清熱祛濕健脾方抗乙型肝炎肝纖維化的研究

魯艷平 鄭娟麗 楊從意

摘要 目的：觀察清熱祛濕健脾方對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床療效及其對(duì)TGF-β1和PDGF的影響。方法：將本院100例慢性乙型肝炎早期肝硬化患者納入研究，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各50例。2組患者均接受多烯磷脂酰膽堿膠囊改善肝功能、恩替卡韋抗病毒治療，觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用清熱祛濕健脾方，2組均接受為期24周的治療療程，治療結(jié)束后比較2組患者肝功能、肝纖維化指標(biāo)、肝臟彩超結(jié)果以及外周血清TGF-β1和PDGF濃度變化。結(jié)果：1）治療后2組患者肝功能、肝纖維化指標(biāo)、肝臟彩超結(jié)果均較治療前有所改善，其中觀察組改善幅度較對(duì)照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2）治療后2組患者外周血清TGF-β1和PDGF水平均較治療前下降，其中觀察組下降趨勢(shì)較對(duì)照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：清熱祛濕健脾方可明顯改善慢性乙型肝炎肝纖維化的病情，其作用機(jī)制可能與下調(diào)外周血清TGF-β1和PDGF水平有關(guān)。

關(guān)鍵詞 清熱祛濕健脾方；慢性乙型肝炎；肝纖維化；TGF-β1；PDGF

Abstract Objective： To observe the clinical efficacy of Qingrequshijianpi decoction in hepatic fibrosis of chronic hepatitis B and its influence on the expression of TGF-1 and PDGF. Methods： One hundred cases of chronic hepatitis B patients with early cirrhosis in our hospital were randomly divided into a control group and an observation group， 50 cases of each. They all received Polyene Phosphatidylcholine Capsules to improve liver function and entecavir for antiviral， but the observation group had extra Qingrequshijianpi decoction. The two groups were treated for 24 weeks and their liver function， liver fibrosis， liver ultrasound results and serum TGF-beta 1 and PDGF concentration changes were compared after treatment. Results： 1） The liver function， liver fibrosis， liver ultrasound results were all better than those before treatment in the 2 groups， while the observation group improved more significantly and the differences were statistically significant （P<0.05）. 2） After the treatment， all patient′ serum levels of TGF-beta 1and PDGF decreased than those before treatment， while the observation group decreased more significantly and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Qingrequshijianpi decoction can improve hepatic fibrosis in chronic hepatitis B patients， and the mechanism may be related to down-regulation of peripheral serum levels of TGF-beta 1 and PDGF.

Key Words Qingrequshijianpi decoction； Chronic Hepatitis B； Liver Fibrosis； TGF-β1； PDGF

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.4；R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.030

肝臟細(xì)胞在各類(lèi)病理因素刺激下逐漸發(fā)生變性，甚至壞死，病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)肝臟細(xì)胞結(jié)節(jié)性增生或彌漫性纖維化，最終導(dǎo)致肝小葉構(gòu)架受損及假小葉的產(chǎn)生而導(dǎo)致肝硬化，由此我們認(rèn)為逆轉(zhuǎn)肝硬化的的重要原則是早期介入干預(yù)。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，雖然諸多西醫(yī)手段可以一定程度發(fā)揮治療效果，但與此同時(shí)其亦存在不良反應(yīng)明顯，價(jià)格昂貴等，影響患者依從性[1-3]。近年來(lái)中草藥以其療效顯著、不良反應(yīng)小而廣受臨床工作人員重視，中醫(yī)學(xué)將乙型肝炎纖維化歸納為“積聚”“瘀血”“癥瘕痞塊”的范疇，病位在肝脾腎，病機(jī)屬于肝腎虧虛，濕熱郁結(jié)，因此治療時(shí)立足于疏肝健脾補(bǔ)腎，祛邪與扶正兼顧。通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)我們可知細(xì)胞因子TNF-α和PDGF均在參與機(jī)體的炎性反應(yīng)，而肝硬化則是機(jī)體炎性反應(yīng)和抗炎反應(yīng)失衡的表現(xiàn)，有文獻(xiàn)顯示肝硬化患者體內(nèi)上述2個(gè)指標(biāo)均有不同程度的上調(diào)，因此我們認(rèn)為：干預(yù)措施如若可降低TNF-α和PDGF濃度將可能產(chǎn)生治療作用。本研究采用清熱祛濕健脾方治療慢性乙型肝炎早期肝硬化，并進(jìn)行一系列觀察研究。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取于2014年5月至2016年10月前來(lái)我院肝病科及住院部就診，經(jīng)確診為慢性乙型肝炎合并肝纖維化患者共100例。通過(guò)抽取隨機(jī)數(shù)字法分為觀察和對(duì)照組，每組50例，其中觀察組女27例，男23例；年齡39～68歲，平均年齡（47.35±12.56）歲；病程5～14年，平均病程（6.81±1.27）年；對(duì)照組女28例，男22例；年齡38～70歲，平均年齡（48.67±14.45）歲；病程5～15年，平均病程（7.18±2.11）年。2組患者在年齡、性別、病程等方面經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入組患者診斷均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《慢性乙型肝炎防治指南》中關(guān)于慢性乙型肝炎合并肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)[2] 1）HBV-DNA（+），HbeAg（+），肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或者B級(jí)；2）簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）其他病毒肝炎引起的肝硬化患者；2）有腹水、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者；3）入組前半年內(nèi)使用過(guò)抗病毒或者免疫調(diào)節(jié)類(lèi)藥物者；4）伴嚴(yán)重心血管疾病、腎臟疾病等患者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）治療過(guò)程中死亡者；3）不予配合治療或簽署知情同意書(shū)者。

1.6 治療方法 基礎(chǔ)治療：根據(jù)患者病情的不同，2組患者都予肝硬化常規(guī)護(hù)理及對(duì)癥治療，2組患者均接受多烯磷脂酰膽堿膠囊[賽諾菲（北京）制藥有限公司]改善肝功能、恩替卡韋（江西青峰藥業(yè)有限公司）抗病毒治療，觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上加用清熱祛濕健脾方，治療周期24周。詳方如下：生地黃20 g、牡丹皮15 g、山茱萸15 g、女貞子15 g、桑寄生15 g、菟絲子10 g，仙茅10 g、五味子10 g、黃芪10 g、白術(shù)15 g、川萆薢15 g、川厚樸15 g、葉下珠30 g。

1.7 觀察指標(biāo) 治療前肝臟彩超檢測(cè)2組患者肝纖維化的病理分期情況；采用放免法檢測(cè)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和總膽紅素（TB）水平，比較2組患者治療前后肝功能。檢測(cè)血清透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）及層黏蛋白（LN）等肝纖維化指標(biāo)。最后利用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）檢測(cè)2組患者治療前后外周血轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β1）和血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）的濃度變化。所有試劑盒均購(gòu)自上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司，操作步驟均嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者肝臟超聲影像學(xué)與纖維化分期情況 肝臟超聲顯示納入患者多為乙肝合并早期肝纖維化，2組治療后乙型肝炎肝纖維分期情況均較治療前纖維化分期有所改善（P<0.05），且2組治療前肝纖維化分期情況比較統(tǒng)計(jì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較 經(jīng)過(guò)24周治療后2組患者ALT、AST及TB均較治療前有所下降（P<0.05），其中觀察組下降的趨勢(shì)較對(duì)照組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后肝纖維化指標(biāo)變化 2組患者接受治療措施后肝纖維化指標(biāo)均有不同程度下降，其中觀察組下降的幅度更大（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 血清TGF-β1和PDGF濃度比較 經(jīng)過(guò)為期24周治療后2組患者外周血TGF-β1和PDGF濃度均下降，觀察組下降更明顯，具體如下：觀察組TGF-β1：治療后（108.52±13.59）pg/L vs 治療前（147.41±11.60）pg/L，t=24.76，P=0.000<0.05；對(duì)照組TGF-β1：治療后（135.94±11.28）pg/L vs 治療前（148.62±16.23）pg/L，t=2.35，P=0.043<0.05。2組治療后比較t=12.98，P=0.000<0.05。觀察組PDGF：治療后（94.65±16.52）pg/L vs 治療前（156.55±17.18）pg/L，t=37.25，P=0.000<0.05；對(duì)照組PDGF：治療后（125.26±19.24）pg/L vs 治療前（155.24±16.26）pg/L，t=4.94，P=0.011<0.05。2組治療后比較t=15.63，P=0.000<0.05。見(jiàn)圖1。

3 討論

肝臟細(xì)胞長(zhǎng)期在乙型肝炎病毒作用下逐漸發(fā)生變性、壞死，炎性反應(yīng)細(xì)胞的長(zhǎng)期浸潤(rùn)導(dǎo)致肝臟組織微循環(huán)系統(tǒng)受損，此階段逐漸產(chǎn)生CEM細(xì)胞，并且隨著炎性反應(yīng)浸潤(rùn)程度加重CEM細(xì)胞數(shù)量逐漸增多，導(dǎo)致其在肝臟組織堆積增加，降解減少，從而出現(xiàn)肝纖維化，病情逐漸惡化最終出現(xiàn)肝硬化。中醫(yī)學(xué)一直講病理學(xué)檢測(cè)視為診斷肝硬化及其評(píng)估療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但是因其具有明顯創(chuàng)傷性，且取樣過(guò)程存在一定程度誤差，因此其最終無(wú)法全面、廣泛開(kāi)展。隨著分子生物學(xué)檢測(cè)水平的不斷發(fā)展，HA、PCⅢ及LN被視為反應(yīng)肝硬化程度的準(zhǔn)確指標(biāo)，且我們通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)可知有學(xué)者證實(shí)肝硬化程度越嚴(yán)重則HA、PCⅢ及LN的升高的趨勢(shì)越明顯，肝組織膠原及LN合成減少，膠原蛋白降解加速，因此肝組織內(nèi)膠原蛋白的沉積趨勢(shì)受到抑制，逆轉(zhuǎn)肝纖維化[4-6]。在本研究我們也證實(shí)上述現(xiàn)象，隨著干預(yù)措施的繼續(xù)，HA、PCⅢ及LN逐漸下降，這說(shuō)明本研究治療方法有效的延緩甚至逆轉(zhuǎn)了肝纖維化。于此同時(shí)我們對(duì)傳統(tǒng)肝功能指標(biāo)ALT、AST及TB進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示ALT、AST及TB與HA、PCⅢ及LN具有相同趨勢(shì)，這也進(jìn)一步說(shuō)明了HA、PCⅢ及LN的降低亦可體現(xiàn)肝功能的改善。

我們對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后得知加用自擬清熱祛濕健脾方的觀察組患者不論在改善傳統(tǒng)肝功能指標(biāo)，或者肝纖維化指標(biāo)方面均明顯于對(duì)照組，這顯示了此中藥方有明顯改善肝功能，逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用。中醫(yī)學(xué)書(shū)籍尚無(wú)對(duì)肝硬化、肝纖維化的記載，其屬于“癥瘕”“積聚”等范疇，病機(jī)考慮與脾虛氣弱關(guān)系密切，脾氣虧虛，氣血生化不足，濕熱疫毒乗虛內(nèi)侵，邪藏血分而不行，肝瘀血虛，久病累腎。因此脾氣虧虛是肝硬化的核心原因，而濕熱疫毒則是誘發(fā)因素，而瘀血內(nèi)阻即是本質(zhì)，張仲景于《金匱要略》一書(shū)中指出：見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。因此健脾益氣活血化瘀是治療肝硬化的主要治則。本研究使用中藥方中茵陳、敗醬草、垂盆草可清熱祛濕，白術(shù)、薏苡仁、茯苓共奏健脾化濕之功，桃仁、紅花有活血化瘀之功效，半夏、厚樸、柴胡可發(fā)揮疏肝的目的，黨參有益氣之功，可達(dá)扶正以祛邪，整方共奏扶正以祛邪，攻補(bǔ)兼施，肝脾共調(diào)，軟堅(jiān)散結(jié)[6-11]。我們?cè)賹?duì)作用機(jī)制進(jìn)一步探討時(shí)我們對(duì)TGF-β1及PDGF 2個(gè)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著干預(yù)的進(jìn)行2組患者外周血TGF-β1及PDGF均有不同程度下降，其中觀察組下降的趨勢(shì)更為明顯，這說(shuō)明了治療方法在改善肝功能、肝纖維化程度時(shí)同時(shí)有降低TGF-β1及PDGF的作用，TNF-α即腫瘤壞死因子，既往對(duì)其研究主要集中于抑制腫瘤細(xì)胞方面，隨著對(duì)TNF-α研究的深入，研究人員發(fā)現(xiàn)TNF-α不僅與腫瘤的發(fā)生進(jìn)展有關(guān)，且參與機(jī)體多個(gè)炎性反應(yīng)環(huán)節(jié)，其通過(guò)介導(dǎo)多條信號(hào)通路廣泛參與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，迄今為止，TNF-α作為炎性反應(yīng)核心因子的文獻(xiàn)報(bào)道不勝枚舉。TNF-α由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞分泌，以激活不同跨膜受體，磷酸化下游通路參與炎性反應(yīng)，因此降低其濃度被認(rèn)為是抑制炎性反應(yīng)的有效措施。PDGF是血小板衍生生長(zhǎng)因子是近年來(lái)逐漸受到關(guān)注的細(xì)胞因子，正常狀態(tài)下PDGF以α顆粒的形式存在于血小板中，當(dāng)肝臟細(xì)胞受到炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，血小板以及激活的星狀細(xì)胞可大量分泌PDGF，與此同時(shí)PDGF可通過(guò)不同的方式反作用于星狀細(xì)胞，使其發(fā)生增殖及遷移，從而誘發(fā)膠原的產(chǎn)生及堆積，最終加劇肝纖維化程度[12-16]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)中藥方可降低PDGF的水平，說(shuō)明隨著PDGF濃度的下降，肝纖維化程度可逐漸改善。

綜上所述，清熱祛濕健脾方可明顯改善慢性乙型肝炎早期肝硬化的病情，其作用機(jī)制可能與下調(diào)外周血TNF-α及PDGF濃度介導(dǎo)逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程有關(guān)，值得臨床推廣。

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（2017-03-03收稿 責(zé)任編輯：徐穎）