腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合的臨床研究

盧欽榮　李思榮　盧裕

[摘要]目的觀察腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合的治療效果。方法收集本院于2014年8月～2016年8月收治的50例膽總管結石患者。隨機分為對照組和實驗組，50例患者均采取腹腔鏡下膽總管切開取石，對照組置入T管引流，實驗組進行膽總管一期縫合，記錄患者的手術時間、出血量、并發癥及術后住院時間等情況，分析兩組的臨床療效。結果50例患者均在腹腔鏡下順利完成手術。比較兩組的手術時間及術中出血量，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組術后住院天數平均（9.28±1.90）d，實驗組平均（6D4±1.06）d，兩組比較差異有統計學意義（t=55.24，P<0.05）。對照組8例患者出現并發癥，包括4例膽瘺和4例T管引流不暢，實驗組并發癥共2例，低于對照組，2例均為膽瘺，兩組比較差異有統計學意義（x²=4.50，P<0.05）。均于術后隨訪半年到一年，行B超或EPCR檢查，未發現膽總管結石殘留。結論腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合術在膽總管結石治療中的療效顯著，且安全可行，值得臨床推廣。

[關鍵詞]腹腔鏡；腹腔鏡膽總管切開取石；膽總管結石；一期縫合

[中圖分類號]R657.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2017）03-172-04

膽石癥是指膽道系統內結石形成并引起疼痛、黃疸等癥狀，隨著人們生活習慣的改變及各種感染性疾病、代謝病的增多，膽石癥的發病率也越來越高，其中膽總管結石占很大一部分比例。膽總管結石的臨床治療主要是手術取石，隨著腔鏡技術的發展，取石手術由原來的開腹取石逐漸被腹腔鏡取石所取代。腹腔鏡取石術后術者多會放置T管進行引流，T管在發揮引流、減壓和支撐作用的同時，也影響了膽道系統正常結構的恢復，且帶來一些并發癥，給患者帶來了諸多不便，為了進一步減輕患者痛苦，促進傷口快速愈合，臨床工作者一直在比較和嘗試不同取石術后的處理方式，現已有文獻證實，膽總管結石患者經腹腔鏡取石術后行一期縫合比放置T管引流療效更好。本文以本院收治的50例膽總管結石患者為觀察對象，來比較分析腹腔鏡膽總管切開取石后T管引流和一期縫合的療效，為臨床實踐提供參考依據。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2014年8月～2016年8月期間收治的50例膽總管結石患者為觀察對象，納入標準：（1）有上腹痛、黃疸及寒戰高熱等膽總管結石癥狀；（2）經B超和ERCP檢查確診為膽總管結石癥，且伴有膽總管擴展者。排除標準：（1）懷疑有膽道系統惡性腫瘤者梗阻；（2）孕婦或哺乳期患者；（3）近期發生過嚴重感染或者胰腺炎者；（4）有嚴重肝、腎等功能不全者；（5）有膽道狹窄或梗阻；（6）肝內發現多處膽管結石；（7）膽總管壁有炎癥水腫樣改變，或膽總管壁薄弱者。將50例患者，隨機分為對照組和實驗組，各25例。對照組男16例，女9例，年齡27～74歲，平均（51.8±12.0）歲。病程1～130個月，平均（47.11±40.25）個月。結石數為1～4個，其中單發14例，多發11例，結石直徑4～18mm。膽總管直徑8～19mm，平均（13.82±2.70）mm。實驗組男15例，女10例，年齡25～75歲，平均（50.3±11.4）歲。病程1～146個月，平均（45.11±37.25）個月。結石數為1～4個，其中單發17例，多發8例，結石直徑5～17mm。膽總管直徑9～17mm，平均（14.22±1.98）mm。比較兩組性別、年齡、病程、膽總管直徑等一般資料，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。50例患者均簽署知情同意書，同意加入本次研究，隨機分組經倫理委員會通過。

1.2方法

對50例患者分別進行腹腔鏡膽總管切開取石，取石后對實驗組進行一期縫合，對照組進行T管引流，具體操作步驟如下：（1）術前準備，術前與患者溝通手術注意事項并簽訂知情同意書，安撫患者情緒，完善各項常規檢查，做好禁飲禁食等術前準備。（2）麻醉，采用氣管插管聯合靜脈給藥對患者實行全身麻醉。（3）四孔法行膽囊切除膽總管取石，四孔的位置分別是：臍下為觀察孔置入10mm穿刺錐鞘、劍突下20mm處為主操作孔置入10mm穿刺錐鞘、右鎖骨中線肋緣下20mm處為副操作孔置入5mm穿刺錐鞘，左鎖骨中線肋緣下20mm處為副操作孔置入5mm穿刺錐鞘。先于臍下的觀察孔置入錐鞘，建立氣腹，維持腹壓在12mm Hg左右。分離腹腔內粘連組織，解剖出膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動脈幾個主要解剖結構。結扎切斷膽囊動脈，在距離膽總管5mm處夾閉膽囊管，防止操作過程中膽囊內結石再次落人膽總管，為方便牽拉膽總管暫不離斷膽囊管。充分暴露膽總管前壁，根據CT測得的結石大小及位置情況，用剪刀試切開膽總管前壁5～10mm，沖洗并吸去膽總管內的膽汁及細小結石，置入膽道鏡探查膽總管，網籃取出較小結石，抓鉗輔助取出較大結石，充分沖洗并探查膽總管的出入口及肝管，確保膽管系統通暢且無結石殘留。清除膽道系統周圍殘留液體，確保無多余液體及碎石殘留。（4）一期縫合，以5-0可吸收線縫合膽總管切口，第一針打結防止線頭滑脫，連續縫合，針距2mm，邊距1mm，縫完后折回縫三針，打結；T管引流，置入T管間斷全層縫合膽總管切口。（5）切除膽囊，縫合膽總管切口后，切除并去除膽囊，沖洗膽囊及膽總管區，洗凈多余液體，再次檢查確保無結石殘余無膽汁漏出。置人一根腹腔引流管于膽總管旁，并于副操作孔處引出。（6）術后處理，取出所有操作器械，排盡腹腔氣體，關閉四個操作孔，以紗布覆蓋、固定。術后留置腹腔引流管，并預防性使用抗生素，給予營養支持，待患者排氣后逐步恢復飲食。

1.3評價指標

觀察并記錄50例患者手術情況，包括50例患者手術時間，術中出血量，每例患者術后的住院天數，術后有無膽漏及有無結石殘留等情況。

1.4統計學處理

數據采用SPSSl9.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

50例患者順利完成手術，對照組手術時間及術中出血量與實驗組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組術后平均住院（6.04土1.06）d，2例并發癥，低于對照組（9.28±1.90）d，8例并發癥，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組術后出現4例膽瘺，其中3例持續引流后自愈，1例膽漏嚴重者經開腹探查加T管引流加抗感染治療后痊愈。4例患者因T管迂折引流不暢，經調整后繼續引流自愈。實驗組2例患者術后出現膽漏，持續引流量，未經特殊處理，均于腹腔引流4～7d后自愈。均隨訪半年至一年，行B超或EPCR檢查，未發現結石殘留，血常規及肝、腎功能正常。見表1。

3.討論

膽總管結石的臨床治療包括藥物溶石、體外碎石、排石及手術探查取石等，隨著腔鏡技術的快速發展，經腹腔鏡膽總管切開取石術逐步成為膽總管結石主要的臨床治療方法，在很大程度上減輕了傳統開腹手術給患者帶來的創傷。為了充分引流、膽道減壓及方便處理術后復發，前期經腹腔鏡膽總管切開取石術后多會放置T管，然而，T管引流發揮其作用的同時也給患者帶來了諸多不利影響，如過量的膽汁引流，易引起電解質紊亂、影響消化功能；T管作為異物存在，增加了膽道感染和梗阻的機會，且不利于膽道解剖結構的恢復；T管的異常脫落及拔出過程都會帶來一些并發癥，增加了膽總管結石患者術后護理的復雜性。為了進一步減輕患者痛苦，促進傷口快速愈合，臨床工作者一直嘗試不同的腹腔鏡取石術后的處理方法，目前，腹腔鏡膽總管切開取石后的處理方法，主要有放置T管引流和一期縫合，通過對兩種方式治療后患者情況進行對比，現已有文獻證實，具有一期縫合指征的患者采取一期縫合后療效明顯優于T管引流。

本研究比較兩組手術時間及術中出血量，差異均無統計學意義（P>0.05），說明一期縫.合法不會增加手術的復雜性。實驗組術后平均住院（6 04±1.06）d，2例并發癥，低于對照組的.（9 28±1.90）d，8例并發癥，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。對照組術后出現4例膽瘺，其中3例持續引流后自愈，1例膽漏嚴重者經開腹探查加T管引流加抗感染治療后痊愈。4例患者因T管迂折引流不暢，經調整后繼續引流自愈。實驗組2例患者術后出現膽漏，持續引流量，未經特殊處理，均于腹腔引流4～7d后自愈?？梢娨黄诳p合能明顯縮短患者的住院時間，且并發癥發生率低。術后隨訪半年到一年，行B超或EPCR檢查，未發現結石殘留，血常規及肝、腎功能正常。結果提示在嚴格控制患者手術指征，熟練掌握腹腔鏡技術的前提下，對膽總管結石患者采取腹腔鏡下膽總管切開取石聯合一期縫合治療，患者術后住院時間短，并發癥少，且未明顯增加手術復雜性，是一個安全有效的膽總管結石治療方法。

本研究認為該手術成功的關鍵有以下幾個因素：第一，一期縫合法本身優勢明顯，及時恢復膽總管的解剖結構，保證膽管壁結構完整且對合良好，配合術后抗感染和營養支持更好的促進了膽總管結構和功能的恢復。與T管引流比較，減少了異物對膽總管及其周圍組織的刺激，避免了拔管后并發癥，有效縮短患者的住院時間，對患者的恢復更加有利。第二，嚴格控制準入指征，對膽總管結石患者進行全面的相關檢查，詳細詢問病史，確保患者機體情況能承受該手術，膽總管無狹窄畸形，管壁無薄弱、炎癥水腫等損傷，局部組織無惡性變，肝內膽管無多發結石等。第三，術中操作要輕柔、仔細，因膽總管周圍組織結構復雜，故在操作過程中要仔細辨認各組織結構，避免因損傷血管、膽管而延誤手術進展影響手術療效。膽道系統結石大小不等，細小結石容易造成殘留和復發，故在手術過程中要反復探查并沖洗膽道，確保無結石殘留。第四，取石方法要靈活，不同患者的結石大小、位置不等，結石較大或者位于膽管匯合處及十二指腸乳頭開口處等情況，為避免損傷局部組織均不可強行取石，可聯合激光碎石、沖洗、器械輔助等方法靈活取石。此外，因為膽總管局部血供豐富加之手術損傷，一期縫合術后也會發生出血、感染及膽汁漏等多種并發癥，因此，在開展腹腔鏡膽總管切開取石膽總管一期縫合操作中，嚴格控制手術適應癥，熟練掌握腹腔鏡技術，盡量減少術中損傷顯得尤為重要。

綜上所述，在嚴格控制手術指征，注意術中操作的前提下，腹腔鏡膽總管切開取石聯合膽總管一期縫合術在膽總管結石治療中的療效顯著，且安全可行，值得臨床推廣。