長期照護保險制度：國際經驗與中國推展

周穎

摘 要： 我國目前正面臨著嚴峻的人口老齡化挑戰，而長期照護保險對保障老年人口照護發揮著重要作用，因此長期照護保險制度的構建顯得迫在眉睫。將我國的老年長期照護保險制度構建主要歸納為四個問題，即責任主體、供給側改革、保險覆蓋面和實現路徑，通過借鑒荷蘭、日本等國家的先進經驗，對長期照護保險制度在中國的推展提出了若干建議。

關鍵詞： 人口老齡化； 長期照護保險制度； 國際經驗； 中國推展

中圖分類號： C913.6 文獻標志碼： A 文章編號： 1671-2153（2017）01-0070-03

我國目前正經歷著世界上規模最大，同時也是速度最快的人口老齡化過程，這種趨勢短時間內難以逆轉。2015年國民經濟和社會發展統計公報顯示，我國60歲以上老年人口占總人口16.1%，65歲以上老年人口占總人口10.5%[1]。據推測，到2020年我國部分失能和完全失能老年人將達到4600萬，占總體老年人口比例接近20%。我國高齡老人、失能老人、空巢老人數量巨大，這部分老人大多體弱多病，需要接受長期護理；來自人口普查等部門的調查顯示，我國殘疾人數量巨大，殘疾人、老年殘疾人的康復和護理問題也是民生關注的焦點；家庭結構小型化，使得家庭成員越來越難以承擔失能失智老年人長期照護重擔。只有適時建立長期護理保險制度，才能有效解決這一系列問題[2]。

2015年11月，國務院辦公廳轉發的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》明確提出，要進一步開發包括長期商業護理保險在內的多種老年護理保險產品，鼓勵有條件的地方探索建立長期護理保險制度，積極探索多元化的保險籌資模式。與此同時，要大力開展老年人照護服務，探索建立從居家、社區到專業機構等比較健全的專業照護服務提供體系。2016年3月，十二屆全國人大四次會議通過的《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》要求從八個方面推進健康中國建設，探索建立長期護理保險試點。

國家經濟結構持續優化升級為長期護理保險制度推展提供可能。從2015年GDP各分項數據來看，中國經濟結構調整優化取得進展。分產業看，第三產業增加值341567億元，增長8.3%。全年第三產業增加值占國內生產總值的比重為50.5%，高于第二產業10個百分點，且一直處于抬升趨勢。在國家轉方式調結構的關鍵時期，第三產業的發展無疑對政府保持經濟增長起著舉足輕重的作用。2015年11月，國務院下發《關于加快發展生活性服務業促進消費結構升級的指導意見》文件，旨在進一步升級消費，將健康、養老等服務消費作為消費升級的重點領域。由此，加大力度扶持服務業自然會作為中央加強供給側改革的階段目標和舉措。

宏觀政策導向、產業發展驅動、人群規模聚集等因素使得探討適合我國國情的長期照護保險模式和保險制度具有很強的現實意義。

一、國外長期照護保險制度的實踐

在公共財政預算緊縮的情況下，為了解決人口老齡化和降低長期照護服務支出的問題，同時鑒于自身的經濟基礎、社會健康保險制度改革失敗、長期照護服務的特殊性等因素，荷蘭于1968年在全世界范圍內率先建立獨立的、強制性長期照護保險制度。伍江和陳海波[4]從服務內容、服務體系、收益資格、資金來源和費用控制五個方面介紹了荷蘭長期照護保險制度的概況。2006年荷蘭又對融資制度、保險補貼、醫療服務進行了改革，但是仍然無法徹底解決保險轉換率低、保險支出居高不下的問題。德國為了解決人口老齡化加劇、社會救助費用急速上升的問題，對原有的健康保險制度進行改革，從保險人與被保險人、申請條件與資格評估、服務與給付方式以及籌資分配機制四個維度進行更新，于1994年推出了具有全民性與強制性、公私混合給付的長期照護保險運行模式[5]。美國在老齡化程度不斷加劇、護理費用負擔不斷攀升、家庭提供長期護理服務能力不斷下降的背景下，誕生了長期照護保險制度，并得到蓬勃發展。美國長期照護保險是由商業保險和社會保險共同構成。社會保險包括醫療保險、醫療救助、社區生活輔助和支持計劃以及長期護理合作計劃；商業保險可分為聯邦和州長期護理保險、個人保險、來自于雇主的保單、協會保險、持續護理退休社區提供的長期照護保險和人壽保險或養老保險[6]。然而，社會保險加劇了政府財政壓力，使得保險資金可持續性降低，與商業保險的并行發展上也沒有出現預期的“協同效應”，另外商業保險的發展受困于道德評價而舉步維艱。類似于美國，日本在人口老齡化加劇、家庭護理功能弱化、原有老年保障制度存在種種弊端的社會背景下，建立了一個社會化的公共保險計劃。胡宏偉等人[7]從制度責任者、保險對象及保費繳納、保險的給付以及資金的籌集四個方面，對日本的長期照護保險制度進行了介紹，總結了該制度建立以來的發展及改革過程，并對其時效性進行分析，歸納該制度的優勢與不足。

社會保障制度完善的國家在實施長期照護保險制度時，不外乎三種方式：一是由國家及地方以財政預算及支付方式，如澳大利亞和英國；二是作為健康或醫療保險的組成部分來運行，如美國；三是與健康保險或醫療保險并列獨立的運行模式，如德國、日本。長期照護保險模式基本劃分為社會福利主導型和市場主導型，兩類長期照護保險模式的保障目標、籌資模式、保障對象及水平等有差異，也存在共同性：建立了長期照護保險支付體系；設立了最基本的低收入救助保障計劃，保障民生；通過立法保障制度實施。[8]

二、我國構建長期照護保險制度的難點

通過對國際經驗的比對分析，筆者認為，國內構建老年長期照護保險制度，一味地照搬外國模式不符合我國目前的基本國情；受經濟發展基礎和市場完善程度的影響，同時基于我國現狀，在構建長期照護保險制度時可能遇到的問題主要有：

（一）責任主體問題

從長期照護保險制度的建立來說，其面臨著兩個層面的問題。一是長期照護保險是由政府還是市場主導，結合我國的實際國情，以及商業保險的發展現狀來看，社會市場自動解決長期照護問題的可能性不大，這就說明長期照護保險制度的基礎是社會保險，必須由政府主導實施。形成以政府主導的社會保險為主，多種其他形式商業保險并存，多層次的長期照護保險體系。二是責任劃分以及管理的問題，政府、社會、市場、家庭、個人的責任如何劃分，以及長期照護保險制度的保障對象、保障內容、保障水平等保障程度如何設定。對于社會保險形式的長期照護保險，其資金的籌集、籌后資金的管理、支付等，都是不容忽視的問題，這也是長期照護制度相對于其他社會保險制度來說更為復雜的原因。

（二）供需錯位問題

“供給側改革”近階段成為經濟政策表述中的高頻詞，是中國政府經濟學思想從注重“需求管理”，重在短期刺激的經濟學理論，轉向重視“供給管理”，重在經濟持續增長動力的經濟學思路轉變的重要信號，可被視作中國宏觀經濟政策轉向的分水嶺。

目前，中國存在著較為嚴重的“供需錯位”——“供給不足”和“需求不足”現象，這儼然成為制約經濟可持續發展的一大障礙。在政府實施供給側改革的過程中，把加大力度扶持服務業作為重中之重。而長期照護保險是供給側服務業改革的重要手段。首先，隨著社會服務體系的逐步建立和完善，社會服務產業創建和發展，扶持發展長期照護服務產業并利用其輻射效應帶動其他產業發展；其次，就業崗位的大量增加，就業人數的逐步吸納，為我國進入劉易斯轉折點的勞動力缺乏和結構性供給不足建立了一個重要的就業通道[8]。

（三）保險覆蓋面問題

受限于我國尚未成形的長期照護保障體系和長期照護保險市場，我們的長期照護保險制度還很不成熟。另外，國內的醫療保險技術起步較晚，嚴重落后于發達國家水平，商業保險公司普遍缺乏長期照護保險產品和技術，因此嚴重制約了長期照護保險的覆蓋面。當前我國探索進行長期照護保險制度的省市并不多，通過比較青島、杭州、長春三個地方的實踐來看，三地均是由于嚴重的老齡化危機、對長期照護保險的迫切需求以及醫保基金均有結余等原因建立起來的長期照護保險制度。而從這些地方的實施來看，已經取得了減輕養老壓力、培育照護機構、提高照護人員素質、開拓就業渠道的效果。但是，國內的其他地方，受限于各種原因，仍然沒有建立起有效的長期照護保險制度。

（四）實現路徑問題

實現路徑主要有三大問題，即資金籌措、資金管理和資金支付。長期照護保險制度的建立離不開保險費的繳納，而我國長期照護保險的發展尚處于初創階段，其發展速度及成熟度相對較低，影響因素主要為資金籌集的渠道。其面臨的問題主要有：個人參保積極性不高、政府在資金籌集中的角色缺失、雇主缺乏繳納護理保險費用的意識和能力以及商業保險運營效率良莠不齊[9]。

三、構建我國長期照護保險制度的建議

面對我國人口老齡化的老年人長期照護問題，筆者認為，只有從當前入手，借鑒國外先進經驗，加快建立長期照護保險制度，才會卓有成效。

（一）采取“政府+市場”的保險定價模式

荷蘭長期照護保險制度最主要的啟示在于通過私人市場結構實現公共職能，通過政府監管下的市場競爭，向國民提供較為公平的照護服務和醫療保險。長期照護保險制度建立的關鍵在于照護保險定價，而定價模式的選擇取決于市場結構，完全競爭或者完全壟斷的市場結構都不利于長期照護保險制度的建立，只有采取“政府+市場”的保險定價模式，才能夠控制老年長期照護的高額費用，減輕政府負擔。

（二）完善相關法律，增加財政補貼

我國存在城鄉二元結構，老年人城鄉收入差距大，因此對于農村老年人，需要建立完善的籌資機制，發揮政府的財政作用。日本在提供農村老年人照護服務時，積極吸引民間資本注入，以豐富籌資渠道，我國同樣可以效仿此舉，不僅可以培育老年人長期照護產業，還可以增加照護服務的供給和資金籌措渠道。我國的長期照護保險一旦由各個地方財政和個人按比例分攤，將能夠有效地減輕公共財政支出和家庭養老壓力，保障了長期照護保險的資金流入。

（三）以點帶面，鼓勵地方創新，增加覆蓋率

我國地大物博、錯綜復雜，不同地區在政治、經濟、文化、養老等方面存在較大差異，因此各個地區的老年人對長期照護的需求不盡相同。美國存在類似的情形，各個州長期照護服務的介入程度、醫療保險、家庭作用、文化傳統、社會保障制度等方面存在較大差異，各個州有獨立的立法權，不同的州對老年人服務有不同的制度安排。美國由此選擇經濟發達且人口老齡化嚴重的州，結合當地的現狀建立完善且個性化的長期照護保險制度。這給我們一個啟示，長期照護保險制度的建立需要試點先行，因地制宜。同時，在政府的主導下，進行地方創新和改革。

（四）重視長期照護品質管理，引導老年人主動參保

長期照護保險制度是一個環環相扣的整體，服務品質的提升是長期照護保險制度正常運行的重要前提。服務品質必須有賴于政府介入，從德國的經驗分析可知，政府在服務品質標準的設立與規范、制度設計與系統性的人才培訓、服務機構的監督考核與督導機制等方面做出了巨大的努力[5]。這些照護環節的制度化，確保照護服務市場能夠有效可持續運行。

參考文獻：

[1] 胡曉義. 關于建立長期護理保險制度的幾點思考[J]. 中國醫療保險，2016（2）：10-11.

[2] 青連斌. “十三五”我國養老服務體系的發展 [N]. 光明日報，2016-02-25.

[3] 韓振燕，梁譽. 關于構建我國老年長期護理保險制度的研究——必要性、經驗、效應、設想[J]. 東南大學學報（哲學社會科學版），2012（3）：38-42.

[4] 伍江，陳海波. 荷蘭長期照護保險制度簡介[J]. 社會保障研究，2012（5）：102-105.

[5] 楊成洲，余璇. 德國長期照護保險制度：緣起、規劃、成效與反思[J]. 中國衛生政策研究，2015（7）：36-42.

[6] 胡宏偉，李佳懌，欒文敬. 美國長期護理保險體系：發端、架構、問題與啟示[J]. 西北大學學報（哲學社會科學版），2015（5）：163-174.

[7] 胡宏偉，李佳懌，湯愛學. 日本長期護理保險制度：背景、框架、評價與啟示[J]. 人口與社會，2016（1）：94-103.

[8] 江崇光. 從供給側改革看長期照護保險的經濟學意義[J]. 中國市場，2016（3）：160-162.

[9] 肖云，閆一辰，王帥輝. 失能老人機構照護發展的困境與破解[J]. 現代商業，2015（6）：91-93.

Abstract： China is facing a severe challenge of population aging， and long-term care insurance plays an important role in ensuring the needs of the elderly population， so it is urgent to build long-term care insurance system. In this paper the basic situation of our country is mainly divided into four problems， namely the main responsibility， supply-front reforms， insurance coverage and path problem， through drawing lessons from Holland， Japan and other advanced international experience， to long-term care insurance system China development put forward some suggestions.

Keywords： population aging； long-term care insurance； international experience； China promotion

（責任編輯：程勇）