再議闌尾周圍膿腫合并心血管疾病老年患者的臨床治療

夏萬峰　沈遠生

【摘要】目的 探討對闌尾周圍膿腫合并心血管疾病老年患者的臨床治療體會。方法 選取我院2013年1月～2016年6月合并心血管疾病的闌尾周圍膿腫老年患者38例為研究對象，分別采用手術治療和保守治療，觀察兩組的效果和總結體會。結果 兩組在治愈率、住院時間、住院費用方面，差異有統計學意義（P<0.05），在心血管事件和并發癥方面，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 對闌尾周圍膿腫合并心血管疾病老年患者，在處理合并癥的前提下積極行手術治療，是一種可行的治療方法。

【關鍵詞】闌尾周圍膿腫；心血管疾病；老年患者；手術體會

【中圖分類號】R587.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.26.0.02

闌尾周圍膿腫是急性化膿性闌尾炎的常見并發癥，是其疾病發展的特殊類型之一，在廣大農村地區，該病的發病率較高。隨著我國逐漸進入老年化社會，急性闌尾炎成為老年人常見的急腹癥之一[1]。大多患者為老年人，常合并較多的基礎疾病，其中心血管疾病是主要合并癥。闌尾周圍膿腫以往的診療經驗為保守治療，特別是合并心血管疾病的老年患者。但隨著病程的延長和基礎疾病的影響，較多患者保守治療的效果不佳，經腹壁穿刺易造成腸管和大血管損傷，往往不能達到根治效果[2]。近年來，我們嘗試對該類患者進行一期手術治療，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院普外科2013年1月～2016年6月收治的合并心腦血管疾病的闌尾周圍膿腫老年患者38例作為研究對象；均經臨床體征、影像學、心電圖和血液檢查確診。其中男25例，女13例；年齡61～75歲，平均年齡（68.5±5.2）歲；病程1.5～5天，平均病程（2.8±0.7）天；合并3級以上高血壓病12例，冠心病5例，高心病4例，房顫3例，室性心律失常4例，腔梗史5例，心梗史2例，其他3例。根據患者的知情同意選擇，分成手術組和保守組，分別為21例和17例；將兩組患者的一般資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

①保守組：給予禁食補液，三代頭孢和奧硝唑等硝咪唑類藥物聯合抗感染，中藥煎劑口服或局部外敷，處理原發疾病，對癥及支持等綜合治療。②手術組：多采用硬腰聯合麻醉，選擇右下腹經腹直肌切口；術中適當分解粘連，盡量清除膿性分泌物和滲液，力爭一期切除闌尾和殘端包埋；用甲硝唑溶液和溫生理鹽水反復沖洗局部腹腔，選擇適宜的引流。術后給予抗感染、原發病處理和對癥治療。

1.3 觀察指標

分別觀察兩組患者的治愈率、住院所需時間和費用、心血管事件和并發癥發生率等指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術組患者治療情況

手術組21例患者中，行一期闌尾切除術14例，漿膜下剝除4例，闌尾部分切除術3例；闌尾殘端煙包縫合包埋6例，8字型縫合包埋10例，大網膜覆蓋5例；其中行煙卷引流15例，負壓球引流6例。單純膿腫切開引流術2例。

2.2 兩組治療恢復情況的比較

兩組無死亡病例和嚴重并發癥病例；保守組有4例中轉為手術治療。將兩組的治療恢復結果進行比較，在治愈率、住院時間、住院費用方面，差異有統計學意義（P<0.05），在心血管事件和并發癥方面，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討 論

急性化膿性闌尾炎的炎癥沒有得到有效控制，病情繼續發展，闌尾發生穿孔或炎癥波及到周圍組織，闌尾被周圍的大網膜和腸管包裹，形成闌尾周圍炎性腫塊。老年人往往由于大網膜萎縮，病情發展較快；機體反應能力較差，痛覺不靈敏，就診時間較晚，癥狀和體征常不相符，在廣大農村地區的發病率較高[3]。老年人合并的基礎疾病較多，尤其是心血管疾病，兩種疾病互相影響，臨床治療較為棘手。保守治療的病程較長，花費的經濟代價昂貴，復發率較高，給患者的精神和經濟帶來雙重負擔[4]。部分患者保守治療后炎癥難以控制，膿腫繼續擴大會導致彌漫性腹膜炎、門靜脈炎、肝膿腫以及腸內瘺等嚴重的并發癥，還會增加心血管不良事件的發生。

在充分評估患者的病情后，給予積極手術治療，切除炎癥根源的闌尾，消除或減輕闌尾周圍和腹部的炎性分泌物和滲液，適當沖洗后給予充分引流，極大控制和減輕了炎性反應，中斷了闌尾膿腫對機體的傷害，有利于患者的恢復，縮短了住院時間[5]。有部分患者即使采取保守治療，但療效不佳，最終還是中轉為手術治療，患者承受的痛苦和經濟負擔明顯增加。在本研究中，手術組的還住院時間和和住院費用均低于保守組，治愈率明顯提高，而心血管不良事件和并發癥發生率卻沒有增加，充分顯示積極手術是該病較好的治療方法，不能以為患者高齡或者合并心血管疾病而投鼠忌器，一味追求醫療安全，偏向選擇保守治療，反而會延誤手術最佳時機，增加患者的痛苦和住院費用。

在日常工作中，我們總結了手術治療應注意如下幾點：①術前要請心內科和麻醉科醫師會診，充分評估患者的綜合情況，掌握好手術適應癥，對腹部壓痛、反跳痛和肌緊張明顯，有彌漫性腹膜炎，病情呈進行性發展等時，應積極考慮手術治療，除非是絕對禁忌癥；要做好知情同意選擇和手術預案，將手術風險降到最低。②選擇較為安全的椎管內麻醉或氣管插管全身麻醉，使腹部得到有效松弛；切口宜選擇經腹直肌切口，便于延長和引流，術中注意保護切口免受污染，減少切口感染和裂開的可能。③手術醫師要具備較高的技術素養和實踐操作水平，熟悉普外科局部解剖，術中操作宜輕柔，在直視下鈍性分離為主，不可強行分離粘連；可沿著結腸帶向下尋找到回盲部，從粘連較松、膿腫壁較薄的部位進入膿腫內部；滲血較多時可用棉墊壓迫止血；不可盲目鉗夾和結扎，以免誤傷腸管。④盡量清除腹內炎性分泌物、滲液和失活的組織，減少炎癥感染根源[6]；粘連顯著時可靈活采取逆行和順行相結合或漿膜下剝除的方法，力爭一期切除闌尾；闌尾根部結扎切斷后應盡量煙包、8字型或周圍大網膜等組織包埋，將殘端腹膜化，減少腸瘺幾率；適當腹腔沖洗和有效的引流很重要，是預防腹腔參與膿腫和腸瘺的關鍵。

綜上所述，闌尾周圍膿腫合并心血管疾病老年患者的發病率較高，病情進展快，復雜多變，治療較為棘手。對于此類患者應做好圍手術期管理，充分評估病情，做好手術預案，在處理合并癥的基礎上盡量手術治療，力爭一期切除闌尾，清除腹內炎性感染灶，充分有效引流，術后綜合治療，積極治療合并癥，能縮短治療時間，減輕患者痛苦，降低住院治療費用，預防和減少心血管不良事件和并發癥的發生，提高治療依從性，增進醫患和諧，大多能收到較好的療效，是一種可行的臨床治療方法。

參考文獻

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[3] 夏萬峰，沈遠生，繆永華.老年性急性重癥膽管炎治療體會[J].中外醫學研究，2009，7（14）：147-148.

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本文編輯：劉帥帥