-15]。

3 隨訪期中西醫結合治療模式

根據現代醫學隨訪原則：手術和輔助治療后，應該對乳腺惡性腫瘤患者定期隨訪監測，堅持定期復查（建議術后1～2年內每3～4個月1次，術后3～5年內應至少每半年一次，術后5年及以上至少每年一次），應復查血常規、生化、腫瘤標志物、胸片，肝膽及乳腺和腋下B超等。同時，服用三苯氧胺者定期復查盆腔B超監測子宮內膜有無增厚等情況，服用阿那曲唑等芳香化酶抑制劑者定期監測骨密度。當有骨痛等危險癥狀行ECT骨掃描，出現頭暈頭痛等疑似腦轉移需行顱腦MRI檢查，但無癥狀患者不推薦常規檢查。隨訪期間，經過手術切除腫瘤以及輔助放化療，腫瘤患者體內可能殘存的微小轉移灶已經被殺滅，體內已經處于無瘤狀態，現代醫學一般采取定期復查隨訪而不進行治療干預，而此時期癌癥的復發轉移率可達50%～70%[16]，這是現代醫學治療過程存在的“盲區”及“弱點”。此階段是發揮中醫治療優勢的一個最佳切入點，通過中醫辯證施治，調理體質，使陰陽平衡，改變腫瘤生長的內環境，提高患者免疫功能，對于預防腫瘤復發轉移具有非常重要的意義。相對于前兩個時期，本階段中醫證候因為受外界干預措施的影響較少，因此更能真實地體現患者的證候情況。由于患者存在個體體質差異，隨訪期患者的證候情況較為復雜， 需要我們辨別體質與證候， 正確運用辨體與辨證施治的方法，以預防腫瘤復發、轉移為目標，明確獲益人群。在長期臨床實踐中郭師發現，乳腺惡性腫瘤隨訪階段較為常見的證型是肝郁脾虛型和陰虛內熱型，中醫應著重通過益氣健脾和滋陰清熱等綜合方法，常選用歸脾湯為主方進行加減，通過調節患者體質達到陰平陽秘的狀態，進而預防腫瘤復發轉移[17-19]。

4 姑息治療期中西醫結合治療模式

姑息治療階段患者通常為無法耐受手術或經綜合治療后出現復發轉移的癌癥患者。針對乳腺惡性腫瘤姑息治療階段患者基本已無法治愈的狀況，治療應細水長流、循序漸進，以期幫助患者取得更好的生存獲益。姑息治療階段患者包括以下兩類：一類是機體功能狀態（PS）評分為0～2分，可積極接受姑息放、化療、內分泌、靶向等抗腫瘤治療的患者；現代臨床治療時，首先要選擇最佳有效的一線治療方案，并繼續采取維持治療以期控制延緩病情發展，直至病情惡化后再開展后續治療。另一類是機體功能狀態（PS）評分大于2分，僅接受姑息最佳支持治療的患者。此類患者病程屬于較晚期，常見惡病質，癌痛等各種晚期腫瘤并發癥，對患者的生存質量產生嚴重影響，隨著阿片類藥物的推廣應用，各種腸內腸外營養物質開發，現代醫學的最佳支持治療已經有了明顯的進步，但仍然存在一些無法解決或不夠滿意的問題，如阿片類應用后導致的不可逆的便秘，以及乏力，自汗等等，嚴重影響患者的生存質量。姑息治療階段證候總體以正氣虛弱邪氣亢盛為主，久病可致患者機體臟腑、氣血陰陽俱虛，而腫瘤生長則屬痰瘀邪毒實證，故此治療應以扶正祛邪為根本治法。正虛不甚，邪毒熾盛時，以清熱解毒、活血化瘀等祛邪為主，兼以扶助正氣；若正虛為主時，先益氣養血、扶助正氣為主，兼以祛除邪氣。姑息治療階段中醫藥治療應以臨床辨證治療為主，在此基礎上輔以調節體質，并根據現代藥理研究成果適當加入具有抗腫瘤作用的相關中藥。總之，在腫瘤姑息治療階段中，應該綜合運用中醫西醫相結合的治療方法，發揮各自的優勢，規避各自的弱點，標本兼顧，扶正與祛邪相結合，使局部與全身達到辨證統一，以期取得既優于中醫又超越西醫的療效，提高患者的生存質量，從而真正體現中西醫結合治療在姑息治療中的優勢。

5 小結與展望

“乳腺癌全程管理理念”應用于臨床治療，能夠從疾病治療、體型重塑、心理康復等多個方面幫助乳腺癌患者更好地抗擊癌癥，獲得新的生命。在圍手術期、輔助治療期、隨訪期、姑息治療期等癌癥“四階段”，現代臨床醫學治療已經形成了一套比較完整的理論并建立起一系列行之有效的診療方案，但也存在著不少盲區及弱點，目前正不斷的更新及完善中。中醫在乳腺惡性腫瘤診療中也有自己獨特的優勢及不足。乳腺癌“四階段”的中醫證候存在著明顯差異，需要持續開展隨機、開放、多中心、大規模臨床研究，進一步明確不同階段證候特征，以凸顯乳腺癌中醫證候自身的規律，病證結合、方證相應，通過不斷完善并推廣乳腺癌中醫辨證方法體系，進而提高乳腺癌治療的臨床療效[20]。如何使中醫和西醫在乳腺癌的全程管理中優勢互補，達到更好的治療作用，是當前面臨的一個重要課題。郭教授認為可采用中醫和西醫相結合，以現代醫學的治療為主流治療，中醫藥為輔助治療手段；辨病與辨證論治相結合，扶正同時兼顧祛邪，注重臨床及實驗轉化性研究結果，根據乳腺癌全程管理中各個階段的不同特點、不同中醫證候分型進行改變并調整，為患者訂制個體化綜合治療方案，創立具有獨特中國特色的中西醫結合乳腺癌全程管理模式。

[參考文獻]

[1] 郭勇. 中醫腫瘤的“四階段”概念探討[J]. 中華中醫藥學刊，2009，27（2）：247-248.

[2] 王輝，郭勇. 大腸癌的中西醫結合“四階段”治療探[J]. 福建中醫藥，2011，42（5）：48-49.

[3] 吳大英. 郭勇教授中西結合診治腫瘤思路[J]. 浙江中西醫結合雜志，2005，15（8）：488-489.

[4] 鄭瑩，吳春曉，張敏璐. 乳腺癌在中國的流行狀況和疾病特征[J]. 中國癌癥雜志，2013，23（8）：561-569.

[5] 靖九江. 分階段分類治療是乳腺癌全程管理的要素[N]. 中國醫藥報，2014-04-17（007）.

[6] 賈巖. 乳腺癌全程管理：“量身訂制”綜合治療[N]. 醫藥經濟報，2014-05-28（006）.

[7] 中華中醫藥學會乳腺病防治工作委員會. 乳腺癌分期辨證規范（試行）. 上海中醫藥雜志，2010，44（1）：4-5.

[8] 郭楊，郭勇. 乳腺癌的中西醫結合“四階段”治療探討[C].2013年全國中醫腫瘤學術年會論文匯編[C]. 北京：中華中醫藥學會，2013：661-663.

[9] 李欣榮，郭勇. 輔助化療期乳腺癌中醫證候分布及動態變化規律的研究[C].//首屆兩岸四地中醫藥循證高峰論壇論文集. 2015：277-282.

[10] 鄭麗丹，鄭賢炳，鄒建華，等. 郭勇應用中醫藥治療輔助期三陰性乳腺癌臨床經驗[J]. 浙江中西醫結合雜志，2016，26（2）：99-101.

[11] 施云福，郭勇. 腫瘤輔助放化療期中醫治則探討[J]. 中華中醫藥學刊，2010，28（11）：2416-2417.

[12] 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會. 中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版）[J]. 中國癌癥雜志，2015， 25（9）：715-720.

[13] 丁霞，朱星瑜，李妍，等. 郭勇疏肝健脾法“四階段”診治乳腺癌經驗[J]. 浙江中西醫結合雜志，2016，26（8）：692-694.

[14] 郭勇，姚慶華，楊維泓，等. 益氣健脾法干預乳腺癌患者化療所致脾虛證的臨床研究[J]. 中華中醫藥學刊，2007， 25（12）：2443-2446.

[15] 王娟，袁羅強，陳涇山，等. 中醫藥防治乳腺癌內分泌治療不良反應探討[J]. 醫學信息，2014， 27（10）：3.

[16] 富琦，史琳，許煒茹，等. 乳腺癌術后高危人群3年復發轉移影響因素分析[J]. 中醫雜志[J]. 2015，56（4）：315-318.

[17] 郭勇. 惡性腫瘤及并發癥中西醫結合治療[M]. 北京：人民軍醫出版社，2014：13.

[18] 田歡，張莉，林洪，等. 乳腺癌患者中醫體質特征與證候規律的相關性研究[J]. 世界中醫藥，2015，10（7）：1108-1109.

[19] 李瑛. “治未病”思想在乳腺癌防治中的應用[J]. 世界中西醫結合雜志，2013，8（4）：419-421.

[20] 洪朝金，郭勇. 證候研究在腫瘤治療四階段理論的意義及現代方法學探討[J]. 中華中醫藥學刊，2012，30（2）：404-405.

（收稿日期：2016-08-17）