以彩超為基準(zhǔn)觀察中藥外洗對(duì)下肢動(dòng)脈粥樣硬化的影響

刁宏 劉婕 楊會(huì)林

摘要 目的：探討中藥外洗治療痰瘀阻絡(luò)型患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病的影響。方法：收集北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診及住院患者中屬痰瘀阻絡(luò)型下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病127例，將其隨機(jī)分為3組，分別為觀察組42例、常規(guī)組43例和對(duì)照組42例，分別給予標(biāo)準(zhǔn)西藥+中藥外洗治療、標(biāo)準(zhǔn)西藥+溫水外洗治療和標(biāo)準(zhǔn)西藥治療，2周為1個(gè)療程，中間間隔2 d，外洗治療6個(gè)療程。觀察3組治療前、后下肢動(dòng)脈血管內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度、血流速度變化情況。結(jié)果：與治療前比較，治療后3組下肢股總、股淺、腘動(dòng)脈3根血管內(nèi)徑均明顯增加，中-內(nèi)膜厚度明顯降低，血流速度明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后組間兩兩比較，觀察組明顯優(yōu)于常規(guī)組，常規(guī)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后3組患者沒(méi)有肝腎功能異常和其他不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：中藥外洗及溫水浴足對(duì)下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病有改善作用，具有一定的的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 中藥外洗；痰瘀阻絡(luò)；下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病

Abstract Objective： To explore the effect of TCM loction for the treatment of atherosclerotic disease in lower extremity of stagnation of collaterals due to phlegm and blood stasis pattern. Methods： A total number of 127 c atherosclerotic disease in lower extremity of stagnation of collaterals due to phlegm and blood stasis pattern in outpatient and inpatient were collected and randomly divided into three groups： treatment group （n=42）， conventional group （n=43） and control group （n=42）. Patients in the treatment group were given with western medicine and TCM wash lotion， patients in the conventional group with western medicine and warm water washing and patients in the control group simply with western medicine. Two weeks were set as a course of treatment for 6 courses with 2-day interval between each course. The changes of arterial diameter， intima-media thickness and blood flow velocity were observed before and after treatment. Results： The diameter of the common， superior femoral artery and deep femoral artery of the lower limbs of the three groups were significantly increased， the thickness of the medial-intima was significantly decreased and the blood flow velocity was significantly increased after the treatment， which the difference was statistically significant （P<0.05）. The treatment group was significantly superior to the conventional group and the conventional group was significantly better than the control group， showing that the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no liver and kidney dysfunction and other adverse reaction in the three groups before and after treatment. Conclusion： The TCM lotion and foot bath with warm water have the effect of improving atherosclerotic disease in lower extremity， with certain clinical application value.

Key Words TCM lotion； Stagnation of collaterals due to phlegm and blood stasis； Atherosclerotic disease in lower extremity

中圖分類號(hào)：R269文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.040

下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病是由于下肢動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，下肢動(dòng)脈及組織出現(xiàn)急性或慢性缺血癥狀，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、鈣化、繼發(fā)血栓形成等[1-2]。本病多發(fā)于中老年人，臨床累及血管主要以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、髂-股-腘動(dòng)脈等大、中動(dòng)脈，疾病后期可累及腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端的動(dòng)脈，其發(fā)病特點(diǎn)呈多平面、多階段分布[3]。本病的發(fā)病原因與年齡和飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)，其他病發(fā)病率逐年上升，美國(guó)70歲以上年齡人群周圍動(dòng)脈疾病發(fā)病率由3%～10%上升到15%～20%，而我國(guó)60歲以上老年人下肢動(dòng)脈硬化性疾病的發(fā)病率可達(dá)15.91%[4-5]。本研究以中藥浴足方對(duì)下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者進(jìn)行治療，進(jìn)一步評(píng)價(jià)對(duì)雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月至2016年9月北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診及病房下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者127例，采用隨機(jī)、對(duì)照的設(shè)計(jì)原則分3組，觀察組42例，其中男28例，女14例；年齡26～57歲，平均年齡（35.26±6.52）歲；常規(guī)組43例，其中男27例，女16例；年齡26～59歲，平均年齡（36.49±6.11）歲；對(duì)照組42例，其中男29例，女13例；年齡28～56歲，平均年齡（35.04±6.05）歲。3組患者主要一般基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合下肢動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)準(zhǔn)，符合2007年下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。輕微癥狀期：大部分患者疾病早期癥狀不明顯或無(wú)明顯癥狀，靜息狀態(tài)時(shí)體格檢查可捫及下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，讓患者自己行走一段距離之后再做檢查，可發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失。間歇性跛行期：間歇性跛行期是下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥的特殊的主要的臨床表現(xiàn)。隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，下肢動(dòng)脈狹窄程度越來(lái)越嚴(yán)重，阻塞范圍越來(lái)越大，病變動(dòng)脈只能勉強(qiáng)滿足下肢肌肉組織靜息時(shí)的供血量。當(dāng)下肢行走運(yùn)動(dòng)時(shí)，病變動(dòng)脈無(wú)法滿足肌肉組織更多的血液灌注要求，肌肉的酸性代謝產(chǎn)物使小腿產(chǎn)生酸痛的感覺，患者被迫停下休息一段時(shí)間后再繼續(xù)行走。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)脈痹以下癥狀之一，或無(wú)癥狀舌脈相符。患肢腫脹、頑麻、疼痛、發(fā)涼，間歇性跛行，皮色暗滯或見核硬結(jié)，肌膚甲錯(cuò)，頭暈頭重，胸悶脘痞，納呆，泛吐痰涎，久病而形體不瘦。舌胖色暗，或見瘀斑，苔白膩，脈沉弦滑。趺陽(yáng)脈（足背動(dòng)脈）、太溪脈（脛后動(dòng)脈）搏動(dòng)微弱或消失。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡20～70歲者；處于輕微癥狀期或間歇性跛行期者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重精神疾病，不能配合治療者；合并心、腦、肝、腎等重要臟器其他嚴(yán)重疾病者；血液系統(tǒng)或凝血功能異常者；妊娠期或哺乳期女性。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差者；不能按時(shí)接受治療者；臨床資料不完整者；中途因各種原因退出研究者。

1.6 治療方法 對(duì)照組：予以規(guī)范化口服阿司匹林腸溶片及他汀類調(diào)脂藥等常規(guī)治療。觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用中藥外洗治療；常規(guī)組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用溫水外洗治療；3組治療時(shí)間均以2周為1個(gè)療程，中間間隔2 d，外洗6個(gè)療程觀察療效。中藥外洗方：身痛逐瘀湯加減：川芎10 g、當(dāng)歸10 g、紅花20 g、秦艽10 g、牛膝30 g、五靈脂10 g、地龍10 g、雞血藤30 g、虎杖30 g、生大黃30 g、瓜蔞30 g、石菖蒲30 g、金銀花10 g、生蒲黃10 g、姜黃10 g、艾葉20 g、香附10 g，將上藥煎煮取汁3 000 mL，放入足浴盆中，加入適量溫水。水溫保持在35～45 ℃之間，以患者無(wú)不適為度；水位以浸泡至膝以下為度，浸泡30 min/次。

1.7 觀察指標(biāo) 主要通過(guò)二維及彩色多普勒超聲測(cè)量及頻譜分析患者下肢股總、股淺、腘動(dòng)脈3根血管（起始段）內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度、血流速度治療前、后的改善情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，多組間計(jì)量資料如血管內(nèi)徑、中內(nèi)膜厚度（IMT）及血流速度等符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料如肝腎功能異常例數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)等以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管內(nèi)徑改善情況 3組治療后血管內(nèi)徑改變均明顯大于治療前（P<0.05）；3組治療前血管內(nèi)徑大小差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)治療后，觀察組對(duì)血管內(nèi)徑改善情況均優(yōu)于常規(guī)組和對(duì)照組；常規(guī)組對(duì)血管內(nèi)徑改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 血管IMT改善情況 由表2可知，3組治療后血管IMT均明顯低于治療前（P<0.05）；3組治療前血管IMT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組血管IMT改善情況優(yōu)于常規(guī)組及對(duì)照組，常規(guī)組血管IMT改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 血流速度改善情況 由表3可知，3組治療后血管血流速度改變均明顯高于治療前血管血流速度（P<0.05）；3組治療前血管血流速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組血管血流速度改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)組及對(duì)照組，常規(guī)組血管血流速度改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 肝、腎功能異常和其他不良反應(yīng)比較 3組患者治療前后未見肝、腎功能損害，未出現(xiàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等異常變化，也未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

3 討論

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的等危癥，是以管壁硬化、纖維組織增生、粥樣斑塊形成、大中動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著等為主要臨床特征的全身性疾病，也是缺血性心、腦血管性疾病的主要病理、生理基礎(chǔ)[6]。目前研究認(rèn)為，下肢動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化的較為常見的一種，其發(fā)生發(fā)展與脂質(zhì)代謝有密切關(guān)系[7-8]。其發(fā)病過(guò)程主要分為3期[9]：脂質(zhì)條紋期、纖維斑塊期及粥樣斑塊期，脂質(zhì)條紋期主要表現(xiàn)為脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜，脂質(zhì)被吞噬細(xì)胞吞噬后成泡沫細(xì)胞，組織中單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，并產(chǎn)生膠原纖維彈力纖維，組織內(nèi)膜上有明顯的黃色斑點(diǎn)或斑紋出現(xiàn)。纖維斑塊期主要表現(xiàn)為脂質(zhì)堆積及泡沫細(xì)胞均大量增多，平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的彈力纖維和膠原纖維呈帽狀均勻覆蓋于脂質(zhì)表面，使病變組織表現(xiàn)為纖維斑塊狀，動(dòng)脈內(nèi)膜表面表現(xiàn)為瓷白色纖維斑塊。粥樣斑塊期主要表現(xiàn)為纖維斑塊深層細(xì)胞大量變性壞死，壞死后的崩解物與脂質(zhì)逐漸混合，慢慢形成粥樣物質(zhì)，鏡下可明顯觀察到壞死的崩解物、纖維組織增生及膽固醇結(jié)晶。下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議協(xié)作組[10]表示本病多與吸煙、高血壓、腦血管病、糖尿病、血脂紊亂等并存。從中醫(yī)的角度，把其歸于“瘀阻”“脈痹”“無(wú)脈證”“血瘀證”等范疇[11]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病發(fā)病主要由于過(guò)食肥甘厚味，臟腑輸化不及，或先天稟賦不足，臟腑功能失調(diào)，無(wú)以“陽(yáng)化氣，陰成形”，均可導(dǎo)致膏脂過(guò)多，滲入血中。主要表現(xiàn)為痰濁為患，痰濁存于血脈導(dǎo)致血瘀，痰瘀互結(jié)，膠著脈道。故該病在中醫(yī)治療時(shí)不僅要活血通絡(luò)止痛，還應(yīng)講究化痰通絡(luò)[12]。

本研究將治療時(shí)間窗前移，側(cè)重于斑塊破裂之前，同時(shí)外洗中藥配伍講究“痰”“瘀”同治，強(qiáng)調(diào)治“痰”，立足于穩(wěn)定斑塊，減少斑塊破裂，進(jìn)行有效的預(yù)防及有針對(duì)性的早期干預(yù)治療，針對(duì)西醫(yī)研究中動(dòng)脈粥樣硬化不僅是由于脂質(zhì)代謝紊亂沉積在血管壁所致，也是一種炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的各個(gè)時(shí)期都有參與，加入具有抗炎作用的清熱解毒中藥，對(duì)于穩(wěn)定斑塊起著很大的作用。中醫(yī)藥針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制涉及多個(gè)方面，包括抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，抗炎，抑制血管內(nèi)皮增生，改善血流動(dòng)力學(xué)的作用等[13-14]。例如當(dāng)歸提取物阿魏酸鈉可降低血漿內(nèi)皮素水平，升高一氧化氮水平，改善血管內(nèi)皮功能等；虎杖能改善血管內(nèi)皮依賴性舒張功能，調(diào)節(jié)脂蛋白代謝；姜黃素具有抗血管內(nèi)皮功能失調(diào)，抗氧化作用，能通過(guò)調(diào)節(jié)血漿活性和非對(duì)稱性二甲基精氨酸（ADMA）水平，影響結(jié)構(gòu)型一氧化氮合酶（cNOS）活力和內(nèi)皮素/一氧化氮（ET/NO）的平衡，從而緩解動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能的損害和抑制血管內(nèi)膜的增生，達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[15-17]。蔣文躍[18]指出石菖蒲有輕度增高血漿纖維蛋白原含量的趨勢(shì)，并且指明化痰藥降低血黏度的機(jī)制與降血脂及抗脂質(zhì)過(guò)氧化有關(guān)，印證化痰亦能祛瘀、痰瘀同治的理論。另外本研究設(shè)立常規(guī)組，作為介于中藥治療和不治療的對(duì)照，表明溫水泡足可以產(chǎn)生熱能，從而產(chǎn)生擴(kuò)張血管、增加血流量、降低血黏度、解除疼痛的作用，并且指出泡足的水位及浸泡部位也至關(guān)重要[19]。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論指出，小腿上的穴位66個(gè)，足部穴位33個(gè)。另外從踝關(guān)節(jié)到膝關(guān)節(jié)分布著六經(jīng)的部分經(jīng)穴、合穴、絡(luò)穴、郄穴及六腑的下合穴，故高位泡足其開通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行、加強(qiáng)臟腑功能的作用優(yōu)于低位泡足效果[20]。本研究結(jié)果顯示，3組治療后血管內(nèi)徑、血管IM及血流速度均明顯優(yōu)于治療前，觀察組對(duì)血管內(nèi)徑改善情況均優(yōu)于常規(guī)組和對(duì)照組，常規(guī)組對(duì)血管內(nèi)徑改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)過(guò)中藥外洗后，可以明顯增加痰瘀阻絡(luò)型下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者的血管內(nèi)徑，降低血管IMT，增加血流速度，明顯改善患者臨床癥狀。

綜上所述，采用內(nèi)病外治法治療痰瘀阻絡(luò)型下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者是其中治療方法之一，它作用部位直接，無(wú)不良反應(yīng)，用途廣泛，療效好，是一個(gè)值得推廣的很好的治療方法，但在無(wú)標(biāo)準(zhǔn)廣泛的方劑、無(wú)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)、樣本量小、隨訪時(shí)間短等方面成為其中醫(yī)藥發(fā)展研究的短板。

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（2017-03-30收稿 責(zé)任編輯：王明）