丹參注射液聯合肝素治療胎兒生長受限的臨床療效及對孕婦血流變的影響

任國平 王保蓮 畢春燕 王艷紅

(河南省新鄉市中心醫院，新鄉，453000)

丹參注射液聯合肝素治療胎兒生長受限的臨床療效及對孕婦血流變的影響

任國平 王保蓮 畢春燕 王艷紅

(河南省新鄉市中心醫院，新鄉，453000)

目的：探討丹參注射液聯合肝素治療胎兒生長受限(FGR)的臨床療效及對胎兒臍動脈血流及孕婦血流變的影響。方法：選取2014年8月至2016年4月新鄉市中心醫院收治FGR孕婦88例，隨機分為觀察組(n=44)和對照組(n=44)。對照組給予丹參聯合右旋糖酐氨基酸治療，觀察組給予丹參聯合低分子肝素鈉治療，1個療程7 d，共治療3個療程。比較2組治療前后胎兒生長情況及胎兒臍動脈血流；檢測并比較2組孕婦凝血及血流變指標；統計2組新生兒情況及圍產期并發癥發生情況。結果：觀察組胎兒雙頂徑、股骨長度、頭圍、腹圍及宮高增長明顯快于對照組(P<0.01)。觀察組總有效率93.18%明顯高于對照組的77.27%(P<0.05)。治療后觀察組PI、RI及S/D均較治療前及對照組降低(P<0.01)；對照組僅S/D降低(P<0.01)。與治療前比較，治療后2組PT、APTT明顯延長，FIB、D-D水平、全血低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積明顯降低(P<0.05或P<0.01)；與對照組比較，觀察組PT延長，FIB、D-D、全血低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積水平降低(P<0.05或P<0.01)。與對照組比較，觀察組新生兒娩出胎齡延長，出生體重、身長及1 min Apgar評分明顯升高(P<0.05或P<0.01)。結論：丹參注射液聯合肝素治療妊娠中晚期FGR可顯著促進胎兒生長，改善胎兒臍血流及孕婦血流變指標，療效確切，具有一定的臨床應用價值。

胎兒生長受限；肝素；丹參；胎兒生長；血流變

胎兒生長受限(Fetal Growth Restriction，FGR)又稱為胎盤功能不良綜合征，是妊娠婦女特發性疾病，也是圍生期主要并發癥之一，發病率高達6.39%，多由孕婦自身病理生理原因、孕婦外環境、胎盤和臍帶以及胎兒本身內環境等因素造成，可引起胎兒宮內窘迫、畸形、早產、新生兒窒息、新生兒腦癱等嚴重圍產并發癥，同時對胎兒出生后至兒童期、青春期的體格及智力發育產生一定的影響[1-2]。目前FGR發病機制尚不明確，對妊娠中晚期FGR做到早診斷、早治療，可促進胎兒發育、改善圍生兒預后，降低胎兒病死率，有利于我國人口素質的提高。臨床通常采用復方丹參注射液聯合低分子右旋糖酐治療，療效不理想，且部分孕婦不良反應明顯[3]。本研究針對我院收治的FGR孕婦采用丹參注射液聯合低分子肝素鈉進行治療，取得了較好的臨床療效，改善了孕婦胎盤供血能力和血液黏度，具有一定的臨床推廣價值。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2014年8月至2016年4月我院收治的FGR孕婦88例。將所有孕婦隨機分為觀察組和對照組，各44例，2組患者年齡、入院孕周、體重指數及孕產次等一般資料比較無統計學意義(P>0.05)。本研究經過我院倫理委員會批準并經患者及其家屬知情同意。見表1。

表1 2組FGR孕婦一般資料比較

1.2 診斷標準 參照《婦產科學》[4]中FGR的診斷標準進行確診。

1.3 納入標準 孕周大于32周者；定期產檢，病歷資料完整者。

1.4 排除標準 雙胎或多胎妊娠者；先天性染色體異常、胎兒畸形等其他原因導致的FGR孕婦；合并妊娠期高血壓、前置胎盤等妊娠并發癥者；肝素使用禁忌證者；嚴重精神疾病、無法完成研究者；中途退出研究者。

1.5 治療方法 2組孕婦均囑其均衡飲食，左側臥位休息，同時給予靜脈滴注氨基酸、微量元素、葡萄糖，吸氧2次/d，30 min/次。2組患者均給予丹參注射液(四川升和藥業股份有限公司，國藥準字Z20044133，規格：20 mL/支)20 mL加入10%葡萄糖注射液500 mL，靜脈滴注，1次/d。對照組同時給予低分子右旋糖酐氨基酸注射液(上海長征富民金山制藥有限公司，國藥準字H31022786，規格：250 mL)500 mL/次，靜脈滴注，1次/d。觀察組皮下注射低分子肝素鈉注射液(ALFA WASSERMANN S.p.A.，國藥準字H20140280，規格：0.3 mL：3 200 IUaXa)0.3 mL，1次/d。7 d為1個療程，間隔1周再繼續治療，2組均治療3個療程。

1.6 觀察指標 1)治療前后進行Philips i U22彩色多普勒超聲檢測胎兒生長情況，包括胎頭雙頂徑、股骨長度、腹圍、頭圍、宮高增長，同時檢測胎兒臍動脈血流情況，包括動力參數(PI)、阻力參數(RI)、收縮期血液流速高值(S)、舒張晚期血液流速高值(D)等，并計算S/D。2)孕婦凝血及血流變指標：分別于術前及術后第2周采集2組患者空腹靜脈血5 mL，經0.2 mL枸櫞酸鈉抗凝劑處理后，離心分離血漿，采用LG-PABER-1型血小板聚集凝血因子分析儀檢測患者血小板計數(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)等凝血指標；另采用LBY-N68自動清洗旋轉式黏度計測定患者全血(高/低切)黏度、血漿黏度、紅細胞壓積等血流變學指標。3)統計2組新生兒情況及圍產期并發癥發生情況。

1.7 療效判定標準 治療后孕婦宮高、腹圍增長較快，雙頂徑增長>1.4 mm/周，新生兒無窒息、死亡及并發癥為顯效；治療后孕婦宮高、腹圍有所增加，雙頂徑增長<2 mm/2周，新生兒無窒息、死亡及并發癥為有效；治療后宮高、腹圍無增加，胎兒雙頂徑增長

2 結果

2.1 2組治療期間胎兒生長情況及療效比較 治療期間觀察組胎兒雙頂徑、股骨長度、頭圍、腹圍及宮高增長明顯快于對照組(P<0.01)。觀察組總有效率93.18%(41/44)，對照組總有效率77.27%(34/44)，2組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2，表3。

2.2 2組胎兒臍動脈血流情況比較 治療前2組PI、RI及S/D均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后觀察組PI、RI及S/D均降低，且顯著低于對照組(P<0.01)；對照組僅S/D降低(P<0.01)，PI及RI治療前后無顯著變化(P>0.05)。見表4。

表2 2組治療期間胎兒生長情況比較

表3 2組療效比較[n(%)]

2.3 2組治療前后孕婦凝血功能指標變化 治療前2組PLT、PT、APTT、FIB及D-D水平均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2組PT、APTT明顯延長，FIB及D-D水平明顯降低(P<0.05或P<0.01)；與對照組比較，觀察組PT延長，FIB及D-D水平降低(P<0.05或P<0.01)，PLT水平治療前后及2組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.4 2組治療前后孕婦血流變學指標變化 治療前2組全血高/低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積無統計學意義(P>0.05)；治療后2組全血低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積均顯著降低(P<0.05或P<0.01)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.01)，全血高切黏度治療前后及2組間無顯著統計學意義(P>0.05)。見表6。

2.5 2組新生兒情況及圍產期并發癥發生情況 與對照組比較，觀察組新生兒娩出胎齡延長，出生體重、身長及1 min Apgar評分明顯升高(P<0.05或P<0.01)；2組早產兒及足月小樣兒比例無顯著統計學意義(P>0.05)。見表7。

表4 2組胎兒臍動脈血流情況比較

注：與對照組比較，**P<0.01。

表5 2組治療前后孕婦凝血功能指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

表6 2組治療前后孕婦血流變學指標變化

注：與對照組比較，**P<0.01。

表7 2組新生兒情況及圍產期并發癥發生情況

3 討論

FGR發病機制復雜，大量研究表明，子宮胎盤血流速度降低可能導致FGR的產生[5]。婦女妊娠期間，隨著妊娠時間延長，子宮胎盤血流量逐漸增加，但當孕婦發生FGR時其子宮動脈壁因大量泡沫細胞的出現致使孕婦出現動脈急性粥樣硬化現象，使孕婦子宮胎盤血流量降低，同時孕婦胎盤可發生絨毛發育遲緩、炎性反應、梗死等一系列病理變化，使絨毛缺血缺氧現象加劇，嚴重時會對胎兒發育造成危害，并產生圍生期缺氧、窒息、酸中毒等一系列并發癥，同時胎兒對產程的耐受性降低，導致圍生兒死亡率增高[6-8]。

目前臨床治療FGR以增加胎盤血液灌注量、改善血液循環為主要原則，多采用丹參及低分子右旋糖酐治療，補充孕婦營養成分，進而促進細胞代謝和改善微循環，但部分FGR患者仍無法達到理想的治療效果[9-10]。有文獻報道[11-12]，低分子肝素對血管內皮細胞起到保護作用，發揮局部抗炎作用。另外，低分子肝素作用時不通過胎盤，對胎兒無毒性及致畸性，并發癥發生率低，安全有效。本研究結果顯示，觀察組總有效率93.18%明顯高于對照組的77.27%；觀察組胎兒雙頂徑、股骨長度、頭圍、腹圍及宮高增長明顯快于對照組，治療后觀察組PI、RI及S/D均較治療前及對照組降低，而對照組僅S/D降低，PI及RI治療前后無顯著變化。同時觀察組新生兒娩出胎齡延長，出生體重、身長及1 min Apgar評分較對照組明顯升高。表明丹參注射液聯合低分子肝素鈉治療FGR孕婦能改善胎兒臍動脈血流量，保證胎兒生長發育所需的營養，胎兒生長發育指標均優于對照組，此外，新生兒娩出后胎齡、出生體重、身長、1 min Apgar評分等綜合評價指標也較對照組有明顯改善，進一步說明丹參注射液聯合低分子肝素鈉治療方案可持續作用促進胎兒生長。

研究表明[13-14]，FGR伴有血流阻力增加、血液流動性降低等血液流變學改變，使子宮-胎盤間血液循環不足，從而降低胎兒對營養物質和氧的攝取量。正常妊娠期隨孕周增加，母體處于高血容量狀態，孕婦血液中PLT及凝血因子逐漸增加，全血黏度、血漿黏度及紅細胞壓積隨孕期延長均有減低，FIB濃度增高，全血阻力減小，血流量增加，以保證胎兒生長發育及對營養物質和氧氣的需求，然而當孕婦因先天遺傳、免疫失調和多種缺陷等處于妊娠病理狀況時，其凝血與抗凝血系統失衡，孕婦微循環及胎盤中血栓形成，將致FGR、彌散性血管內凝血(DIC)、肝內膽汁瘀積(ICP)、子癇前期等多種疾病發生[15-17]。丹參作為廣泛用于治療月經不調、經閉痛經、瘡瘍腫痛等疾病的中藥，具有較好的活血化瘀功效。肝素是一種抗凝劑，是由二種多糖交替連接而成的多聚體，在體內外都有抗凝血作用，目前在抗血栓治療中表現出很好的療效，受到肯定，其通過強效抑制凝血因子活性，防止血小板凝集，從而降低血液的黏滯性，抑制血液黏度的升高，發揮抗凝作用，改善血液流變學各個指標。研究表明，丹參聯合低分子肝素鈉可改善胎盤功能，且對胎兒的不良反應小，廣泛用于治療妊娠期各種并發癥[18-20]。本研究結果顯示，與治療前比較，治療后2組PT、APTT明顯延長，FIB、D-D水平、全血低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積明顯降低，且觀察組較對照組PT延長，FIB、D-D、全血低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積水平降低。提示丹參聯合低分子肝素鈉可改善FGR患者凝血及血流變學特征，改善患者血液高凝狀態。

綜上所述，丹參注射液聯合低分子肝素鈉治療妊娠中晚期FGR，可明顯促進胎兒生長，改善胎兒臍血流及孕婦血流變指標，療效確切，且該治療方案對圍生期母嬰安全性高、無明顯不良反應，值得臨床推廣應用。

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(2017-03-10收稿 責任編輯：徐穎)

Salvia Miltiorrhiza Injection Combined with Heparin on Fetal Growth Restriction and Maternal Blood Rheology

Ren Guoping, Wang Baolian, Bi Chunyan， Wang Yanhong

(XinxiangCentralHospital,Xinxiang453000,China)

Objective:To investigate the effect of salvia miltiorrhiza injection combined with heparin on fetal growth restriction (FGR) and on fetal umbilical artery blood flow and maternal blood rheology. Methods:All 88 patients with FGR who were in our hospital from August 2014 to April 2016 were randomly divided into an observation group (n=44) and a control group (n=44). The control group were treated with salvia miltiorrhiza combined with dextran amino acid, the observation group salvia miltiorrhiza combined with low molecular weight heparin sodium, and 1 course was 7 days, 2 groups treated for 3 courses. The fetal growth and umbilical artery blood flow were compared between 2 groups before and after treatment; the blood coagulation and hemorheology indexes of 2 groups were detected and compared; the newborns and perinatal complications of 2 groups were statistically analyzed. Results:The growth of fetal biparietal diameter, head circumference, abdominal circumference and femur length, uterine height in observation group was significantly faster than that of the control group (P<0.01). The total effective rate of the observation group was 93.18%, which was higher than that ,77.27%, of the control group (P<0.05). After treatment, the PI, RI and S/D in observation group were lower than those before treatment and control group (P<0.01), and in control group, only S/D decreased (P<0.01). Compared with before treatment, PT and APTT were significantly prolonged, FIB, D-D, whole blood low shear viscosity, plasma viscosity and hematocrit were significantly decreased in 2 groups (P<0.05 orP<0.01). Compared with the control group, PT in observation group prolonged, FIB, D-D, whole blood low shear viscosity, plasma viscosity and hematocrit decreased (P<0.05 orP<0.01). Compared with the control group, the gestational age of the neonates was prolonged, the birth weight, body length and 1 min Apgar score were significantly higher in observation group (P<0.05 orP<0.01). Conclusion:Salvia miltiorrhiza injection combined with heparin can improve fetal growth, improve fetal umbilical blood flow and maternal rheological parameters in the middle and late pregnancy. The curative effect is definite and has certain clinical application value.

Fetal growth restriction; Heparin; Salvia miltiorrhiza; Fetal growth; Maternal blood rheology

新鄉市重點科技攻關計劃項目(編號：ZG13026)—外陰惡性腫瘤保留大隱靜脈淋巴結清掃術改良術式的臨床研究

任國平(1973.02—)，女，本科，副主任醫師，研究方向:孕期宮頸疾病的診斷與治療，E-mail：15637359735@163.com

R242

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.05.019