益氣瀉肺沖劑治療慢性心力衰竭的臨床觀察

郭學軍

摘要 目的：觀察比較益氣瀉肺沖劑與西藥治療慢性心力衰竭（CHF）的臨床療效。方法：選取2011年1月至2013年12月期間在北京市昌平區中醫醫院心血管病科確診為慢性心力衰竭（CHF）的患者70例，隨機分為對照組和觀察組，每組35例。對照組按西醫常規治療方案進行治療；觀察組則在對照組基礎上，根據辨證加用中藥益氣瀉肺沖劑加減進行治療。觀察治療前后心力衰竭患者的臨床癥狀、體征、心肺運動試驗（CPET）后指標、左室射血分數（LVEF）、左室舒張末徑值（LVED）及血漿NT-proBNP水平。結果：治療后，觀察組癥狀積分及體征積分均低于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05）；2組患者治療后LVEF上升、LVED下降、血漿NT-proBNP水平下降，觀察組LVEF上升、NT-proBNP指標下降較對照組明顯（P<0.05）；觀察組CPET試驗結果（峰值氧耗量、無氧閾）提高，較對照組明顯（P<0.05）。結論：益氣瀉肺沖劑能夠有效改善慢性心力衰竭（CHF）患者的證候、臨床癥狀，改善患者心功能。

關鍵詞 益氣瀉肺沖劑；慢性心力衰竭；臨床觀察

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of Yiqi Xiefei granule in the treatment of chronic heart failure （CHF）. Methods：Seventy patients with chronic heart failure （CHF） were randomly divided into control group （n=35） and treatment group （n=35）. The control group was treated with routine western medicine. The treatment group was treated with traditional Chinese medicine Yiqi Xiefei granule on the basis of routine western treatment. Left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end diastolic diameter （LVED） and NT-proBNP were measured before and after treatment. Clinical symptoms， signs， cardiopulmonary exercise test （CPET） results were recorded. Results：After treatment， symptom scores and signs scores of the treatment group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. After treatment， LVEF increased， LVED decreased， NT-proBNP decreased， LVEF increased， NT-proBNP in both groups （P<0.05）. After treatment， CPET （peak oxygen consumption， anaerobic threshold） in the treatment group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion：Yiqi Xiefei granule can effectively improve the symptoms of patients with chronic heart failure （CHF） as well as cardiac function.

Key Words Yiqi Xiefei granule； Congestive Heart Failure； Clinical Observation

中圖分類號：R256.2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.021

心力衰竭（Heart Failure），是指心臟因為各種心臟結構或功能性疾病原因，導致心室充盈及（或）射血功能受損而引起的一組臨床綜合征[1]。臨床實踐證明，心力衰竭疾病的臨床嚴重程度是影響心力衰竭患者的預后的決定性因素，如何改善心力衰竭疾病的預后，已成為心臟專科領域的研究熱點。筆者運用自擬中藥方劑益氣瀉肺沖劑，治療CHF患者35例，觀察患者心功能及血漿NT-proBNP等指標變化，收到良好的療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月期間在北京市昌平區中醫醫院心血管病科確診為慢性心力衰竭（CHF）的患者70例，按照隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組患者中男19例，女16例；年齡47～78歲，平均年齡（58±18）歲；心力衰竭病史（53±28）個月，心功能Ⅱ級（HYNA心功能分級）患者5例、Ⅲ級23例、Ⅳ級7例。對照組患者中男16例，女19例；年齡52～79歲，平均年齡（65.4±9.6）歲；心力衰竭病史（45±29）個月，心功能Ⅱ級患者6例、Ⅲ級25例、Ⅳ級4例。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 心力衰竭的診斷標準，參照《實用內科學》[1]診斷標準。

1.2.2 中醫證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]和《中醫病證診斷療效標準》[3]辨證為氣虛血瘀或痰飲阻肺或陽虛水泛者制定。

1.2.3 心功能分級標準 參照美國紐約心臟病學會（NYHA）分級標準。

1.3 納入標準 符合如下入組條件者：1）35歲≤年齡≤85歲；2）確診為慢性心力衰竭（CHF）患者；3）心功能分級為II～IV級（NYHA分級）者；4）心臟彩色多普勒超聲左室射血分數（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）<50%；5）心臟彩色多普勒超聲示左室舒張末徑（Left Ventricular End-diastolic Dimension，LVED）>50 mm；6）血漿N端前腦鈉肽（NT-proBNP）>900 pg/mL；7）心肺運動試驗（CPET）：峰值耗氧量、無氧閾值降低。

1.4 排除標準 1）急性心力衰竭患者；2）二尖瓣關閉不全、二尖瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全、主動脈瓣狹窄等各種嚴重的心臟瓣膜病、先心病的心力衰竭患者；3）急性心肌梗死并發心力衰竭者；4）具有嚴重竇性心動過緩、III度房室傳導阻滯、頻發室性早搏、室性心動過速等嚴重心律失常患者；5）有嚴重肝腎功能不全情況；6）同時伴有嚴重的其他系統疾病患者。具有以上條件之一者即排除。

1.5 治療方法 對照組按慢性心力衰竭（CHF）西醫治療常規進行治療。根據病情及患者耐受情況選擇利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI或ARB）、β受體阻滯劑等藥物治療[4]。利尿劑應用呋塞米片（天津力生制藥股份有限公司生產，國藥準字H12020166），20～40 mg/次，1～2次/d，口服，必要時靜脈給藥；血管緊張素轉化酶抑制劑應用福辛普利鈉片（中美上海施貴寶制藥有限公司生產，國藥準字H32026561），10 mg/次，1次/d，口服，或氯沙坦鉀片（杭州默沙東制藥有限公司生產，國藥準字H20000371），100 mg/次，1次/d，口服；β受體阻滯劑應用酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司生產，國藥準字H32025391），12.5 mg/次，2～3次/d，口服；以上藥物口服量根據患者血壓、心率、電解質、出入量等具體情況相應調整。合并高血壓、糖尿病、肺部感染等患者，控制血壓、血糖，抗感染治療。對觀察組患者進行辨證，辨證為氣虛血瘀或痰飲阻肺或陽虛水泛患者，口服益氣瀉肺沖劑方加減進行治療。益氣瀉肺沖劑基本方組成為：黃芪30 g、人參10 g、白術15 g、葶藶子18 g、茯苓皮20 g、防己10 g、車前子30 g、水紅花子15 g、桂枝10 g。兼血瘀者加赤芍15 g、丹參15 g；兼肺熱者加桑白皮15 g。中藥采用廣東一方制藥有限公司生產的免煎顆粒，1劑/d，分早、晚2次沖服。2組患者治療周期均為14 d。

1.6 觀察指標 觀察2組患者治療前后如下指標：1）中醫證候、體征積分。2）血漿NT-proBNP水平，以及血、尿、便常規，肝、腎功能、電解質等安全性指標。分別抽取患者清晨靜臥空腹靜脈血5 mL：即治療前（入院后24 h內）和治療14 d后。血樣在北京昌平區中醫醫院檢驗科進行化驗，采用電化學發光法測定NT-proBNP值。3）超聲心動圖檢測：治療前及治療14 d后分別應用美國GE-LOGZQ5彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲檢查，并分別獲得記錄LVEF及LVED值。4）心肺運動試驗（CPET）：用踏車進行最大（癥狀限制性）遞增運動試驗，測定無氧閾和峰值運動時氧耗量。

1.7 療效判定標準 心功能療效標準分為顯效、有效、無效、惡化。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提升2級以上者；有效：心功能提升1級，但不及2級者；無效：心功能提升不足1級者；惡化：心功能降低1級或1級以上。心力衰竭癥狀、體征評分標準：參照Boston評分標準及中醫癥狀分級量化表（《中藥新藥臨床研究指導原則》）[2]。主癥氣短、氣喘、心悸、咳嗽等按無（0分）、輕（2分）、中（4分）、重（6分）計分，次癥頭暈、尿少、痰鳴、口渴按無（0分）、輕（1分）、中（3分）、重（5分）計分。

1.8 統計學方法 應用SPSS 18.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者心功能治療前后療效比較 經卡方檢驗，觀察組總有效率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后癥狀、體征積分比較 組內比較，2組患者治療后癥狀、體征積分均下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；組間比較，觀察組治療后癥狀、體征積分下降更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者LVEF、LVED、NT-proBNP值治療前后的比較 經治療14 d后，2組患者LVEF值均提高（P<0.01）。組間比較，治療后觀察組患者之LVEF值高于對照組（P<0.05）。2組患者治療后血漿NT-proBNP濃度均下降；組間比較，觀察組血漿NT-proBNP濃度下降更明顯（P<0.01）。經治療14 d后，2組患者LVED值均有所下降。對照組LVED值下降，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療后LVED值下降，差異有統計學意義（P<0.01）；組間比較，觀察組治療后LVED值下降好于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 2組患者CPET結果比較 經治療14 d后，對照組峰值耗氧量、無氧閾值的提高，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組峰值耗氧量、無氧閾值的提高，差異有統計學意義（P<0.05）；與對照組比較，治療后觀察組患者之峰值耗氧量、無氧閾值的變化與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 藥物不良反應與安全性 入組患者治療期間無不良反應，治療前后肝腎功能、電解質、血壓、心率等安全指標無明顯異常改變。

3 討論

慢性心力衰竭疾病相當于中醫“喘證”“水腫”“痰飲”等病證，中醫內科疾病診療規范（1997年）[5]中，將此中醫病名確立為“心力衰竭”，其主癥為氣短、心悸、喘息不得臥、肢體水腫等癥。本病的病位在心、肺。心主血，肺主氣；心主行血，肺主呼吸。心氣虛，則瘀阻脈絡，血瘀水停，而出現肺失宣肅、肺氣上逆；肺氣虛則肺失宣發肅降、通調水道，水氣上乘，同時不能主氣和“朝百脈”。故心力衰竭患者，“氣短，心悸，喘息不得臥”。益氣瀉肺方中黃芪、人參共為君藥，培補元氣，為潛方根基；白術，味苦甘，性溫，入脾胃經，甘溫補中，苦可燥濕，是補脾燥濕要藥；葶藶子專瀉肺之水飲；水紅花子活血利水以通心脈（《藥材學》：“清肺化痰，降氣通便，透疹”。治痰嗽喘咳，大小便不利，麻疹不透）[6]；防己能利水消腫，乃為水濕下行要藥；茯苓皮、車前子通利水飲；水為陰邪，少量桂枝溫經通陽、溫化水飲。全方配合，益心肺之氣使氣能行血，瀉上逆之水氣使肺司宣肅而行呼吸，心肺調暢，氣血運行，心力衰竭緩解。現代藥理學證明，黃芪含有黃芪皂苷（AMS），有類強心甙樣作用，其中起正性肌力作用主要成分是黃芪甙Ⅳ，通過抑制Na+-K+-ATP酶的活性，改善心力衰竭，減緩左室重構，提高射血分值[7]。而人參能興奮心肌β受體，抑制平滑肌細胞Na+-K+-ATP酶而起強心作用，影響Na+-K+和Na+-Ca2+交換，促進Ca2+內流，從而增加心肌收縮力[8]。

本研究顯示，在常規治療加用益氣瀉肺沖劑治療后，觀察組總有效率為91.4%，癥狀、體征積分顯著下降（P<0.05），同時優于對照組（P<0.05），說明經益氣瀉肺沖劑可有效地緩解慢性心力衰竭（CHF）患者的臨床癥狀，減少患者因心力衰竭而引起的陽性體征。

N端前腦鈉肽（NT-proBNP）是CHF主要診斷標準及判斷預后的指標之一。Prontera等與王氏資料研究顯示，在中國漢族人群中，患者血漿NT-proBNP水平隨心功能損傷程度呈指數性增加。NT-proBNP生理作用主要是促進機體利尿、排鈉、血管舒張以及對抗RASS系統的不利方面。其主要來源于心肌細胞，并隨心室容積擴張和壓力負荷的增加而分泌增加[9]。最早（2001年）在ESC慢性心力衰竭指南推出循證醫學證據[10]，時隔5年（2005年），在《ACC/AHA慢性心力衰竭指南》[11]中血液BNP水平測定作為心力衰竭的診斷和預后指標被推薦。我國先后于2007、2010年在相關指南中（《慢性心力衰竭診斷治療指南》[12]和2010年《急性心力衰竭診斷治療指南》[13]）推薦將NT-proBNP和BNP用于心力衰竭的診斷、治療、預后判斷。NT-proBNP半衰期較長（120 min），更有利于心力衰竭的治療與預后的判斷。本研究結果顯示，治療后，觀察組和對照組血漿NT-proBNP水平均降低，而觀察組患者血漿中NT-proBNP降低更明顯，說明觀察組治療方案更能改善心力衰竭患者的癥狀與預后。

在CHF患者中，心臟多普勒超聲心動圖對于心功能的判斷、指導治療以及預后的判定中具有重要的價值，且簡便易行。本研究結果顯示，CHF患者經治療14 d后，心臟左室射血分數（LVEF）值升高，證明心功能改善；LVED指標方面，觀察組患者LVED下降，結果顯示與對照組比較無統計學意義（P>0.05），推測這可能與臨床觀察周期較短有關。

心肺運動試驗（CPET），通過呼吸氣體監測、運動平板以及計算機技術，監測人體運動負荷下，機體氧耗量和二氧化碳排出量的動態指標變化，用來定量評價心臟儲備功能和運動耐力，準確而客觀的評定心力衰竭患者心臟功能[14]。國外研究顯示：與傳統的指標（包括紐約心功能分級、左心室射血分數和神經體液因子等）比較，峰值氧耗量是慢性左心功能衰竭死亡的獨立預測因子和心臟移植的重要依據[15]。本次研究結果顯示，觀察組與對照組比較，無氧閾和峰值運動時氧耗量明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，觀察顯示，益氣瀉肺沖劑能夠有效改善CHF患者的心力衰竭相關的臨床癥狀以及心功能，降低心力衰竭患者血漿NT-proBNP水平，提高心力衰竭患者運動耐力。

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（2016-10-31收稿 責任編輯：王明）