四手操作在嵌體修復治療中的護理配合研究

朱澤群 張梅

摘 要：綜述隨著口腔修復學的發展，在嵌體的制作過程中四手操作的優勢、臨床應用以及相應的護理配合步驟，為口腔護理專業人才的培養提供依據。

關鍵詞：口腔修復；嵌體制做；四手操作診療；護士培養

在傳統的口腔治療過程中，每項操作需要由口腔醫生獨立完成，包括選擇操作器械、調整患者就診體位、調節燈光、止血、吸唾、和處理治療生成廢棄物等內容，冗雜的工作內容嚴重降低了口腔醫生的工作效率，使醫務工作者付出了大量的無效工作時間 [1，2]。近年來，合理預約就診與復診時間、使用成組器械、病歷電子化、四手操作技術等內容被逐漸提出以提升工作效率，其中以與國際接軌的四手操作技術獲得最為廣泛的臨床認可。四手操作系統（fourhanded technique system）調整普通護理的被動性操作為主動性配合，可幫助口腔醫生在治療中集中注意力在患者的診斷和臨床治療上，工作效率提高顯著[3]。

在口腔醫學的眾多分支中，口腔修復治療是針對牙齒缺損、牙齒缺失后的治療工作，嵌體、全冠、活動義齒等都屬于口腔修復治療的范疇。其中嵌體修復[4]屬于牙體缺損的修復方式之一，與內科充填治療相比具有牙體預備量少、牙髓刺激小、邊緣封閉好、鄰牙凸度改變輕微、鄰接關系恢復理想、邊緣呈短斜面、繼發齲發生率低等優點[5，6]，適用于有牙體缺損但牙髓健康，對修復材料性能及修復效果要求高，不愿意接受充填治療或充填治療反復失敗的患者，其修復過程中的相關護理操作極其關鍵，每個疏漏都可能導致失敗，引起患者不滿。護理人員必須全程做好護理配合和患者的心理疏導，和醫生與患者密切配合，才能最終獲得臨床上滿意的修復療效。

根據近年來全國口腔修復科取得理想療效的臨床病例，參照醫師診療規范和口腔護理四手操作原則，現總結嵌體修復的護理配合步驟與注意事項如下

1 護理配合

1.1 術前溝通

全瓷嵌體的治療費用較普通的牙體缺損修復治療高出數倍，因此選擇進行全瓷嵌體修復牙體缺損的患者大多對修復體的美觀和質量期望更高。當修復效果與其初始期望值出現偏差時很容易導致醫療投訴和糾紛事件。因此，護理人員在治療前與患者充分進行溝通就顯得尤其重要，根據患者個體情況和現有的醫療技術水平在治療前事先向患者講明可能出現的各種情況如繼發齲、修復體脫落、食物嵌塞等并發癥，讓患者對嵌體修復有基本的了解和合理心理預期，達成共識并簽署知情同意書，特別是對于存在一定心理障礙或者思想偏執的患者，更應該預先進行心理誘導及疏通。多數患者對高低速手機運轉的震動、噴水與噪音有不同程度的恐懼心理，護理人員應對患者耐心講解嵌體修復的原理和步驟，磨牙程序與可能出現的問題及，重點告知術中注意事項例如疼痛時應怎樣表示，冷卻水影響呼吸時應如何應對等，使患者能夠順利配合治療。

在正式操作之前，護理人員需配合口腔醫生采集患牙圖像、輸入電子數據、制取研究模型，并協助醫師對患者說明修復體維護方法、進行口腔衛生宣教以及相關的美學分析，盡可能讓患者充分了解全瓷嵌體修復的過程與遠期療效。

1.2 術前準備

①牙體預備用物準備：一次性口杯、強吸、棉卷、一次性口腔器械盤 、牙線、棉球，碘伏棉球，酒精棉球，高、低速手機與各型車針、磨頭、拋光杯、咬合紙，碧蘭麻注射器，比色板，鏡子②制取印模用物準備：合適的印模材，彈性樹脂，排齦線，排齦器，剪刀，調拌刀，橡皮碗，超硬石膏，超聲波清洗機，光固化機，樹脂粘固材料；

調整椅位與光源，治療巾圍于胸前，詢問患者既往史 、過敏史，確認排除治療禁忌證。

1.3 牙體預備

牙體預備是嵌體修復的第一個核心環節。在牙體預備過程中護理人員的主要任務是維護術者操作視野，即：協助醫師牽拉患者口角，一手持強吸吸除唾液，防止污染操作區域，另一手執弱吸輕壓舌體，防止舌體阻擋視線同時防止誤傷。護理人員和醫生互不干擾，保持工作流程流暢。1）椅位調節：上頜牙預備時保持上頜平面與地面垂直，椅位水平或30°傾斜半臥位；下頜牙預備時保持下頜平面與地面平行，椅位45°半臥位。2）體位調整：根據實際狀況調整，保證術者術野清晰，避免術者不良體姿出現，且護理人員體位不妨礙醫生診治過程，保證牙體預備的精確性。3）術野調整：護理人員需在術中密切關注治療進程，隨時積極配合醫生進行視野拓展，保證視野清晰如使用吸管輔助視野開拓，及時清除鏡面霧氣等。4）口腔組織護理：護理人員需協助醫生，加強對患者口腔黏膜、舌體等軟組織的保護，避免操作時暴力牽拉口角致口腔組織損傷；觀察患者口腔狀況，及時為患者涂抹相關凡士林等護唇用品。5）器械護理：護理人員積極配合醫生操作，及時更換器械，調整燈光，防止術者出現視覺疲勞影響操作；采取握筆式準確傳遞器械，杜絕術者自己抓取器械，減少交叉感染機率。6）心理護理：加強對患者的監測，隨時提醒患者下一步驟中可能出現的不適，如張口疲勞、在近髓處切削導致的輕微疼痛等；及時把握患者心理、情緒狀態，多與患者溝通，加強對患者的安慰、鼓勵，使用轉移注意力等方法緩解患者不良情緒，并在術后及時向患者說明注意事項[2，3，8，9]。

1.4 排齦取模和灌模

備好合適長度的排齦線，將排齦線和排齦器依次傳遞給醫生進行排齦。根據患者上下頜的具體情況和患牙牙位選擇合適的托盤，向患者說明取模的操作步驟、所需時間和取模要求同時教會患者如何配合醫師取模，告知患者印模材料的局部刺激可能會導致惡心嘔吐，囑盡量深呼吸或鼻呼吸以減輕不適癥狀。取上頜印模時囑患者前傾以避免印模材流至咽部引起不適惡心癥狀，并以溫和的語言鼓勵安慰。協肋醫師洗凈吹干備好的牙體。排空硅橡膠槍的氣泡傳遞給醫生注射立刻準備調制硅橡膠（調制時注意時間與醫生的操作相吻合）。橡膠手套會影響硅橡膠的聚合，因此調制硅橡膠時應脫去橡膠手套洗凈擦干雙手或使用聚丙烯手套操作。按照1：1的比例手工揉捏調拌均勻后將印模材置于托盤上，將托盤放置基牙區按壓就位，模型就位與取出時應注意使印模材分布均勻、不留空隙、無氣泡并注意保持托盤的穩定性以避免材料硬化過程中出現變形。待印模成功取出后用冷水沖洗，之后使用戊二醛溶液浸泡消毒。調拌超硬石膏灌模過程應迅速、均勻，最好使用真空調拌機，過程中注意均勻震蕩托盤，為避免產生氣泡可使用石膏振蕩器。灌模結束后靜置模型3 0min后脫模。脫模忌急躁，脫模后檢查模型是否完整、清晰、有無氣泡，消毒后（可使用紫外線消毒）送技工室處理。

1.5 比色和暫封

比色是患者最能夠親身參與及評價最終療效的直觀指標，因此也是全瓷嵌體修復過程中至關重要的步驟。比色前應讓患者直立于窗口自然光線下，去除影響比色的相關因素如擦掉口紅、取下眼鏡 、耳環等，用配套比色板對照患牙剩余牙體組織以及口內鄰牙、對側牙與對頜牙，將備選色板依次遞于醫師和患者，對照鏡子選擇最優牙體顏色。隨后密切配合協助醫師制作臨時牙，暫封牙體缺損以保護修復間隙、緩解術后敏感癥狀、隔離外界刺激。臨時牙的制作步驟如下：棉卷或橡皮障隔濕，清潔、吹干牙面，估算備牙量取彈性樹脂材料置于牙體缺損處，囑患者輕輕咬合后光照固化。囑患者避免進食過冷 、過熱、過黏、過硬的食物，不適隨診。

1.6 試戴與黏固

嵌體制作完成從技工處取回后，致電患者確認復診時間。復診前常規準備操作所需物品，患者就位后協助醫師取下暫封物并清理間隙點角內殘留暫封材料。依次傳遞牙線、咬合紙，協助檢查嵌體就位情況、邊緣密合情況、鄰接關系、外形恢復和咬合關系等，觀察全瓷嵌體的外形、顏色、大小，并傳遞咬合紙，與醫生配合囑患者正中合和側方合咬合檢測嵌體是否存在高點。最后協助醫師進行牙體和瓷面的酸蝕、黏結和固化并在試戴后進行調磨拋光。黏結時先使用超聲波清洗機清潔嵌體，酒精棉球涂擦后吹干，按產品要求制備好專用黏接劑，沿冠壁放置使黏接劑緩緩流入嵌體內壁并均勻涂布于牙體缺損表面，操作中避免產生氣泡。就位器加壓使嵌體就位，凡士林涂布以封閉邊緣。囑患者用力咬合幾次，光固化5s使黏接劑初凝，立即以探針或刮匙去除多余的黏接劑，依次再光照各個接觸面使黏接劑完全固化。黏結完成后協助醫師再次采集圖像，留存電子資料。

1.7 術后護理

健康教育：每次治療結束后協助患者漱口，理容，治療完成時協助患者觀察修復后效果。向患者交待注意事項和并發癥應對措施，教患者正確清理修復體的方法[10]。

2 效果

術中患者能夠積極配合醫護操作，無恐懼情緒，術者操作快速、準確、順暢，無失誤，椅上時間總計平均1 h。術后患者咀嚼肌 、顳頜關節及患牙無疼痛等不適，咬合舒適；術者無因長時間操作而產生的眼、頸、腰及四肢不適。修復體咬合、外觀、邊緣及鄰接關系良好，無返工。

3 討論

四手操作中護理人員應重點注意以下幾方面：①預備和采集印模時，護理人員應嚴格按照口腔護理人員四手操作規范，及時牽拉阻擋術者操作的軟組織，快速吸引口內過多液體，為術者精確的牙體預備保證良好術野，完成的預備體應符合邊緣清晰可見、無銳利棱角的要求，以保證黏結后嵌體邊緣與牙體的密合性，否則遠期出現繼發齲的可能將大大增加。②良好的樹脂粘接是保證修復體行使長遠功能的重要保證。護理人員要熟練掌握陶瓷表面酸蝕、處理及牙體表面酸蝕、處理、涂布粘結劑的技術要領，同時做好隔濕工作。整個粘接過程動作應嫻熟，操作準確，注意觀察術者操作節奏，默契配合術者，以提高操作精度，獲得最佳的粘接效果。③牙科畏懼癥[11，12]（Dental fear）是指患者對牙科診治懷有不同程度的害怕和緊張心理，以及在行為上表現為敏感性增高、耐受性降低，甚至躲避治療的一種常見現象?？谇恢委煴旧聿o大的傷害，很多患者常擔心既付出了昂貴的醫療費用又無法治愈，或者達不到理想的美學效果。這些過度焦慮和恐懼的情緒會直接影響治療操作的進行，對修復的效率和預后都不利，嚴重者甚至發生各種意外。雖然牙科畏懼癥在不同人身上程度各有不同，但是除了極少數嚴重的患者無法自控外，大多數患者的焦慮、恐懼心理都可以通過自我控制以及周邊環境的改善來調節，所以護理人員在臨床處理中一定要意識到護理干預手段的必要性和重要性。良好的護患溝通和到位的心理疏導可以滿足患者心理需要，極大提高了臨床治療的治療效率和預后。

以往進行牙體修復時，患者自主調整體位，醫生自取器材，自備材料，醫護人員之間無配合或配合狀況少而差，直接影響各項治療效果；且常規操作對患者耐受性和配合度要求較高，對于老年患者及小孩實踐效果更加差強人意。而在執行四手操作時發現，口腔治療的效果得到顯著提升，并且多數患者因就診期間的起身漱口次數明顯縮減等反映就診舒適度和治療滿意度顯著改善。通過改善患者的治療體驗，四手操作可幫助提升院方名聲，社會效益優越。因此在口腔修復科推廣規范化四手操作，對提高口腔醫護人員的臨床技能、減少患者治療時間、減輕治療過程中不適感及恐懼感同時提高臨床工作人員工作效率有著重要的意義。而在四手操作過程中，護理人員只有不斷的提高自己，加強與醫師的配合協作能力，加強與患者的溝通能力，實現理想的臨床治療效果，適應口腔行業發展的需要，真正讓患者滿意。

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作者簡介：朱澤群（1987-），女，漢族，湖南江永人，初級專業教師，研究生，研究方向：口腔醫學，口腔護理教學。