醫學營養指導對孕婦糖尿病分娩結局的影響

張博雯　周偉元　朱琴

[摘要] 目的 研究實施醫學營養指導對妊娠期糖尿病患者分娩結局的影響。 方法 選取我院2014年1月～2015年12月收治的112例妊娠期糖尿病患者，隨機分為兩組，其中56例為對照組，僅對其進行常規飲食指導；另外56例為醫學營養指導組，對其進行醫學營養指導。對兩組胎兒發育和分娩結局進行觀察隨訪，對其各種理化指標進行監測。 結果 兩組患者進行治療后，其各項生化指標（HbA1c、2hPBG、FBG等）有所降低，與對照組比較，營養指導組呈現出更為顯著的效果（P<0.05）。并且營養指導組無巨大兒出生，該組嬰兒平均體重（3.29±0.68）kg。 結論 在治療妊娠期糖尿病方面，實施醫學營養指導能夠取得顯著的效果。

[關鍵詞] 醫學營養指導；妊振期糖尿病；分娩結局；糖化血糖蛋白；圍產兒

[中圖分類號] R714.256 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0060-04

[Abstract] Objective To study the effects of medical nutrition guidance on the outcome of delivery in the pregnant women with gestational diabetes mellitus. Methods 112 patients with gestational diabetes mellitus who were admitted in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected. They were randomly divided into two groups. 56 cases were assigned to the control group， and they were only given regular dietary guidance. Another 56 cases were assigned to the medical nutrition guidance group， and they were given medical nutrition guidance. The fetal development and delivery outcomes in the two groups were observed by the physicians. The two groups of patients were followed up by obstetricians， and various physical and chemical indicators were monitored. Results After nutritional therapy， the biochemical indices（HbA1c， 2hPBG， FBG） of the two groups were decreased. However， compared with the control group， the nutrition guidance group showed a more significant effect（P<0.05）. No macrosomia was found in the nutrition guidance group， and the average weight of the infants in this group was（3.29±0.68） kg. Conclusion In the treatment of gestational diabetes mellitus， the implementation of medical nutrition guidance can achieve significant results.

[Key words] Medical nutrition guidance； Gestational diabetes mellitus； Delivery outcomes； Glycated glycoprotein； Perinatal infants

妊娠期糖尿病（GDM）是指糖代謝正常者在妊娠期發生的糖尿病[1]，在糖尿病孕婦中屬于GDM的情況超過90%。妊娠前此類孕婦有潛在糖耐量減退或糖代謝正常的表現，其糖尿病僅發生于妊娠期間[2，3]。如果不能有效控制GDM患者血糖，妊娠期高血壓、早產、子癇、羊水過多等情況將可能發生；而且還會增加孕婦剖宮產率、胎兒肩難產率和巨大兒比例，嚴重者由于血管發生嚴重病變對胎兒血液循環造成影響，最終導致死胎的發生。當前人們的生活水平越來越好，在生活方式、飲食以及高齡生產等因素的綜合影響下，GDM發病率呈現出逐年增高之勢[4]。要想通過控制血糖達到降低母嬰風險和減少并發癥的目的，就必須對孕婦進行合理的飲食治療。本研究旨在討論在GDM治療中實施醫學營養指導的價值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年12月我院產科確診的GDM入院患者112例，將患者隨機劃分成兩組，其中56例為對照組，僅對其進行常規飲食指導；另外56例作為醫學營養指導組，對其進行醫學營養指導。對照組年齡24～42歲，平均（31.14±5.12）歲，孕周21～33周，平均（29.1±1.9）周，其中初產婦26例，經產婦30例。醫學營養指導組年齡23～46歲，平均（33.9±3.7）歲，孕周21～35周，平均（28.9±2.8）周，初產婦28例，經產婦28例。兩組孕婦年齡、孕周、產次經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：確診為GDM患者；經過診前檢查，孕周超過20周。排除標準：排除慢性高血壓、腎、肝、心等病史患者；排除孕前有糖尿病史患者。本組患者均知情并簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 GDM的診斷

我院以《婦產科學》（人民衛生出版社第8版）之診斷標準作為GDM診斷依據。當孕婦妊娠期到24～28周及以后，對還未被診斷為糖尿病者實施75 g OGTT，具體方法為：OGTT前3 d可正常飲食，進行正常體力活動，從進行OGTT前1 d的晚餐開始直到次日晨應禁食（至少8 h且不超過次日上午9時）。在檢查過程中，被檢者應將300 mL含75 g葡萄糖的液體在5 min內口服，抽取服糖后1 h、2 h和服糖前的靜脈血，然后分別將其置于含有氯化鈉的試管中，通過葡萄糖氧化酶法測定上述靜脈血的血漿葡萄糖水平。關于75 g OGTT的診斷標準，具體如下：空腹血糖值為5.1 mmol/L、服糖后1 h血糖值為10.0 mmol/L、服糖后2 h血糖值為8.5 mmol/L。當其中一項或多項血糖值大于或等于這一標準時就可診斷為GDM。

1.3方法

關于醫學營養治療，根據ADA 2008年的糖尿病診療標準可知，其組成包括行為矯正、體力活動、膳食結構、能量均衡、體重管理等內容。本文所選取的病例均在確診后入院治療。對于患者的營養干預指導原則包括：適量運動、少食多餐、少量均衡、能量控制。對患者進行營養指導能夠避免營養不足或營養過剩的情況出現，確保母嬰所需營養需求處在一個正常范圍。孕婦每日應補充的總熱量是由醫學營養指導組根據其孕周、體重指數以及體力勞動強度而推算出來的。當孕婦體重增長時還應作出相應的調整。孕婦在妊娠7個月之后，體重增加應控制在每周0.5 kg內，整個妊娠期總計不得超出10～12 kg的體重增長[5，6]。在攝入的總熱能中，碳水化合物應占55%～65%的比例，脂肪所占比例為20%～30%，蛋白質為20%～25%。每日進食應以4～6餐為宜。超過50%的蛋白質應源于優質蛋白（如蛋、禽、魚、奶等）。反式脂肪酸與膽固醇則應盡可能少攝入。植物油應作為主要烹調油料。盡量不攝入碳酸飲料、油炸、罐頭、腌漬等物，加餐時應補充水果，并在總熱量中計入水果攝入量。根據相關研究可知，孕婦對牛奶、水果、綠葉蔬菜等微量營養素含量豐富食物的攝入和維生素C、血葉酸的含量，對胎兒營養段的發育情況起著重要的影響，所以孕婦飲食一定要合理搭配，包括海鮮類、肉類、豆制品、多種蔬菜等，而且還應注重對各種顏色食物的搭配。對于膳食情況應堅持每日記錄，不斷增強患者自我管理飲食攝入的意識和能力。患者還應和醫師就膳食記錄進行交流，按照實際情況對攝入飲食的種類和數量進行實時調整。如果不存在運動禁忌，則應做一些中等強度的有氧運動（每日不少于半小時），進行適量有規律的運動對患者有益。研究表明，糖尿病患者進行適量的體力活動可以有效控制體內的血糖水平，減少胰島素抵抗，降低發生心血管疾病的概率，對體重控制及身心健康有利。產科醫師應針對對照組患者進行一般性飲食指導，其飲食做到自行控制即可。由內分泌科會診兩組中不能理想控制血糖的患者，對其進行指導治療，必要時進行胰島素注射，其用量依據患者血糖水平而定。

1.4 觀察指標

1.4.1 監測生化指標 包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、三餐后2 h血糖（2hPBG）。HbA1c：采用全自動生化儀測定；FBG和2hPBG：采用葡萄糖氧化酶法。分別在患者治療前和出院時對以上指標進行測定。

1.4.2 兩組新生兒體重及圍生期并發癥 觀察和比較兩組新生兒出生體重及圍生期并發癥（包括新生兒低血糖、巨大兒、圍產兒死亡、胎兒生長遲緩等）發生率。

1.5統計學處理

采用SPSS19.0統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖生化指標比較

醫學營養指導組和對照組在進行治療前血糖差異無統計學意義（P>0.05），而在出院時醫學營養指導組血糖及HbA1c的下降明顯優于對照組（P<0.05），差異有統計學意義。見表1。

2.2兩組新生兒體重及圍生期并發癥情況比較

對照組與醫學營養指導組新生兒出生體重分別為（3.88±0.71）kg和（3.29±0.68）kg，對照組巨大兒6例，FGR 2例，低血糖3例，醫學營養指導組則分別為0、1、1例。對照組與醫學營養指導組在新生兒體重、圍生期并發癥等方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種常見的妊娠期內分泌代謝異常疾病，近年來GDM的發病率呈上升之勢，對母嬰健康構成了嚴重威脅，且存在多種產科并發癥，有可能造成不良妊娠結局[7]。與正常妊娠孕婦相比，GDM孕婦具有較高罹患2型糖尿病的風險。當前對于GDM的診療已經成為一項迫切任務，而控制和調整飲食則是主要的治療原則，合理控制飲食應做到以下幾個方面：對血糖水平進行檢測，確保其處于正常范圍；確保母嬰的營養供給，還應防止母體發生饑餓性酮癥；控制妊娠期的體重增加，以不超過10～12 kg為宜[8]。對于多數GDM患者來說，只需進行營養治療即可以有效控制其血糖水平，合理飲食可以防止發生新生兒各類疾病和圍產期并發癥，控制GDM獲得理想妊娠結局的一項重要措施就是對患者實施醫學營養指導。

本研究中醫學營養指導組有56例患者，其營養治療方案由營養師和專門產科醫師負責制定。與一般性飲食指導相比，醫學營養指導的突出點為：其一，注重和患者的交流，引導患者及其家屬認識到GDM的危害，指導其配合醫師的飲食療法，提高治療成功率。其二，靈活而科學的膳食處理，按照胎兒發育情況、患者體重和血糖水平實時調整膳食，還應詳細記錄膳食情況。其三，產前檢查應規范，對于糖化血紅蛋白、血糖、體重和胎兒發育等指標應進行嚴格監測，并據此衡量治療效果。營養干預的原則包括適量運動、少量多餐、均衡營養、能量控制等。合理的飲食控制應保證患者每日攝入150.48 KJ/kg的熱量，蛋白質、脂肪和糖類分別為25%、25%、50%，每日進餐以5～6次為宜。對于碳水化合物、脂肪、蛋白質和礦物質的攝入應合理優化其比例。餐后血糖能夠反映碳水化合物的類型和總量，因此應重視這一變化情況。大量研究表明，胎兒體重和孕婦餐后2 h血糖水平之間具有一定的相關性。輕度GDM患者餐后如果出現血糖升高的情況，發生巨大兒的概率也將會增大，所以要嚴格控制患者餐后血糖水平，并以餐后血糖值為依據對治療方案進行調整。胎兒的營養供給主要是來自母體的葡萄糖，是通過胎盤獲得的。胎兒增加從母體獲取葡萄糖，將會增加母體腎小球濾過率和腎血漿流量，同時在雌孕激素的作用下，母體將會增加對葡萄糖的利用，與非孕期相比，孕婦空腹血糖因而有所降低，孕婦出現酮癥和低血糖的病理基礎即在于此。關于GDM的醫學營養治療，當前國際上存在諸多標準，導致營養科和產科多憑主觀經驗來指導GDM患者實施營養療法，空腹血糖和餐后2 h血糖水平應分別控制在3.3～5.6 mmol/L和4.4～6.7 mmol/L的范圍內，前提是避免饑餓性酮癥的出現[9-15]。對于GDM的治療，采取飲食營養療法能夠取得較好的效果，在確保胎兒發育正常和母體不出現饑餓性酮癥的前提下，應對患者的總能量攝入進行嚴格控制，促使餐后血糖水平處于正常范圍，如此則能有效減少母嬰并發癥和巨大胎兒的概率[16-21]。

作為一種重要的產科并發癥，妊娠期糖尿病能夠對母嬰健康造成嚴重危害，其發病率于近年來呈不斷上升之勢。GDM診斷標準不斷改進，婦產科醫師應對其持續關注，并對醫學營養治療的經驗進行不斷地總結，對于高危人群還應做好篩查。為了保證GDM患者的健康，應引導其進行合理而規律的運動，并注重對膳食的平衡。

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（收稿日期：2016-09-05）