中醫非藥物治療老年性癡呆的證據總結與評價

靳英輝 魏洪悅 王云云

摘要 目的：評價中醫非藥物治療老年性癡呆的證據，為老年性癡呆非藥物管理指南提供證據支持；方法：檢索各大指南數據庫獲得與中醫非藥物管理有關的推薦意見，檢索CNKI、萬方、維普、Pubmed、Medline、Cochrane library、Embase，PsycINFO，CINAHL，ACP Journal Club（www.acpjc.org）等數據庫獲得相關系統評價。分別采用指南評定采用指南評價工具AGREE II。納入系評價/Meta分析的方法學質量和證據質量分別采用AMSTAR量表和GRADE系統進行評價；結果：檢索到針刺治療AD系統評價若干篇，香薰治療AD患者系統評價一篇，非藥物管理AD患者系統評價一篇，內含按摩操作文獻四篇，其中一篇為穴位按摩。針刺有效性系統評價，AMASTA等級評分從6.5分到11不等，GRADE證據質量分級大多為Low及Moderate。一篇系統評價分析綜合了感官刺激干預對癡呆患者的干預效果，按摩方法中一篇為穴位按摩，結果顯示穴位按摩組和蒙臺梭利教育組相對于空白組均明顯減低了激越行為，身體其他非激越行為，語言激越行為，AMSTAR：8.5。檢索到一篇含“香薰療法”相關推薦意見的指南，不推薦使用芳香療法減輕AD患者激越行為。芳香療法較安慰劑對癡呆患者的激越癥狀和行為癥狀的影響呈現不一致的結果[AMSTAR：8.5；GRADE：very low]。結論：但本研究顯示對已經發生AD的患者的中醫非藥物的研究仍然不足，尤其是中醫護理技術對AD患者的應用研究非常缺乏，故其對AD非藥物管理指南的支持作用仍較小。中醫調攝研究者們應繼續進行高質量的原始研究，并及時進行證據總結和評價，以促進中醫調攝護理技術的循證轉化。

關鍵詞 中醫非藥物；證據評價；AMSTAR工具；GRADE系統；AGREE II工具；指南構建

Abstract Objective：To summarize and evaluate the evidence of non-pharmacological intervention of Traditional Chinese Medical in Alzheimer′s disease （AD） and provide supports. Methods：A systematic literature search was performed. CNKI， Wanfang， Pubmed， Medline， Cochrane library， Embase， PsycINFO， CINAHL， CQVIP， ACP Journal Club（www.acpjc.org ） were searched for related systematic reviews. The methodological quality and the quality of the evidences were evaluated using the Assessment of Multiple Systematic Reviews （AMSTAR） and Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation （GRADE） approaches. The guideline was evaluated using AGREE II.Results：Seven systematic reviews and meta-analyses of acupuncture for AD were included， one of aromatherapy and one of non-pharmacological intervention for AD， four of massage （included one article of acu-point massage）. The compliance with AMSTAR checklist items regarding to acupuncture systematic reviews ranged from 6.5 to 11. The quality of the bodies of evidence of acupuncture we assessed ranged from very low to moderate， and no high quality bodies of evidence were found. The effectiveness of aromatherapy for agitation or behavior symptom of AD remained inconclusive. Acu-point massage revealed positive effective in controlling psychological or behavior symptoms.Conclusion：There is still expectations for more researches including primary and secondary literature about non-pharmacological intervention of TCM for AD. The overall quality of the evidence remains sub-optimal which raises concerns regarding their roles in clinical practice. Thus， the conclusions in reviews must be treated with caution and their roles in clinical practice should be limited.

Key Words Non-pharmacological intervention in Traditional Chinese Medicine； Evidence evaluation； AMSTAR tool； GRADE approach； AGREE II； Guideline development

中圖分類號：R256文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.007

癡呆（Dementia）是一種以獲得性認知功能損害為核心，并導致患者日常生活、社會交往和工作能力明顯減退的綜合征[1]。老年性癡呆又稱阿爾茲海默病（Alzheimer′s Disease，AD）是最常見的一類癡呆，因其發病率的逐漸增加已逐漸成為影響全球公共健康和社會可持續發展的重大問題。2010年，WHO報道全球癡呆患者為3 500萬，中國為540萬。據報道自2010年起，全世界癡呆總人口每20年將翻一倍，其中，中低收入國家癡呆患者的增長率更高[2-3]。

老年性癡呆歸屬于中醫學呆證、文癡、善忘、語言顛倒、狂證、郁證等病證[2]。清代陳士鐸在《辨證錄》中有“呆病門”，認為“人之聰明，非生于心腎，而生于心腎之交也，夫心腎交而智慧生，心腎離而智慧失”。目前對于老年癡呆的理論研究較為一致的觀點為：癡呆病位在腦，病性屬本虛標實。發病特點多為腎虛為本，涉及心、肝、脾、肺四臟，是以痰瘀為標，虛實夾雜的一類病證[3]。

老年性癡呆的治療管理分為藥物和非藥物2個方面。盡管AD危害嚴重，目前仍然缺乏能夠改變疾病進程的藥物，當前用于AD治療的藥物仍以對癥治療為主。非藥物療法有別于藥物療法，其著重于患者、照顧者以及環境在治療過程中的相互作用，非藥物療法可以對患者的認知、情感以及日常生活等多方面起到改善作用，提高患者的正性自我感知，進而改善患者的病情。中醫調攝又稱中醫調攝護理是中醫學非藥物管理的重要組成部分，它是在中國傳統醫學理論指導下，從患者的生理、心理、所處的自然環境和社會環境出發，綜合評估患者存在的或潛在的健康問題，通過辨病施護、辨證施護為患者提供健康照顧。本研究綜合評價中醫非藥物治療相關證據，為老年性癡呆非藥物管理指南提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 本研究屬《老年性癡呆患者非藥物治療與管理指南》研究的一部分，因需對所有針對老年性癡呆患者的非藥物管理措施進行分類研究，故在文獻檢索時并不以干預措施作為檢索詞，而只合并疾病名稱與試驗設計名稱，從檢索結果中篩選中醫非藥物方面的文獻。

1.1.1 指南的檢索 1）檢索資源：由2名研究員進行指南檢索，包括：檢索資源：GIN（http：//www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library/），NGC（http：//www.guideline.gov/），Evidence-Based Medicine Resource Center，New York Academy of Medicine Library（http：//www.nyam.org/library/），Canadian Medical Association Infobase（http：//www.cma.ca/En/Pages/cma_default.aspx），NCGC（http：//www.ncgc.ac.uk/Guidelines/Published/），Australia′s Clinical Practice Guidelines Portal（https：//www.clinicalguidelines.gov.au/index.php），WHO（http：//www.who.int/en/），SIGN（http：//www.sign.ac.uk/），NICE（http：//www.nice.org.uk/），RNAO（http：//www.rnao.org/），Nursing Consult數據庫（http：//www.nursingconsult.com）JBI（http：//www.joannabriggs.edu.au/），Best Practice（http：//bestpractice.bmj.com/），Up to date（http：//www.uptodate.com）等指南數據，并補充檢索Pubmed中指南文獻。2）檢索式：中文檢索式（“癡呆”或“癡呆病”或“癡呆患者”或“阿爾茲海默病（癥）”或“阿爾茨海默病（癥）”或“老年癡呆”或“老年性癡呆”或“老年期癡呆”）合并（“指南”或“臨床實踐指南”或“指引”或“常規”或“共識”或“推薦”）。英文檢索式（“Alzheimer disease”（MeSH terms）or“Dementia”（MeSH terms）or“AD”or “Alzheimer′s disease” or “Alzheimer disease” or“Alzheimer” or “Alzheimer Syndrome” or “Alzheimer Syndrome” or“Alzheimer-Type Dementia” or“Alzheimer Type Senile Dementia” or “Primary Senile Degenerative Dementia” or “Senile Dementia” or “Amentia*”and（“Guideline*”（MeSH terms）or “guideline*”or“practice guideline” or “consensus*” or “routine*” or “recommendation”）。

1.1.2 系統評價的檢索 1）檢索資源：CNKI、萬方、維普、Pubmed、Medline、Cochrane library、Embase，PsycINFO，CINAHL，ACP Journal Club（www.acpjc.org），Evidence-Based Medicine（ebm.bmj.com）Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness （DARE）（www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/）數據庫。2）檢索式：中文檢索式（“癡呆”或“癡呆病”或“癡呆患者”或“阿爾茲海默病（癥）”或“阿爾茨海默病（癥）”或“老年癡呆”或“老年性癡呆”或“老年期癡呆”）合并（“系統評價”或“meta分析”或“meta整合”）。英文檢索式（“Alzheimer disease”（MeSH terms）or“Dementia”（MeSH terms）or“AD”or “Alzheimer′s disease” or “Alzheimer disease” or“Alzheimer” or “Alzheimer Syndrome” or “Alzheimer Syndrome” or“Alzheimer-Type Dementia” or“Alzheimer Type Senile Dementia” or “Primary Senile Degenerative Dementia” or “Senile Dementia” or “Amentia*”and（“meta-analysis*”（MeSH terms）or “systematic review*”or“meta-analysis and systematic review”）。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 系統評價/Meta分析、循證資源（指南、證據總結）。

1.2.2 研究對象 AD患者，其診斷標準包括：1）國際疾病分類標準ICD-8/9、10[4-5]；2）精神疾病診斷與統計手冊（DSM）-Ⅲ，Ⅲ-R或Ⅳ[6]；3）美國國立神經病學、語言障礙和卒中研究所老年性癡呆及相關疾病學會（NINCDS/ADRDA）[7-9]；4）老年呆病的診斷、辨證分型及療效評定標準（IWG-2）[10]；5）中華全國中醫學會制定的老年性癡呆的中醫診療[11-12]。

1.2.3 干預措施 研究方案限定為中醫非藥物治療方案。中醫非藥物治療方案包括針灸及中醫調攝護理技術。中醫調攝護理技術范圍界定依據2006年中華中醫藥學會提出并發布的《中醫護理常規技術操作規程》（2006版）[13]和中醫護理技術操作實訓[14]為依據，其包括：耳穴埋籽、拔罐、灸法（艾條灸、艾柱灸）、穴位按摩、刮痧、中藥泡洗、全身藥浴、濕敷法、換藥法、涂藥法、敷藥法、貼藥法、藥熨法、熏洗法、中藥離子導入法，除了調攝技術外還包括中醫情志護理、運動護理及中醫飲食護理。

1.2.4 質量評價標準 納入研究的質量評價由兩位研究者獨立完成。指南評定采用指南評價工具（the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II，AGREE II）[15-16]。納入系評價/Meta分析的方法學質量和證據質量分別采用AMSTAR量表[17]和GRADE系統[18]進行評價。

1.3 資料提取 由兩名研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則通過討論解決或交由第三方裁決。指南提取資料包括：指南制定機構、相關推薦意見、參考文獻、證據等級、推薦等級等。系統評價及原始研究資料提取內容包括研究對象、干預和對照措施、干預時間、隨訪持續時間、結局指標、文獻質量相關信息等。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 檢索到AD治療指南28部，其中13部指南涵蓋了非藥物管理內容，如認知療法、音樂治療、患者及照護者培訓等，對中醫非藥物管理相關內容的推薦意見極少。檢索到針刺治療AD系統評價若干篇，針刺不良反應系統評價一篇。并未檢索到直接針對太極運動的系統評價。檢索到香薰治療AD患者系統評價一篇。檢索到非藥物管理AD患者系統評價一篇，內含按摩操作文獻4篇，其中1篇為穴位按摩。

2.2 針刺、灸法

2.2.1 指南 未檢索到含“針刺或灸法”推薦意見的指南。

2.2.2 系統評價 1）針刺有效性方面：經過系統的文獻檢索，共納入7篇文章[19-25]，中包括2篇英文，5篇中文，納入研究日期從2009年到2016年，樣本量166至652不等。AMASTA等級評分從6.5分到11不等，GRADE證據質量分級大多為Low及Moderate見表1。各研究結局指標常常涉及簡易智力狀況檢查法（MMSE）量表評價、日常生活活動（ADL）量表、有效率評價。4項系統評價針對不同的干預方式，如：針對中藥不同進行亞組分析：其中一篇文獻，研究針灸結合中藥與單用中藥對MMSE、ADL療效效果進行比較，將其中藥分為益智健腦顆粒、當歸芍藥散兩亞組[21]；另有一項研究試驗組均為針刺療法，對照組均為西藥，針對西藥：尼莫西平、哈伯因、鹽酸多奈哌齊、都可喜、腦復康進行了亞組分析[25]。其研究結果大多表示針灸、針刺、電針及針藥結合比單用中藥、西藥治療AD更具優勢，僅幾篇提示個別結局指標無統計學意義。但多數研究討論指出納入的研究存在一定的選擇性偏倚，仍需更多大樣本高質量的隨機臨床對照試驗進一步驗證。2）針刺不良反應方面：一篇針對針刺不良反應的系統評價綜合了來自25個國家或地區12年間，117篇個案報道，包括了308個針刺、灸法及拔罐的不良反應[26]。結果顯示雖然針刺不良反應中發生率最高的是感染，其次是器官或組織損傷，但是作者也指出針刺不良反應的發生率是極低的，預防不良反應發生的關鍵是專業人員進行規范的針灸操作。

2.3 穴位按摩

2.3.1 指南 未檢索到含“穴位按摩”推薦意見的指南。

2.3.2 系統評價 一篇系統評價分析綜合了感官刺激干預對癡呆患者的干預效果，其中納入了4篇關于按摩的研究，干預時間從兩天到六周不等[27]。按摩方法中一篇為穴位按摩，研究者在臺北市長期護理中心選擇了6個特殊護理單元，最終納入133名患者并進行了雙盲交叉試驗[28]。其中穴位按摩組：15 min/d，每周進行6 d，連續四周。穴位點選擇：內關、百會、神門、內關和三陰交。穴位按摩前先進行5 min的熱身活動，然后每個按壓點持續進行2 min的按摩；蒙臺梭利教育組：教育方案具體內容包括感官刺激訓練（聽、描述、復述等）、精細活動鍛煉（繪畫，撕紙）、社會功能訓練（晚餐布置）、技能訓練（疊衣服）；第3組為空白對照組。4周治療后經過洗脫期進行交叉試驗然后再經過4周治療和洗脫期再進行1次交叉試驗，以使得每組都接受過3組的治療。3次結果測量都顯示穴位按摩組和蒙臺梭利教育組相對于空白組均明顯減低了激越行為，身體其他非激越行為，語言激越行為（第一次洗脫期前激越行為：穴位按摩組（MD±SD）：-0.00±1.13，蒙臺梭利教育組：（MD±SD）：-0.26±1.31，對照組：（MD±SD）：-1.41±3.39）。

Moyle et al（2014）納入中晚期癡呆患者55例，將其分為足底按摩組和對照組，其中足底按摩組由按摩師給患者的每只腳提供按摩，輕壓足底部，旋轉腳趾同時按摩腳踝，按摩過程中使用無香味的潤滑劑；對照組實施靜坐措施[29]。結果顯示足底按摩組和對照組CMAI（Cohen-Mansfield Agitation Inventory-Short Form）得分均增加，即2組人群激越癥狀均加重，雖然對照組患者得分增加的更多，但無統計學意義（P=0.03）；足底按摩組患者警覺性降低（the Observed Emotion Rating Scale，OERS），而對照組警覺性增加（P=0.05）。另一項研究（Suzuki et al.2010）共納入28名癡呆患者，其中24名為AD患者，4名為血管性癡呆患者[30]。研究將患者分為接觸按摩組（手和手的接觸）和對照組，按摩組的干預流程為護士給患者擺舒適體位，在患者手上擦橄欖油，輕撫患者的手，慢速圓周式的從手掌的根部到指尖，然后再按摩患者手腕部，按摩后將患者的手包裹在毛巾里并按摩下一只手。接觸按摩組在減少攻擊性和緊張方面作用顯著（P<0.05）。干預六周后對照組在智力和情緒功能上有明顯改進（P<0.05），而接觸按摩組無明顯變化。其中一篇文章Harris et al.（2012）只關注了按摩對睡眠質量的影響[31]。

本系統評價方法學質量評價AMSTAR：8.5，因本系統評價無法進行定量合成，本研究未給予GRADE分級。

2.4 中醫養生保健：香薰療法

芳香療法：芳香療法是采用天然植物香料或其提取出的芳香精油，用于減輕、預防或治療人體某些疾病的一種輔助方法。精油對人體神經系統、消化系統、呼吸系統、皮膚、泌尿系統等方面均有雙向調節作用，并在抗動脈粥樣硬化、抗癌、抗菌、抑菌等方面具有一定的優勢。其優勢主要在于滲透性好、代謝快、不滯留、毒性小等方面，可起到開竅化濁、活血化瘀、疏風散寒、解肌發表等治療目的[32]。值得注意的是，部分含揮發性成分的芳香藥材在煎煮過程中，由于揮發油很容易散失而影響療效，精油彌補了這一缺陷。用于芳香治療的精油常通過電熱器、汽化器或按摩皮膚，使其蒸發，進而刺激嗅覺。國外研究報告西方國家已經在臨床上使用芳香療法治療AD患者，結果顯示芳香療法減少行為癥狀，改善AD患者的睡眠障礙，產生積極作用[33]。

2.4.1 指南 檢索到一篇含“香薰療法”相關推薦意見的指南[34]。不推薦使用芳香療法減輕AD患者激越行為[Grade B，Level 1+]。本指南評價結果：范圍和目的：68.06%；參與人員：54.17%；制定的嚴謹性：39.58%；清晰性：69.44；應用性：44.79%；編輯的獨立性：0.00%。

2.4.2 系統評價 檢索到一篇關于香薰療法的系統評價。Forrester LT等評價了芳香療法對癡呆患者的干預效果。結果顯示芳香療法較安慰劑對癡呆患者的激越癥狀的影響呈現不一致的結果（因原始研究作者應用了多種激越癥狀評估工具，給結果合并帶來困難，故系統評價作者進行了每篇研究結果的描述性報告）[35]。2篇RCT研究（含141患者），結果顯示芳香療法較安慰劑對癡呆患者激越的改善有良好效果（其中1篇RCT結果：n=71，MD=-11.1（-19.9，-2.2）CMAI；n=71，MD=-15.8（-24.4，-7.2）NPI；n=71，MD=-2.31（-4.05，-0.57）NPI agitation or aggression；n=71，MD=-3.01（-5.42，-0.60）NPI aberrant motor behavior）；3篇RCT顯示，含142患者，芳香療法較安慰劑對癡呆患者的激越沒有明顯改善[其中1篇RCT結果：n=63，MD=0.00（-1.36，1.36）][AMSTAR：8.5；GRADE：very low]。（CMAI （Cohen Mansfield Agitation Inventory），NPI（Neuropsychiatric Inventory），NPI sub-scales agitation or aggression and NPI aberrant motor behavior，PAS（Pittsburgh Agitation Scale）。芳香療法較安慰劑對癡呆患者的行為癥狀的作用呈現不一致的結果：1篇RCT顯示芳香療法對癡呆患者行為癥狀的改善有良好效果[n=71，MD=-15.8（-24.4，-7.2）]；1篇RCT顯示芳香療法對癡呆患者的行為癥狀沒有明顯改善[n=63，MD=2.80（-5.84，11.44）][AMSTAR：8.5； GRADE：very low]。芳香療法較安慰劑對癡呆患者的生命質量（Blau QOL Scale）的提高無統計學意義[n=63，MD=19.00（-23.12，61.12）][AMSTAR：8.5；GRADE：very low]。芳香療法較安慰劑對癡呆患者的日常生活活動能力（Barthel Scale of Activities of Daily Living）的改善沒有顯著效果（n=63，MD=-0.50（-1.79，0.79），P>0.05）[AMSTAR：8.5；GRADE：very low]。芳香療法較安慰劑對癡呆患者的不良事件的發生沒有統計學意義（n=124，RR=0.97（0.15，6.46），P>0.05）[AMSTAR：8.5；GRADE：very low]。

3 討論

隨著社會的發展、醫療模式的轉變、威脅人類健康的疾病譜的轉化，“自然療法”的理念逐漸被人們所推崇，這為中醫調攝技術的發展提供了肥沃的發展土壤和寶貴機遇。中醫調攝的精髓體現在整體觀念、情志調攝、飲食調攝、養生保健等方面，同時又有簡便易行、安全無創、容易接受等優點。但是目前中西醫發展不協調，中醫藥特色優勢尚未得到充分發揮。《健康中國“2030”規劃綱要》提出應大力發展中醫非藥物療法，使其在常見病、多發病和慢性病防治中發揮獨特作用。《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》也明確指出應充分發揮中醫護理在疾病治療、慢病管理、養生保健、康復促進、健康養老等方面作用。但本研究顯示對已經發生AD的患者的中醫非藥物的研究仍然不足，尤其是中醫護理技術對AD患者的應用研究非常缺乏。

3.1 針刺治療AD的效果仍有進一步研究、評價的空間

針灸以及針灸合并其他方法治療阿爾茨海默癥的臨床報道得到了廣泛關注，大部分治療效果也進一步明確[36]。針灸治療AD的機制也持續被探討研究。朱晶指出針灸可能通過調節神經遞質的釋放、保護神經元、提高神經營養因子含量、激活海馬蛋白激酶、抑制腦組織炎性反應、調節異常蛋白質的水平和上調自噬活性水平等多條途徑達到治療AD的作用[37]。譚維維指出針灸可能通過減少β-淀粉樣蛋白異常沉積、保護線粒體功能、阻斷炎性反應、降低Tau蛋白異常表達和過度磷酸化、提高抗氧化能力等多種途徑發揮治療AD的作用[38]。

從上述所檢索到系統評價文獻分析可知針灸治療該病以調神益智、補腎通絡為法，主要以督脈及足少陰、足少陽經穴為主。所納入研究的對照組常常選用藥物治療如中藥治療（益智健腦顆粒、當歸芍藥散、安神醒腦湯），西藥治療（鹽酸多奈哌齊、尼莫地平、哈伯因、都可喜、腦復康片）。結局指標的設定常選取認知功能的評價（MMSE，ADAS-cog，CDR，MoCA，FAQ），日常能力評估，有效率評估，而有效率的評估大多是采用事件發生數/樣本總數。相對比較缺乏精神行為癥狀的評估及神經心理狀況的評估。除此之外電生理檢查如腦電圖、血液學檢查如AD相關血液標記物的檢查的結果也非常缺乏。不同結局指標的設定可以理解為研究人員對同一健康問題的關注點的差異，但缺乏規范和完整的結局指標設定會導致未來證據整合上的困難，影響中醫調攝護技術的證據驗證和推廣。原始研究質量評價分析依然顯示RCT普遍存在樣本量小，隨機分配方法不明確、無盲法分配隱藏的使用等問題，這是GRADE降級的常見原因。這也以之前的研究結果非常相似，杜永康等研究者早在2011年即評價了國內針灸治療AD的臨床隨機對照試驗的真實性，結果顯示多數研究存在諸多影響研究可信度的因素如納入排除標準不明確，未明確交代隨機分配方法，盲法利用較少，對退出、脫落病例分析不夠等[39]。

另外，本研究也顯示針刺的效果在不同的meta分析中呈現不一致的結論，如2012年田濤濤的一項系統評價顯示，MMSE評分情況，針灸VS尼莫地平無差別，ADL評分情況，針灸VS尼莫地平和針灸VS哈伯因均無差異[25]，而2015 Zhou J的一篇系統評價顯示，針對MMSE評分情況（6RCT）有統計學意義[22]，其原因可能是不同時間所做的證據綜合獲得的原始研究樣本數量不同。AD的認識及針灸防治還需醫者們不斷探索，仍然迫切需要大樣本、多中心的臨床研究并能做到真正隨機、分配隱藏處理、合理使用盲法并對不良反應和安全性進行完整報道，進而為針灸治療該病提供有力的理論依據。

3.2 中醫調攝護理實踐需要證據為決策提供依據

本指南在專家咨詢的過程中，有專家指出應涵蓋中醫食療的證據，但經檢索中醫食療對AD患者的證據極度缺乏，僅有零散的專家意見類的文獻，如高穎指出中醫的AD藥膳食療方法十分豐富，應注意辨證選擇，如：腎虛血瘀者，可選用山楂枸杞飲；肝腎虧虛者，可選用桂圓枸杞桑椹湯，或山萸肉粥；陰虛津虧者，還可選用黃精粥或玉竹粥等養陰生津之品；血虛者，可選用龍眼肉粥；氣虛者，選用人參粥；脾虛明顯者，選用長壽粉[40]。但是現有關于AD中醫食療的文獻僅是專家共識，沒有試驗性或觀察性研究。如何對專家意見進行總結并形成系統評價使其成為非藥物管理指南的證據來源是研究者應該思考和研究的重要問題，目前JBI循證衛生保健中心的相關方法學專家已經探討了共識類文獻的整合方法（專家意見及專業共識類系統評價Systematic Reviews of Text and Opinion Data，http：//joannabriggs.org/sumari.html），相信在不遠的將來體現證據多元性的證據整合方法會逐漸成熟完善，為指南制定提供完整的方法學保障。

五音療法是以中醫五行學說為核心，將角、徵、宮、商、羽五音分別與陰陽五行、五臟、五志相對應以調節身心的音樂療法，中華醫學會音像出版社出版的“中國傳統五行音樂”，治療時可遵循五行生克制化的規律，因季，因時，因人辨證選樂[41]。本指南的制定過程中我們采用了音樂療法的證據，但并未發現中醫五行音樂對AD患者研究的原始研究及二次研究。

3.3 中醫芳香療法范圍需進一步擴展

中醫芳香療法歷史悠久，在我國古代就有記載使用氣味芳香的藥物（如艾葉、藿香、木香、冰片、麝香）制成適當的劑型，作用于全身或局部以防治疾病、強身保健。芳香中藥的性味體現中藥的四氣五味。中藥四氣，就是溫熱寒涼4種不同的藥性，其反映了藥物對人體陰陽盛衰、寒熱變化的作用[42]。西方芳香療法是指利用從植物材料（花、香草和其他芳香植物器官）萃取的精油作為媒介，并以按摩、沐浴、熏香等方式，經由呼吸道或皮膚吸收進入體內，以達到舒緩精神壓力實現調節新陳代謝、提高免疫力、消炎殺菌、保養皮膚甚至平衡身心的功能和增進身體健康的一種自然療法[43]。現代藥理學研究顯示芳香療法通過香氣分子作用于人體自主神經系統、內分泌系統、中樞神經系統進而對人的情緒、行為和生理狀態產生影響，香氣分子吸入鼻腔后，作用于鼻腔上部的受體細胞組成的鼻上皮，作用至大腦的嗅覺區，促使神經化學物質的釋放，再由大腦中樞神經發出指令，去控制和平衡自主神經系統，從而產生放松、愉悅、鎮定或者興奮的效果。有研究表明，熏衣草精油的主要成分芳樟醇可通過刺激中樞神經遞質γ-氨基丁酸增加的方式起效[44]。

雖然本研究結果部分引用系統評價納入的原始研究大多都是采用芳香植物進行治療，芳香療法的歷史可追溯到古埃及和古印度時代，它的前身也是藥草療法，是人類歷史上最古老的治病方法之一，它與中醫芳香療法也是一脈相承的。本研究將芳香療法歸入中醫護理調攝范圍意在強調無論是芳香氣味的中藥藥物還是植物都應該屬于中醫芳香療法的范圍。姜君認為傳統中醫芳香療法可以吸取西方芳香療法的優勢，發揮更大的作用。如在劑型上，制備中藥精油提高療效，部分揮發類芳香中藥會在煎煮過程中散失香氣而影響療效，精油可彌補這一缺陷。精油具有高滲透性、代謝快、不滯留等優勢，又易于透過血腦屏障，達到開竅化濁、活血化瘀的治療目的。目前，中藥傳統的煎煮方式也已不太適應現代社會快節奏的需要，精油也許是一種有效的補充。

3.4 應促進中醫調攝技術融入社區干預體系

AD社區健康監測、隨訪及早期干預在國外已日臻成熟并形成了諸多運行管理機制，但當前在我國，社區健康管理體系及中醫社區衛生服務模式研究才剛剛起步，發展相對滯后[45]。AD是老年常見的多發的慢性病之一，總結AD中醫非藥物干預技術，并在此基礎上探索其社區AD中醫干預模式及其應用策略已勢在必行。中醫護理技術具有簡便易行、安全無創、容易接受等優點，許多中醫調攝方法長期在群眾中廣為流傳，是其他現代醫學方法無法比擬的。《全國護理事業發展規劃（2016-2020年）》明確指出護理服務領域逐步從醫療機構向社區和家庭拓展，服務內容從疾病臨床治療向慢病管理、老年護理、長期照護、康復促進、安寧療護等方面延伸，努力滿足人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求[46]。故大力發展中醫調攝護理的同時應注意創新中醫服務模式，促進中醫護理向社區護理中推廣發展。

鑒于AD發病的復雜機制，AD的治療需要多種干預。基于系統評價和證據分級基礎上的循證臨床實踐指南已經成為制定指南的國際趨勢。中醫調攝和現代護理是護理學科的2個分支，有著共同的目標，都是為了解決患者的健康問題，提高患者的健康水平，殊途同歸。制作體現中西醫特點的非藥物患者管理指南踐行循證護理實踐的有效辦法，是聯系科研結論和AD患者臨床護理的橋梁。中醫調攝研究者們應繼續進行高質量的原始研究，并及時進行證據總結和評價，以促進中醫調攝護理技術的循證轉化。

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（2017-05-10收稿 責任編輯：徐穎）