水中運動療法對自閉癥兒童行為影響的研究
——基于Halliwick技術

馮燕青 ，侯曉暉，3，潘紅玲，武月丹 ，馬哲明，祝志平

自閉癥（Autism）是一組以社會交往、刻板行為為主要核心障礙，同時伴有言語交流障礙、狹隘興趣、感覺和運動障礙等其他特征的神經發育障礙性疾病[1]。根據美國疾病控制預防中心（US Centers for Disease Control and Prevention）2015年11月研究報告顯示，美國2014年每100個兒童中有2個自閉癥譜系障礙（ASD）患者。目前，我國存在約500萬的自閉癥患兒［2］。隨著自閉癥診斷標準的修訂、診斷水平的提高、醫學界和社會公眾對自閉癥了解的增多，使得自閉癥患病率逐年升高，引起社會各界的關注。

至今，有關自閉癥的干預方法已經超過百余種[3]，2015年美國國家自閉癥中心國家標準項目（National Standards Project，Phase2）公布，針對22歲以下自閉癥譜系障礙兒童和青少年的干預方法中有14種（如行為干預、認知行為干預、兒童綜合行為療法等）具備足夠的證據證明其有效性，其中，運動（Exercise）療法被認為是尚在論證中的方法。

國外有研究顯示，體育運動干預在自閉癥兒童干預過程中取得了較好的效果[4]，尤其是水中運動療法[5]。水中運動療法在自閉癥幼兒的綜合干預過程日益受到重視，尤其是以Halliwick技術進行水中運動課程方案設計得到普遍認可[6]。Halliwick技術（Halliwick concept），是指一種用來教授所有人，尤其是那些有運動功能和/或學習能力障礙的殘疾人學會水中活動，最終能夠在水中獨立運動及游泳的技術體系及治療理念[7]。但由于前人研究的樣本量小、缺乏比較等局限，目前尚缺乏循證支持。因此，本研究以Halliwick技術為核心，探討水中運動療法對自閉癥兒童行為的影響，為水中運動療法干預提供科學依據。

1 研究的對象與方法

1.1 研究對象

試驗對象均自愿參與本次研究，并有省級以上醫院診斷證明，自閉癥診斷標準符合美國《精神障礙診斷和統計手冊》第四版（DSM-IV），兒童自閉癥評定量表（CARS）[8-9]評分標準在30～36分之間，并且低于3分項目不到5項，屬于輕中度自閉癥患者，隨機分為試驗組（20名）和對照組（20名）。因生病、外出等原因沒有參加后測評估，最終試驗組剩余18名，對照組14名。試驗組年齡（7.11±1.71）歲，身高（126.16±13.08）cm，體重（25.33±6.69）kg，兒童自閉癥評定量表（CARS）得分32.5±3.569；對照組年齡（5.5.±1.74）歲，身高（118.57±10.73）cm，體重（21.95±4.51）kg，兒童自閉癥評定量表（CARS）得分31.28±5.421。2組數據之間差異均沒有統計學意義

1.2 研究方法

1.2.1 量表評估法 本研究運用《孤獨癥兒童行為檢查量表》（ABC）、《HAAR》量表進行干預效果的評估。

1.2.2 試驗研究法 試驗組進行為期4周水中運動技能的學習，學習地點于廣州體育學院西游泳館，水溫28～35℃，水深1.2 m。對照組進行日常生活模式。

水中運動教學運用Halliwick技術進行授課，為一對一與小組教學結合。所有教練在試驗前進行Halliwick技術理念和10點程序實操培訓，并按照Halliwick技術為指導設計的方案進行教學。水中運動的學習分為3大部分:熱身活動（15 min）；Halliwick 10點程序學習（60 min），包括心理調適、失狀旋轉控制、橫向旋轉控制、縱向旋轉控制、聯合旋轉控制、上浮、靜態平衡、湍流中滑行、簡單前行和基本動作；整體活動（15 min）。

1.2.3 統計學分析 所有數據均使用SPSS17.0進行統計，數據計算均值±標準差（M±SD），組間采用獨立樣本T檢驗，組內采用配對樣本T檢驗分析進行統計學處理，P＜0.05為顯著性水平，P＜0.01為非常顯著性水平。

1.3 研究工具

1.3.1 《自閉癥兒童行為檢查量表》（ABC） 該量表由KRUG等1978年編制，已經通過國內信效度檢驗，具有臨床使用意義[10]。由家長或撫養人填寫，該量表有57個描述自閉癥兒童的感覺、情緒、行為、語言等方面異常表現的項目，輔助評定自閉癥兒童S（感覺能力）、R（交往能力）、B軀體運動）、L（語言能力）、S2（自我照顧），各個項目分值得分越少，表示自閉癥兒童的行為越少。

1.3.2 《水中技能習得量表》（HAAR）量表 該量表由MARTIN（1981）基于Halliwick技術設計，用來評估每個參與者的水中運動技能，具有有效性和較高信度（0.90以上）[11]。HAAR分為5個階段進行水中運動技能的評估:（1）心理調適（5項）；（2）入水（10項）；（3）旋轉（3項）；（4）平衡和控制（8項）；（5）水中獨立運動（6項）。

2 研究結果

2.1 自閉癥行為評定量表（ABC）的評估結果

2.1.1 試驗前2組ABC量表的評估結果 結果顯示，2組試驗前S（感覺能力）、R（交往能力）、B（運動能力）、L（語言能力）、S2（自我照顧）和總分均沒有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 試驗前2組ABC量表的評估結果（M±SD）Table1 Outcome of ABC Scale Measures of Two Group Before Intervention（M±SD）

2.1.2 試驗組試驗前后ABC量表的評估結果 試驗組試驗后B（軀體運動能力）、S2（自我照顧）有顯著性差異（P＜0.05）；S（感覺能力）、R（交往能力）、L（語言能力）、總分均沒有顯著性差異（P＞0.05）（見表2）。

表2 試驗組試驗前后ABC量表評估結果（M±SD）Table2 Outcome of ABC Scale Measures of Intervention Group Before and After（M±SD）

2.1.3 對照組試驗前后ABC量表評估結果 對照組試驗后S（感覺能力）、R（交往能力）、B（軀體運動能力）、L（語言能力）、S2（自我照顧）、總分均沒有顯著性差異（P＞0.05）（見表3）。

表3 對照組試驗前后ABC量表評估結果（M±SD）Table3 Outcome of ABC Scale Measures of Control Group Before and After Intervention（M±SD）

2.1.4 試驗前后2組ABC量表評估得分差值的比較 結果顯示，2組試驗后B（軀體運動能力）、S2（自我照顧）、總分均有顯著性差異（P＜0.05）；S（感覺能力）、R（交往能力）、L（語言能力）沒有顯著性差異（P＞0.05）（見表4）。

表4 試驗前后2組ABC量表評估得分差值的比較（M±SD）Table4 Comparison of ABC Scale’s D-value of Two Group Before and After Intervention（M±SD）

2.2 水中運動技能學習結果

2.2.1 試驗前2組HAAR量表評估結果 試驗前2組階段1心理調適、階段2入水、階段3旋轉、階段4平衡和控制、階段5水中獨立運動沒有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性（見表5）。

表5 2組試驗前HAAR量表評估結果（M±SD）Table5 Outcome of HAAR Scale Measures of Two Group Before Intervention（M±SD）

2.2.2 試驗組試驗前后HAAR量表的評估結果 除階段1心理調適沒有顯著性差異（P＞0.05），階段2入水、階段3旋轉、階段4平衡和控制、階段5水中獨立運動均有顯著性差異（P＜0.05）（見表6）。

2.2.3 對照組試驗前后HAAR量表評估結果 階段1心理調適、階段2入水、階段3旋轉、階段4平衡和控制、階段5水中獨立運動均沒有顯著性差異（P＞0.05）（見表7）。

表6 試驗組（n=18）試驗前后HAAR量表評估結果（M±SD）Table6 Outcome of HAAR of Intervention Group（n=18）Measures Before and After Intervention（M±SD）

表7 對照組（n=14）試驗前后HAAR量表評估結果（M±SD）Table7 Outcome of HAAR of Control Group（n=14）Measures Before and After Intervention（M±SD）

2.2.4 試驗后2組HAAR量表評估得分差值的比較 治療后，2組除階段1心理調適沒有顯著性差異（P＞0.05），階段2入水、階段3旋轉、階段4平衡和控制、階段5水中獨立運動均有顯著性差異（P＜0.05）（見表8）。

表8 試驗前后2組HAAR量表評估得分差值的比較結果（M±SD）Table8 Comparison of HAAR Scale’s D-value of Two Group Before and After Intervention（M±SD）

3 分析與討論

水中運動療法是綜合康復中的一種手段，它既是一種運動療法，也是一種物理療法，是利用水溫、靜壓、水的壓力和水中化學成分等以不同方式作用于兒童[12]，通過水中的溫度刺激、機械刺激和化學刺激來緩解肌緊張，促進循環，調節呼吸頻率，增加關節活動度，增強肌力，改善協調性，提高平衡能力等[13-14]。Halliwick技術是一種整體方法，流體力學和運動學是其理論基礎，是唯一綜合應用水與人體、教與學、動機、挑戰、集體動力學、游泳技術動作等相關知識的水中康復鍛煉方法[15]。本研究從Halliwick技術對自閉癥兒童水中運動技能習得，以及自閉癥兒童行為（包括刻板行為及社會交往行為的影響）著手，分析探討水中運動療法對我國自閉癥兒童行為的干預效果。

3.1 自閉癥兒童水中運動技能習得情況

國外有研究顯示，自閉癥兒童在平衡協調、姿勢穩定、關節的靈活性以及運動速度等方面存在障礙[16-17]。I.YILMAZ等[18]個案研究顯示，通過10周的水中運動對1名9歲自閉癥兒童的水中動作表現和身體活動有積極干預效果。Halliwick技術運用定傾中心效應（metacentric effects）進行各個維度的旋轉訓練[19]，如橫向、縱向、混合旋轉控制等，促進平衡協調的控制。定傾中心，是指浮體因受外力傾斜后，浮力作用線與浮軸的交點。浮體穩定與否，取決于其重心與定傾中心的相對位置[19]。本研究設計，遵從Halliwick 10點程序，進行4周高密度的水中運動一對一干預，結果顯示，試驗組在水中旋轉、平衡和控制、水中獨立運動4個方面均有顯著性差異，試驗組55%的學員可自行在水中進行平衡和控制，22%的學員可進行水中獨立運動。對照組進行日常生活模式，無明顯變化。

3.2 Halliwick技術對自閉癥兒童行為的影響

自閉癥兒童的行為往往會以不同于常人的軀體運動形式表現出來，軀體運動主要是指自閉癥兒童的某些刻板運動，刻板行為模式包括重復刻板的動作或自我刺激[20]，如長時間拿著某樣東西、糾結在某些儀式上、頻繁搖擺身體、腳尖跳躍或尖足行走等[21]。目前，有關自閉癥兒童刻板行為的產生與維持具體原因尚沒有統一定論，有研究顯示與其感知覺失調有關[22]。感覺，是感覺接收器接受到的來自內外環境物理能量的刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、前庭覺與本體覺；知覺，是收集和解釋大腦對感覺進行整合的心理過程[23]。感知覺失調會出現不喜歡被觸碰、不能很好的控制身體、容易摔倒等不能對相應的反應做出合理的動作控制等現象[23]，與自閉癥出現的刻板行為相吻合。有研究表明，水療對自閉癥兒童的本體覺、前庭功能、觸覺以及協調能力有改善作用[24]。

Halliwick技術不僅利用定傾中心效應訓練平衡能力，同時強調主動和動態的訓練促進運動輸出和感覺輸入，并且通過肢體近端及軀干中軸部位的運動控制，進行等張訓練、等長訓練、開鏈運動、閉鏈運動等，加強動作的控制[19]。動作的學習與控制，包括穩定性、靈活性、對稱性、平衡、姿勢控制、協調、感知和感覺整合等要素[25]。本研究顯示，試驗組通過學習Halliwick技術10點程序，習得水中運動技能，可較好地控制身體在水中進行橫向、縱向和混合旋轉等動作練習。試驗前后，2組自閉癥行為改善方面具有顯著性差異，尤其是軀體運動能力及自我照顧能力改善明顯，具有顯著性變化。研究表明，Halliwick技術對自閉癥兒童的行為干預有積極的效果。

3.3 Halliwick技術對自閉癥兒童社會交往行為的影響

社會交往是個體之間相互往來的社會活動行為。社會交往困難是自閉癥核心障礙，這種社會性發展障礙給自閉癥兒童的發展帶來了深遠的影響[26]。自閉癥兒童在發起和回應社會互動、維持眼神接觸、分享物體以及對他人的情感做出恰當回應方面存在困難[27-28]。同時，其在理解和回應他人的非言語溝通以及社會問題解決方面，也存在缺陷[27]。這些社交技能的缺陷，影響了自閉癥兒童社會交往、情感以及認知的發展，妨礙其與他人形成有意義的關系，并且引發不良的學業表現、同伴拒絕、社會隔離以及社交焦慮[29-30]。針對這一核心障礙的有效干預，可以改變自閉癥兒童的社交發展軌跡。國外有研究顯示，包含社交技能成分的水中運動項目對自閉癥兒童的社交行為具有積極的促進作用[16]。

Halliwick技術倡導的趣味性水中活動對參與者精神狀態、軀體功能、人格形成、娛樂休閑及社會交往等多方面的學習及康復訓練在臨床上已經表明有正向的促進作用[31-33]。

本研究顯示，試驗組的交往能力比對照組往好的方向發展，提示Halliwick技術對自閉癥兒童社會交往行為有改善趨勢，如經常沒有接觸環境或進行交往的要求，似乎不在聽人說話，以致懷疑他／她有聽力問題等方面。

4 結論

（1）Halliwick技術是指導自閉癥兒童水中運動技能習得的有效教學方法，對自閉癥兒童的平衡、協調、旋轉控制均有積極的影響；（2）Halliwick技術指導的水中運動療法對自閉癥兒童的行為干預有積極的效果，尤其是在刻板行為、自我照顧能力方面改善顯著；（3）Halliwick技術對自閉癥兒童社會交往能力有改善趨勢。Halliwick技術作為水中運動療法的一種手段，對自閉癥兒童的干預有積極的效果，值得進一步探究水中運動療法對自閉癥兒童康復的作用機制，以及延長干預時間，探討水中運動療法對自閉癥兒童社會交往的影響，為自閉癥兒童的干預提供參考。

[1]任麗，李云建，李軍.兒童自閉癥譜系障礙發病現狀及早期干預[J].社區醫學雜志，2015，13（18）:78-79

[2]劉可智，梁雪梅，郭蘭婷.兒童自閉癥的遺傳學研究進展［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25（23）:1768-1770.

[3]樊越波.自閉癥干預方法有效性循證研究述評:基于《自閉癥譜系障礙循證干預指南》[J].殘疾人研究，2014（2）:49-53

[4]錢旭強.適應體育理念下的自閉癥幼兒體育干預研究綜述[J].綏化學院學報，2013（04）:99-103

[5]崔堯，叢芳，金龍.Halliwick理念及其在水療康復中的應用[J].中國康復理論與實踐，2013（03）:239-245

[6]MORTIMER R，PRIVOPOULOS M，KUMAR S.The effectiveness of hy?drotherapy in the treatment of social and behavioral aspects of children with autism spectrum disorders:a systematic review[J].J Multidiscip Healthc，2014，7:93-104.

[7]GRESSWELL A，MHUIRI A N，KNUDSEN B F，et al.The Halliwick concept 2010[EB/OL].http://www.halliwick.org.cn.

[8]李建華，鐘建民，蔡蘭云，等.三種兒童孤獨癥行為評定量表臨床應用比較[J].中國當代兒科雜志，2005，7（1）:59-62.

[9]陶國泰.兒童少年精神醫學[M].南京:江蘇科學技術出版社，1999:124-125.

[10]李雪榮.現代兒童精神醫學[M].長沙:湖南科技出版社，1994:180-184.

[11]HUMPHRIES K M.Humphries'assessment of aquatic readiness[D].Den-ton:Texas Woman's University，2008.

[12]紀樹榮.康復療法學[M].北京:華夏出版社，2005:185-191.

[13]簡坤林，孫學川.水中運動生理學[J].現代康復，20015（1）:1-3.

[14]JOSEPH P.Adapted physical education and sport（4thed）[M].New York:Mc Graw-Hill，2005:436.

[15]SUSAN J，GROSSE.Water Freedom for All:The Halliwick Method[J].International Journal of Aquatic Research&Education，2010，4:199-207.

[16]PAN C Y.Effects of water exercise swimming program on aquatic skills and social behaviors in children with autism spectrum disorders[J].Au?tism，2010，14（1）:9-28.

[17]VONDER HNLLS D S，WALKER L K，POWELL J M.Clinicians'per?ceptions of the benefits of aquatic therapy for young children with au?tism:a prelim inary study[J].Phys Occup Ther Pediatr，2006，26（1-2）:13-22.

[18]YILMAZ I，YANANRDAG M，BIRKAN B，et al.Effects of swimming trainingon physical fitness and water orientation in autism[J].Pediatr Int，2004，46（5）:624-626.

[19]LAMBECK J，GAMPERU.The Halliwick concept[M]//BECKER B E，COLE A J.Comprehensive Aquatic Therapy.3rd ed.Pullman WA:Washington State University Publishing，2010:1-31.

[20]左秋芳，胡曉毅.國外自閉癥譜系障礙兒童刻板行為的干預研究綜述[J].中國特殊教育，2012（08）:35-42.

[21]BEST J F，JONER J G.Movement therapy in the treatment of autistic children[J].Aust Occup Ther J，1974，21（2）:72-86.

[22]ZANDT F，PRIOR M，KYRIOS M.Repetitive behavior in children with high functioning autism and obsessive compulsive disorder[J].Journal o f Autism and Developmental Disorders，2007，37（2）:251-259.

[23]金容.動作障礙兒童訓練新指引[M].湖北:湖北科學技術出版社，2014:1-11.

[24]MC CRACKEN J T，MC GOUGH J，SHAH B，et al.Risperidone in children with autism and serious behavioral problems[J].N Engl J Med，2002，347（5）:314-321.

[25]張英波.動作學習與控制[M].北京:北京體育大學出版社，2014:10-15.

[26]王姣艷.自閉癥兒童社會性發展障礙的干預體系之設想[J].教育教學論壇，2011（36）:113-115.

[27]BOYD B A，CONROY M A，ASMUS J M，et al.Descriptive analysis of classroom setting events on the social behaviors of children with autism spectrum disorder[J].Educ Train Dev Disabil，2008，43（2）:186-197.

[28]BARON-COHEN S.Autism:research into causes and intervention[J].Pediatr Rehabil，2004，7（2）:73-78.

[29]BELLINI S，AKULLIAN J.A meta-analysis of video modeling and vid?eo self-modeling interventions for children and adolescents with au?tism spectrum disorders[J].Except Child，2007，73（3）:264-287.

[30]WELSH M，PARKE R D，WIDAMAN K，et al.Linkages between chil?dren's social and academic competence:A longitudinal analysis[J].J Sch Psychol，2001，39（6）:463-482.

[31]HUETTIG C，DARDEN-MELTON B.Acquisition of aquatic skills by childrenwith autism[J].Palaestra，2004，20（2）:20-25.

[32]SRSEN K G，PIKL M，VRECAR I.Preliminary results on content valid?ity and interrater reliability of swim[J].Dev Med Child Neurol，2011，53:43.

[33]HABERFELLNER H.JAMES MC MILLAN.M.B.E.（1913-1994）-swimming as the'point'of archimedes.Another view of integration[J].Padiatr Padol，1994，29（6）:A97-A100.